Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _________
паспорт серия ________ N ___________
____________________________________
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),
___________________________________________________________________________
его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,
___________________________________________________________________________
номер лицевого счета заявителя)
Одновременно сообщаю, что у ___________________________________ имеются
(фамилия и инициалы)
другие члены семьи, проживающие ___________________________________________
(указываются супруга (супруг),
___________________________________________________________________________
дети, родители погибшего (умершего) либо другие
___________________________________________________________________________
выгодоприобретатели по обязательному государственному страхованию и их
адреса)
Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии со
статьей 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,
выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию
выплачиваются в равных долях от страховой суммы.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Дата ________________ Подпись заявителя _______________________
Подпись _____________________________ удостоверяю
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество)
Угловой штамп
органа внутренних дел,
воинской части
Справка
об обстоятельствах гибели (смерти) застрахованного лица
___________________________________________________________________________
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
проходивший службу, военную службу (военные сборы) в ______________________
(указывается
___________________________________________________________________________
подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части,
относящейся к МВД России)
погиб (умер) "__" _____________ ____ г. в период прохождения службы
вследствие ________________________________________________________________
(увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного
___________________________________________________________________________
в период прохождения службы, военной службы (военных сборов))
при обстоятельствах: ______________________________________________________
(в соответствии с материалами
___________________________________________________________________________
проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой
___________________________________________________________________________
(органами следствия, дознания), решением суда)
По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(возбуждалось или нет)
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
значатся члены семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) __________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающие ______________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
мать _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
иные _____________________________________________________________________,
(степень родства, фамилия, имя, отчество)
проживающие ______________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
Начальник (командир) _____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _________
паспорт серия ________ N ___________
____________________________________
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается характер страхового события)
___________________________________________________________________________
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование
___________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,
___________________________________________________________________________
номер лицевого счета заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Дата ________________ Подпись заявителя _______________________
Подпись _____________________________ удостоверяю
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество заверяющего)
Угловой штамп
органа внутренних дел,
воинской части
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
___________________________________________________________________________
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
проходит (проходил) службу, военную службу (военные сборы) в ______________
__________________________________________________________________________.
(подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части,
относящейся к МВД России)
"__" ________________ ____ г. _________________________________________
(установлена инвалидность; получено
___________________________________________________________________________
тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен
с военной службы, отчислен с военных
___________________________________________________________________________
сборов в связи с признанием ВВК негодным к военной службе или ограниченно
___________________________________________________________________________
годным к военной службе)
при обстоятельствах _______________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства страхового
события
___________________________________________________________________________
по материалам проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)
По факту наступления страхового случая в отношении ____________________
(фамилия, инициалы)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось или нет)
Уволен (не уволен) со службы __________________________________________
(указать номер и дату приказа, кем издан)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
Начальник (командир) _____________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Угловой штамп ВВК
Справка
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
полученного застрахованным лицом
N ___________ "__" ____________ ____ г.
Выдана ____________________________________________________________________
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. по
поводу ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать полный диагноз)
что в соответствии с разделом _______ Перечня, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, относится к
___________________________________________________________________________
(указывается: тяжелому или легкому)
увечью (ранению, травме, контузии) ________________________________________
(указывается когда, где, при каких
обстоятельствах
___________________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия))
___________________________________________________________________________
Основание: протокол _____ ВВК ______________ от "__" _______ 20__ г. N ____
(наименование
комиссии)
Председатель ВВК _____________
(фамилия)
___________________
(подпись)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
N п/п | Дата обращения за документами | Фамилия, имя, отчество застрахованного (выгодоприобретателя по обязательному государственному страхованию), домашний адрес, контактный телефон | Дата и вид страхового случая | Дата выдачи документов застрахованному лицу (выгодоприобретателю по обязательному государственному страхованию) | Дата отправления документов страховщику, исходящий номер | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |