_______________________________ (полное наименование лицензирующего органа) Заявление о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной деятельности организациям, реализующим программы спортивной подготовки Прошу предоставить организации, реализующей образовательные программы спортивной подготовки, ___________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии) на срок до 1 сентября 2023 года временную лицензию на осуществление образовательной деятельности по дополнительным общеобразовательным программам - дополнительным образовательным программам спортивной подготовки по подвиду дополнительного образования:
Дополнительное образование | |
N п/п | Подвиды |
1. | Дополнительное образование детей и взрослых |
Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________ Адрес места нахождения соискателя лицензии ________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ___________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___________________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________ Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________ Наименование и адрес места нахождения филиала (филиалов) соискателя лицензии ___________________________________________________________________________ (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов), реализующего (реализующих) программы спортивной подготовки, информация указывается по каждому филиалу отдельно) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ___________________________________________________________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ________________________________________ (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет) Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) ___________________________________________________________________________ Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) _________________________________ Прошу направить выписку из реестра лицензий в форме электронного документа (да/нет) __________________________________________________________________ Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.
(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | (подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) |