от "__" ________ N _____ |
Временное разрешение, выдаваемое на основании заявления лицензиата, осуществляющего полный цикл производства дистиллятов и (или) хранение винодельческой продукции с неоконченной выдержкой, в случае незавершенности начатого в период действия лицензии и до момента прекращения срока действия лицензии полного цикла производства дистиллятов или выдержки винодельческой продукции |
1 | Организационно-правовая форма и наименование лицензиата | |
2 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
3 | Реквизиты лицензии, на основании которой начаты полный цикл производства дистиллятов или выдержка винодельческой продукции | |
4 | Место нахождения лицензиата | |
5 | Место осуществления деятельности лицензиата для завершения полного цикла производства дистиллятов или завершения выдержки винодельческой продукции, хранения и поставки дистиллятов или винодельческой продукции | |
6 | Вид дистиллята, полный цикл производства которого не завершен (винный дистиллят, виноградный дистиллят, коньячный дистиллят) | |
Объем, дал (указывается объем дистиллятов, полный цикл производства которых не завершен) | ||
7 | Вид винодельческой продукции, находящейся на выдержке (вино, игристое вино (шампанское), ликерное вино, дистилляты (винный, виноградный, коньячный), спиртные напитки, произведенные из указанных дистиллятов (в том числе коньяк), виноматериалы (виноградные), винные напитки) | |
Объем, дал (указывается объем винодельческой продукции, находящейся на выдержке) | ||
8 | Срок, в течение которого должны быть завершены (в соответствии с техническими документами лицензиата на указанную продукцию): полный цикл производства дистиллятов, выдержка винодельческой продукции, хранение и поставка дистиллятов или винодельческой продукции |
Руководитель (заместитель руководителя) Росалкогольрегулирования | ||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||
Место печати |
Дата выдачи | |
(ДД.ММ.ГГ.) |