┌──────┐ ┌─────┐
│ │ │ │
└──────┴───────────────────┴─────┘
(число) (месяц (прописью)) (год)
В
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении основного вида экономической деятельности
От
__________________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными
документами)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐
Государственное (муниципальное) учреждение │ │
└─┘
В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав, положение) прошу считать основным видом экономической деятельности за ____ год вид экономической деятельности: __________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Основание:
1. Справка-подтверждение основного вида экономической
деятельности.
2. Копия пояснительной записки к бухгалтерскому балансу.
Приложение: на __ листах.
Руководитель организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
┌──────┐ ┌─────┐
Заявление принято │ │ │ │
(Заполняется территориальным └──────┴───────────────────┴─────┘
органом Фонда социального (число) (месяц (прописью)) (год)
страхования Российской Федерации)
Штамп территориального органа Фонда ______________ ____________
социального страхования (подпись (расшифровка
Российской Федерации ответственного подписи)
лица)
┌──────┐ ┌─────┐
│ │ │ │
└──────┴───────────────────┴─────┘
(число) (месяц (прописью)) (год)
Справка-подтверждение
основного вида экономической деятельности
1. Наименование организации ______________________________________
2. ИНН ___________________________________________________________
3. Дата, место, номер регистрации (по ЕГРЮЛ) _____________________
4. Дата начала хозяйственной деятельности ________________________
5. Юридический адрес _____________________________________________
6. Ф.И.О. руководителя ___________________________________________
7. Ф.И.О. главного бухгалтера ____________________________________
8. Среднесписочная численность работающих за предыдущий год ______
9. Распределение доходов и поступлений за предыдущий финансовый
год <1>:
Код по ОКВЭД | Наименование вида экономической деятельности | Доходы по виду экономической деятельности (тыс. руб.) | Целевые поступления и финансирование (включая бюджетное финансирование, гранты и т.п.) (тыс. руб.) | Доля доходов и поступлений, соответствующие коду ОКВЭД по данному виду экономической деятельности, в общем объеме выпущенной продукции и оказанных услуг (%) | Численность работающих <2> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Итого: | 100% | ||||
10. Наименование основного вида экономической деятельности _______ __________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Руководитель организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
┌──────┐ ┌─────┐
│ │ │ │
└──────┴───────────────────┴─────┘
(число) (месяц (прописью)) (год)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя
Сведения о страхователе
__________________________________________________________________
(полное наименование в соответствии с учредительными документами)
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской
Федерации
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем <1> __________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды
экономической деятельности, которые не являются основным видом
экономической деятельности страхователя <1>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
___________________________________ Код по ОКВЭД │ │ │ │ │ │ │ │ │
(наименование подразделения, вид └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
экономической деятельности)
В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов
экономической деятельности к классу профессионального риска,
утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации
от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав,
положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные
подразделения в самостоятельные классификационные единицы и
отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с
осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
Форма 4-ФСС по каждой самостоятельной классификационной
единице будет представляться одновременно с формой 4-ФСС в целом
по организации.
Приложение <2>: на __ листах.
Руководитель организации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)