Руководителю (начальнику) _____________
_______________________________________
(наименование территориального органа
МВД России на региональном уровне)
_______________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество <1> (полностью)
участника Государственной программы
по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих
за рубежом <2>, подающего заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате участнику Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, и членам
его семьи ежемесячного пособия при отсутствии дохода
от трудовой, предпринимательской и иной деятельности,
не запрещенной законодательством Российской Федерации
Регистрационный N ___ от "__" ________ 20__ г.
Прошу предоставить мне и членам моей семьи, включенным в свидетельство
участника Государственной программы (нужное подчеркнуть), ежемесячное
пособие при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской
и иной деятельности, не запрещенной
--------------------------------
<1> Отчество указывается при наличии.
<2> Далее - "Государственная программа".
законодательством Российской Федерации <1>, в размере _____________________
____________________________________ (рублей).
(сумма цифрами и прописью)
О себе и о членах моей семьи, включенных в свидетельство участника
Государственной программы и намеренных получать ежемесячное пособие,
сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество <2> (полностью) ___________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________
серия _____ N ______ когда и кем выдан ____________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. С "__" __________ 20__ г. состою на учете по месту пребывания либо
зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации
(нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы,
намеренных получать ежемесячное пособие:
N п/п | Фамилия, имя, отчество <3> (полностью) | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан) | Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
3. Свидетельство участника Государственной программы N ________________
когда и кем выдано ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> Далее - "ежемесячное пособие".
<2> Отчество указывается при наличии.
<3> Отчество указывается при наличии.
4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации ________________________________________
___________________________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Корреспондентский счет ____________________________________________________
Банковский идентификационный код __________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
N счета ___________________________________________________________________
Я проинформирован о том, что ежемесячное пособие не выплачивается
членам семьи участника Государственной программы, не достигшим возраста 18
лет, а также участнику Государственной программы и членам его семьи,
имеющим в соответствии с законодательством Российской Федерации право на
пенсионное обеспечение, либо представившим для получения пособия поддельные
или подложные документы, либо сообщившим о себе заведомо ложные или
недостоверные сведения <1>.
"__" ____________ 20__ г. __________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии сотрудника
территориального органа МВД России
на региональном уровне,
принимающего заявление)
Заявление принято к рассмотрению "__" ______________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления, а также соответствие указанных
данных сведениям, содержащимся в представленных документах, наличие
необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
__________________________________ ___________ _______________________
(должность сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы)
территориального органа МВД России
на региональном уровне,
принявшего документы)
(титульный лист)
Наименование территориального органа
МВД России на региональном уровне <1>
_____________________________________
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений о выплате участникам Государственной
программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих
за рубежом, и членам их семей ежемесячного пособия
при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской
и иной деятельности, не запрещенной законодательством
Российской Федерации <2>
Начат _________ 20__ г.
Окончен _______ 20__ г.
На ___ листах
--------------------------------
<1> Далее - "территориальный орган МВД России".
<2> Далее - "заявление", "Государственная программа", "ежемесячное
пособие" соответственно.
N п/п | Фамилия, имя, отчество <1> участника Государственной программы | Фамилия, имя, отчество <1> каждого члена семьи участника Государственной программы, указанного в заявлении | Номер и дата выдачи свидетельства участника Государственной программы | Дата регистрации заявления | Решение, принятое территориальным органом МВД России по результатам рассмотрения заявления (номер и дата протокола) | Размер ежемесячного пособия, назначенный к выплате (руб.) | Отметка о перечислении денежных средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
СПРАВКА
об отсутствии у участника Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих
за рубежом <1>, и (или) члена его семьи дохода от трудовой,
предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной
законодательством Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество <2> участника Государственной программы
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность участника
Государственной программы _________________________________________________
серия _____ N ______ когда и кем выдан ____________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество <3> члена семьи участника Государственной
программы _________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность члена семьи участника
Государственной программы _________________________________________________
серия _____ N ______ когда и кем выдан ____________________________________
___________________________________________________________________________
Свидетельство участника Государственной программы N ___________________
когда и кем выдано ________________________________________________________
В период с "__" _______________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <2> участника Государственной программы и (или)
___________________________________________________________________________
члена семьи участника Государственной программы)
доход от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной
законодательством Российской Федерации, отсутствовал.
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации,
ответственного за реализацию
Государственной программы ___________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _____________ 20__ г. М.П.
(дата выдачи)
Наименование территориального органа
МВД России на региональном уровне <1>
_____________________________________
_____________________________________
Реестр
получателей ежемесячного пособия при отсутствии дохода
от трудовой, предпринимательской и иной деятельности,
не запрещенной законодательством Российской Федерации,
участникам Государственной программы по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом,
и членам их семей <2>
N п/п | Фамилия, имя, отчество <3> получателя ежемесячного пособия | Данные документа, удостоверяющего личность, и свидетельства участника Государственной программы | Период, за который производится выплата ежемесячного пособия | Размер ежемесячного пособия (руб.) | Номер и дата решения о назначении ежемесячного пособия | Реквизиты счета, открытого получателем ежемесячного пособия в кредитной организации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Количество получателей
ежемесячного пособия: _____________________________
(цифрами и прописью)
Общая сумма выплаты _____________________________
по данному реестру составляет: _____________________________
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель (начальник)
территориального органа
МВД России _________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Начальник
финансового подразделения
территориального органа
МВД России _________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _____________ 20__ г. М.П.
(дата составления реестра)