Руководителю (начальнику) _____________ _______________________________________ (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне) <1> _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество <2> (полностью) лица, подающего заявление) являющегося ___________________________ _______________________________________ _______________________________________ (статус лица, подающего заявление: участник Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом <3>, член семьи участника Государственной программы; законный представитель участника Государственной программы; законный представитель члена семьи участника Государственной программы) ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи пособия на обустройство регистрационный N ______ от "__" __________ 20__ г. -------------------------------- <1> Далее - "территориальный орган МВД России". <2> Отчество указывается при наличии. <3> Далее - "Государственная программа". Прошу выплатить пособие на обустройство в размере ___________________________________________________________________ рублей. (сумма цифрами и прописью) В целях получения пособия на обустройство о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы и намеренных получить пособие на обустройство, сообщаю следующие сведения: 1. Сведения об участнике Государственной программы: 1.1. Фамилия, имя, отчество <1> (полностью) ___________________________ ___________________________________________________________________________ 1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________ 1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность, ________________ серия ____ N ______ когда и кем выдан _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы, законным представителем члена семьи участника Государственной программы подпункт 1.3 не заполняется) 1.4. С "__" ____________________ 20__ г. состою на учете по месту пребывания либо зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу: ______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы, законным представителем члена семьи участника Государственной программы подпункт 1.4 не заполняется) 2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить пособие на обустройство:
N п/п | Фамилия, имя, отчество <2> (полностью) | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан) | Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
3. Свидетельство участника Государственной программы N ____________ когда и кем выдано ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -------------------------------- <1> Отчество указывается при наличии. <2> Отчество указывается при наличии. 4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации: Наименование кредитной организации ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Расчетный счет ____________________________________________________________ Корреспондентский счет ____________________________________________________ Банковский идентификационный код __________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________ N счета ___________________________________________________________________ 5. Сведения о документах, подтверждающих исключительный характер обстоятельств, препятствующих участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган МВД России с заявлением лично, _________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (заполняется в случае обращения с заявлением законного представителя участника Государственной программы в соответствии с абзацем четвертым пункта 9 Правил осуществления выплаты пособия на обустройство участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 27 марта 2013 г. N 270). 6. Сведения о законном представителе участника Государственной программы, законном представителе члена семьи участника Государственной программы: 6.1. Фамилия, имя, отчество <1> (полностью) ___________________________ ___________________________________________________________________________ 6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность, ________________ серия ____ N ______ когда и кем выдан _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 6.3. Сведения о документах, подтверждающих полномочия законного представителя участника Государственной программы (члена семьи участника Государственной программы) ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "__" __________ 20__ г. ___________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии сотрудника территориального органа МВД России) Заявление принято к рассмотрению "__" __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления, а также соответствие указанных данных сведениям, содержащимся в представленных документах, и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. ___________________________________ ___________ _____________________ (должность сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы) территориального органа МВД России, принявшего документы)
(титульный лист) Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне <1> ЖУРНАЛ регистрации заявлений о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи пособия на обустройство <2> Начат __________ 20__ г. Окончен ________ 20__ г. На _____ листах -------------------------------- <1> Далее - "территориальный орган МВД России". <2> Далее - "заявление", "Государственная программа" соответственно.
N п/п | Фамилия, имя, отчество <1> участника Государственной программы | Фамилия, имя, отчество <1> каждого члена семьи участника Государственной программы, указанного в заявлении | Номер и дата выдачи свидетельства участника Государственной программы | Дата регистрации заявления | Решение, принятое комиссией территориального органа МВД России по результатам рассмотрения заявления (номер и дата протокола) | Общая сумма пособия на обустройство, назначенная к выплате (рублей) | Отметка о перечислении денежных средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне <1> _____________________________________ _____________________________________ Реестр получателей пособия на обустройство участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей <2>
N п/п | Фамилия, имя, отчество <3> получателя пособия на обустройство | Данные документа, удостоверяющего личность, и свидетельства участника Государственной программы | Размер пособия на обустройство (рублей) | Номер и дата решения о выплате пособия на обустройство | Реквизиты счета, открытого получателем пособия на обустройство в кредитной организации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Количество получателей пособия на обустройство: _______________________________________________ (цифрами и прописью) Общая сумма выплаты по данному реестру составляет: _______________________________________________ _______________________________________________ (сумма цифрами и прописью) Руководитель (начальник) территориального органа МВД России _______________ ___________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Начальник финансового подразделения территориального органа МВД России _______________ ___________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. "__" _____________ 20__ г. (дата составления реестра)