_______________________________
(полное наименование
лицензирующего органа)
Заявление
о предоставлении временной лицензии на осуществление
образовательной деятельности организациям, реализующим
программы спортивной подготовки
Прошу предоставить организации, реализующей образовательные программы
спортивной подготовки,
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование соискателя лицензии)
на срок до 1 сентября 2023 года временную лицензию на осуществление
образовательной деятельности по дополнительным общеобразовательным
программам - дополнительным образовательным программам спортивной
подготовки по подвиду дополнительного образования:
Дополнительное образование | |
N п/п | Подвиды |
1. | Дополнительное образование детей и взрослых |
Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________
Адрес места нахождения соискателя лицензии ________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________
Наименование и адрес места нахождения филиала (филиалов) соискателя
лицензии
___________________________________________________________________________
(при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов), реализующего
(реализующих) программы спортивной подготовки, информация указывается по
каждому филиалу отдельно)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
(код причины и дата постановки на учет
соискателя лицензии в налоговом
органе, реквизиты уведомления
о постановке соискателя лицензии
на налоговый учет)
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)
___________________________________________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной
деятельности в электронной форме (да/нет) _________________________________
Прошу направить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа
(да/нет) __________________________________________________________________
Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | (подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |