Руководителю _______________________
(наименование страховой
организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу: ________
___________________________________,
паспорт серия _____ N _____________,
___________________________________,
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________
Заявление
(в случае гибели (смерти) застрахованного лица)
В связи с гибелью (смертью) ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) погибшего (умершего)
прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, ___________________________________
(указывается родственное отношение
__________________________________________________________________________,
к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя)
страховой суммы.
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,
___________________________________________________________________________
номер лицевого счета заявителя)
Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии с
пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,
выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию
выплачиваются в равных долях от страховой суммы.
К заявлению прилагаю следующие документы <1>:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Дата __________ Подпись заявителя __________________
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия и инициалы
погибшего (умершего)
имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2
Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по
обязательному государственному страхованию (указывается родственное
отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес
проживания), в том числе:
супруг(а) ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
полный почтовый адрес каждого)
мать _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
другие родственники _______________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии
с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,
полный почтовый адрес каждого)
Руководитель (начальник)
кадрового подразделения или подразделения комплектования __________________
(подпись,
инициалы, фамилия)
М.П.
Примечания:
1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в
соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица
указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.
Руководителю _______________________
(наименование страховой
организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающий(ая) по адресу: _________
___________________________________,
паспорт серия _____ N _____________,
___________________________________,
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________
Заявление
(за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
___________________________________________________________________________
(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона
___________________________________________________________________________
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ и дата его наступления)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,
номер лицевого счета заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы <1>:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Дата _______________ Подпись заявителя _______________
Угловой штамп воинской части
(организации) войск национальной
гвардии Российской Федерации
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
при гибели (смерти) застрахованного лица
__________________________________________________________________________,
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проходивший _____________________________________________________________ в
(военную службу по контракту/по призыву, службу,
военные сборы)
__________________________________________________________________________,
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
погиб (умер) "__" ___________ ____ г. в период прохождения военной службы
(службы, военных сборов) при обстоятельствах: _____________________________
(в соответствии с материалами
___________________________________________________________________________
проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой
___________________________________________________________________________
(органами следствия, дознания), решением суда)
По факту гибели (смерти) __________ уголовное дело ____________________
(фамилия, (возбуждалось
инициалы) или нет)
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия, инициалы)
значатся родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2
Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по
обязательному государственному страхованию (указываются родственное
отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес
проживания), в том числе:
супруг(а) ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный
почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,
полный почтовый адрес каждого)
мать _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
полный почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
полный почтовый адрес)
другие родственники _______________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
основание возникновения права на получение страховой суммы в
соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
Руководитель (начальник)
кадрового подразделения или подразделения комплектования __________________
(подпись, инициалы,
фамилия)
М.П.
(контактный телефон исполнителя)
Примечания:
1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в
соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица
указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.
Угловой штамп воинской части
(организации) войск национальной
гвардии Российской Федерации
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при установлении застрахованному лицу инвалидности
в период прохождения военной службы (службы,
военных сборов)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проходит (проходил)
---------------------- -------------------------------------------------- в
(ненужное зачеркнуть) (военную службу по контракту/по призыву, службу,
военные сборы)
__________________________________________________________________________,
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
"__" ______ ____ г. установлена инвалидность ___ группы при обстоятельствах
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в
___________________________________________________________________________
соответствии со справкой об установлении инвалидности, выданной
федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)
Уволен (не уволен) с военной службы (службы) __________________________
(если уволен, указываются
реквизиты приказа)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
Руководитель (начальник)
кадрового подразделения или подразделения комплектования __________________
(подпись,
инициалы, фамилия)
М.П.
(контактный телефон исполнителя)
Угловой штамп воинской части
(организации) войск национальной
гвардии Российской Федерации
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при получении застрахованным лицом в период прохождения
военной службы (службы, военных сборов) тяжелого
или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проходит (проходил)
--------------------- --------------------------------------------------- в
(ненужное зачеркнуть) (военную службу по контракту/по призыву, службу,
военные сборы)
__________________________________________________________________________,
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии
Российской Федерации)
увечье (ранение, травму, контузию)
"__" ____ ____ г. получил ______________ ----------------------------------
(тяжелое или (ненужное зачеркнуть)
легкое)
при следующих обстоятельствах _____________________________________________
(указываются обстоятельства получения увечья
___________________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии) по материалам проверки (расследования) либо
материалов проверки органами следствия (дознания) или решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________
(фамилия,
инициалы)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось или нет)
Уволен (не уволен) с военной службы (службы) __________________________
(если уволен, указываются
реквизиты приказа)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
Руководитель (начальник)
кадрового подразделения или подразделения комплектования __________________
(подпись,
инициалы, фамилия)
М.П.
(контактный телефон исполнителя)
Угловой штамп воинской части
(организации) войск национальной
гвардии Российской Федерации
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву (отчисления гражданина, призванного на военные
сборы, с военных сборов), в связи с признанием его
военно-врачебной комиссией негодным или ограниченно годным
к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,
контузии) или заболевания, полученных в период прохождения
военной службы (военных сборов)
___________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проходил ________________________________________________________________ в
(военную службу по призыву, военные сборы)
__________________________________________________________________________,
(указывается воинская часть (организация) войск национальной
гвардии Российской Федерации)
"__" _________ ____ г. признан ВВК _______________________ к военной службе
(негодным или
ограниченно годным)
увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
вследствие --------------------------------------------------- полученного
(ненужное зачеркнуть)
военной службы (военных сборов)
в период прохождения ------------------------------- при обстоятельствах
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства наступления страхового случая и окончательный
диагноз в соответствии с заключением военно-врачебной комиссии
(свидетельством о болезни военно-медицинской (медицинской) организации)
Уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) ___________________
(указываются
___________________________________________________________________________
реквизиты приказа об увольнении с военной службы (отчисления с военных
сборов)
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.
Руководитель (начальник)
кадрового подразделения или подразделения комплектования __________________
(подпись,
инициалы, фамилия)
М.П.
(контактный телефон исполнителя)
Угловой штамп военно-врачебной комиссии
Справка
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
полученного застрахованным лицом
N _________ "__" __________ ____ г.
Выдана ________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), год рождения)
в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении в
___________________________________________________________________________
(наименование лечебной организации)
с "__" ___________________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г. по поводу
__________________________________________________________________________,
(указать полный диагноз)
что в соответствии с разделом ___ Перечня увечий (ранений, травм,
контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых
принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному
государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан,
призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов
внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, относится к ___________________________
(указывается, тяжелому
или легкому)
увечью (ранению, травме, контузии) ________________________________________
(указывается, когда, где, при каких
___________________________________________________________________________
обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия)
Основание: протокол военно-врачебной комиссии _____________________________
(наименование комиссии)
от "__" _______ 20__ г. N _____
Председатель военно-врачебной комиссии _________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" _________ 20__ г.
М.П.
(контактный телефон исполнителя)
N п/п | Дата обращения за документами | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) застрахованного лица, воинская должность (должность), воинское (специальное) звание, воинская часть (организация), в которой застрахованное лицо проходило военную службу (службу, военные сборы), домашний адрес, контактный телефон | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) выгодоприобретателя по обязательному государственному страхованию, его родственное отношение к застрахованному лицу, домашний адрес, контактный телефон | Дата наступления страхового случая и его вид в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ | Дата и исходящий регистрационный номер отправки документов в страховую компанию | Дата и подпись выгодоприобретателя в получении документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |