1. Информация о кормовой добавке | ||||||||||||
1.1. | Торговое наименование на русском языке | |||||||||||
1.2. | Форма кормовой добавки | |||||||||||
1.3. | Кормовая добавка используется для целей: (необходимое отметить) | 1.3.1. Обогащение рациона животных недостающими питательными веществами, нормализация обмена веществ животных | ||||||||||
1.3.2. Повышение продуктивности животных | ||||||||||||
1.3.3. Улучшение потребительских свойств кормов | ||||||||||||
1.3.4. Улучшение усвоения питательных веществ | ||||||||||||
1.3.5. Улучшение потребительских свойств продуктов животноводства | ||||||||||||
1.4. | Вид кормовой добавки, для целей, указанных в подпунктах 1.3.1, 1.3.2, 1.3.4 (необходимое отметить) | Однокомпонентная кормовая добавка, действующее вещество которой использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных однокомпонентных кормовых добавках | ||||||||||
Однокомпонентная кормовая добавка, действующее вещество которой не использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных однокомпонентных кормовых добавках | ||||||||||||
Многокомпонентная кормовая добавка | ||||||||||||
Вид кормовой добавки, для целей, указанных в подпункте 1.3.3 (необходимое отметить) | Однокомпонентная/многокомпонентная кормовая добавка, натуральное действующее вещество которой использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных кормовых добавках | |||||||||||
Однокомпонентная/многокомпонентная кормовая добавка, натуральное действующее вещество которой не использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных кормовых добавках | ||||||||||||
Однокомпонентная кормовая добавка, синтезированное действующее вещество которой использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных однокомпонентных кормовых добавках | ||||||||||||
Однокомпонентная кормовая добавка, синтезированное действующее вещество которой не использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных однокомпонентных кормовых добавках | ||||||||||||
Многокомпонентная кормовая добавка, содержащая синтезированное действующее вещество | ||||||||||||
Вид кормовой добавки, для целей, указанных в подпункте 1.3.5 (необходимое отметить) | Кормовая добавка, натуральное действующее вещество которой использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных кормовых добавках | |||||||||||
Кормовая добавка, натуральное действующее вещество которой не использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных кормовых добавках | ||||||||||||
Кормовая добавка, содержащая синтезированное действующее вещество | ||||||||||||
1.5. | Регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма, предназначенного для выпуска в окружающую среду (для кормовых добавок, полученных с применением генно-инженерно-модифицированных организмов или содержащих такие организмы) | |||||||||||
2. Информация о разработчике (Заявителе) | ||||||||||||
2.1. | Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
2.2. | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП) | |||||||||||
2.3. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||
3. Информация об уполномоченном представителе Заявителя | ||||||||||||
3.1. | Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
3.2. | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП) | |||||||||||
3.3. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||
3.4. | Документ, удостоверяющий полномочия представителя (с указанием даты и N) | |||||||||||
3.5. | Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес, адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||
4. Информация о производителе (производителях) кормовой добавки (в случае наличия нескольких производителей и (или) нескольких мест осуществления производства необходимо указать каждое из них) | ||||||||||||
Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), ИНН/ОГРНИП | Наименование и адрес места производства, ИНН/ОГРНИП | ||||||||||
4.1. | ||||||||||||
5. Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины | ||||||||||||
Наименование плательщика | ИНН/КПП | Номер | Дата | |||||||||
5.1. | ||||||||||||
6. Взаимодействие с Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору (необходимое отметить) | ||||||||||||
В электронной форме | На бумажном носителе | |||||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||||||
Перечень (опись) приложенных к заявлению документов:
N | Наименование документа | Количество страниц |
1. |
Заявление подано: "__" __________ 20__ г.
Заявление представил:
___________ ________________________ _________ М.П
(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись) (при наличии)
(при наличии)
СОГЛАСОВАНО
_______________________________________
(должность уполномоченного должностного
лица федерального органа исполнительной
власти в области ветеринарного надзора)
_______________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии)
_______________________________________
(дата принятия решения)
ИНСТРУКЦИЯ
по применению кормовой добавки
"_________________________________________________________"
(торговое наименование кормовой добавки на русском языке)
I. Общие сведения
Регистрационный номер: ____________________________________________________
Торговое наименование кормовой добавки: ___________________________________
Форма кормовой добавки, соответствующая способу ее применения и
обеспечивающая достижение необходимого эффекта от применения кормовой
добавки: __________________________________________________________________
Наименования, количественный и качественный составы действующих и
вспомогательных веществ, входящих в состав кормовой добавки: ______________
Характеристики кормовой добавки и показатели ее безопасности (при наличии):
___________________________________________________________________________
Указание объема или массы кормовой добавки (в зависимости от формы кормовой
добавки) в упаковке: ______________________________________________________
Описание внешнего вида кормовой добавки: __________________________________
Срок годности кормовой добавки с указанием на запрет ее применения по
истечении срока годности: _________________________________________________
Условия хранения кормовой добавки: ________________________________________
Указание на необходимость хранения кормовой добавки в местах, недоступных
для детей.
II. Информация о биологических свойствах кормовой добавки
Биологические свойства кормовой добавки: __________________________________
III. Порядок и условия применения кормовой добавки
Назначение: _______________________________________________________________
Показания для применения: _________________________________________________
Противопоказания для применения: __________________________________________
Возможные побочные действия: ______________________________________________
Взаимодействие с другими кормовыми добавками, кормами и лекарственными
препаратами для ветеринарного применения: _________________________________
Меры предосторожности при применении кормовой добавки: ____________________
Режим дозирования: ________________________________________________________
Способы применения: _______________________________________________________
Продолжительность применения: _____________________________________________
Сроки возможного использования продукции животного происхождения после
применения кормовой добавки: ______________________________________________
IV. Информация о разработчике и производителе
кормовой добавки
Наименование и адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес
места жительства индивидуального предпринимателя) - разработчика:
___________________________________________________________________________
Наименование и адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес
места жительства индивидуального предпринимателя) - производителя:
___________________________________________________________________________
Наименования и адреса производственных площадок производителя: ____________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации
генно-инженерно-модифицированного организма, предназначенного для выпуска в
окружающую среду (для кормовых добавок, полученных с применением
генно-инженерно-модифицированных организмов или содержащих такие
организмы):
___________________________________________________________________________
1. Информация о кормовой добавке | ||
1.1. | Торговое наименование | |
1.2. | Регистрационный номер | |
1.3. | Дата государственной регистрации | |
2. Информация о разработчике (Заявителе) | ||
2.1. | Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
2.2. | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП) | |
2.3. | Адрес электронной почты (при наличии) | |
3. Информация об уполномоченном представителе Заявителе | ||
3.1. | Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
3.2. | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП) | |
3.3. | Адрес электронной почты (при наличии) | |
3.4. | Документ, удостоверяющий полномочия представителя (с указанием даты и N) | |
3.5. | Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес, адрес электронной почты (при наличии) | |
4. Выдачу выписки прошу произвести (отметить один из предложенных вариантов) | ||
4.1. | В форме электронного документа по следующему адресу электронной почты: | |
4.2. | В форме документа на бумажном носителе по следующему адресу: | |
4.3. | Получить лично | |
Заявление подано: "__" __________ 20__ г.
Заявление представил:
_______________ _____________________________ ____________ М.П
(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись) (при наличии)
(при наличии)
1. Информация о кормовой добавке | ||||||||
1.1. | Торговое наименование | |||||||
1.2. | Регистрационный номер | |||||||
1.3. | Дата государственной регистрации | |||||||
1.4. | Форма кормовой добавки | |||||||
2. Информация о разработчике (Заявителе) | ||||||||
2.1. | Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
2.2. | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП) | |||||||
2.3. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||
3. Информация об уполномоченном представителе Заявителе | ||||||||
3.1. | Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
3.2. | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП) | |||||||
3.3. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||
3.4. | Документ, удостоверяющий полномочия представителя (с указанием даты и N) | |||||||
3.5. | Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес, адрес электронной почты (при наличии) | |||||||
4. Внесение в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированную кормовую добавку, изменений, требующих проведения экспертизы (необходимое отметить) | ||||||||
4.1. | указание объема или массы кормовой добавки (в зависимости от формы кормовой добавки) в упаковке | |||||||
4.2. | описание внешнего вида кормовой добавки | |||||||
4.3. | количественный состав вспомогательного вещества кормовой добавки | |||||||
4.4. | характеристики кормовой добавки и показатели ее безопасности | |||||||
4.5. | срок годности кормовой добавки | |||||||
4.6. | условия хранения кормовой добавки | |||||||
4.7. | биологические свойства кормовой добавки | |||||||
4.8. | назначение кормовой добавки | |||||||
4.9. | показания для применения кормовой добавки | |||||||
4.10. | противопоказания для применения кормовой добавки | |||||||
4.11. | возможные побочные действия | |||||||
4.12. | взаимодействие с другими кормовыми добавками, кормами и лекарственными препаратами для ветеринарного применения | |||||||
4.13. | меры предосторожности при применении кормовой добавки | |||||||
4.14. | режим дозирования кормовой добавки | |||||||
4.15. | способы применения кормовой добавки | |||||||
4.16. | продолжительность применения кормовой добавки | |||||||
4.17. | сроки возможного использования продукции животного происхождения после применения кормовой добавки | |||||||
4.18. | изменение и (или) дополнение документации, содержащей характеристики кормовой добавки, показатели ее безопасности и методы исследования характеристик кормовой добавки | |||||||
4.19. | адрес производственной площадки кормовой добавки | |||||||
4.20. | регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма, предназначенного для выпуска в окружающую среду (для кормовых добавок, полученных с применением генно-инженерно-модифицированных организмов или содержащих такие организмы) | |||||||
4.21. | иные изменения | |||||||
5. Внесение в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированную кормовую добавку, изменений, не требующих проведения экспертизы (необходимое отметить) | ||||||||
5.1. | торговое наименование кормовой добавки | |||||||
5.2. | наименование разработчика | |||||||
5.3. | адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) - разработчика | |||||||
5.4. | наименование производителя | |||||||
5.5. | адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) - производителя | |||||||
6. Изменения, которые вносятся в инструкцию по применению кормовой добавки | ||||||||
Номер пункта и содержание пункта в действующей редакции | Предлагаемые изменения | |||||||
6.1. | ||||||||
6.2. | ||||||||
7. Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины | ||||||||
Наименование плательщика | ИНН/КПП | Номер | Дата | |||||
7.1. | ||||||||
8. Взаимодействие с Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору (необходимое отметить) | ||||||||
В электронной форме | На бумажном носителе | |||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||
Заявление подано: "__" __________ 20__ г. Перечень (опись) приложенных к заявлению документов:
N | Наименование документа | Количество страниц |
Заявление представил:
_______________ _____________________________ ____________ М.П
(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись) (при наличии)
(при наличии)
1. Информация о кормовой добавке | ||
1.1. | Торговое наименование | |
1.2. | Регистрационный номер | |
1.3. | Дата государственной регистрации | |
1.4. | Форма кормовой добавки | |
2. Информация о разработчике (Заявителе) | ||
2.1. | Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
2.2. | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП) | |
2.3. | Адрес электронной почты (при наличии) | |
3. Информация об уполномоченном представителе Заявителе | ||
3.1. | Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
3.2. | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП) | |
3.3. | Адрес электронной почты (при наличии) | |
3.4. | Документ, удостоверяющий полномочия представителя (с указанием даты и N) | |
3.5. | Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес) | |
Заявление подано: "__" __________ 20__ г.
Заявление представил:
_______________ _____________________________ ____________ М.П
(должность) (фамилия, имя, отчество (подпись) (при наличии)
(при наличии)
Место нанесения двухмерного штрихового кода | ||
Выписка из государственного реестра кормовых добавок по состоянию на __:__ "__" __________ ____ г. | ||
1. Информация о кормовой добавке | ||||
1.1. | Торговое наименование | |||
1.2. | Статус кормовой добавки | |||
1.3. | Регистрационный номер | |||
1.4. | Дата государственной регистрации | |||
1.5. | Срок государственной регистрации | |||
1.6. | Форма кормовой добавки | |||
1.7. | Назначение | |||
1.8. | Кормовая добавка получена с применением генно-инженерно-модифицированных организмов или содержит такие организмы (да/нет) | |||
2. Информация о разработчике | ||||
2.1. | Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
2.2. | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) | |||
3. Информация о производителе (производителях) кормовой добавки | ||||
Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) | Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) | Наименование и адрес места производства | ||
3.1. | ||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись уполномоченного должностного лица федерального органа исполнительной власти в области ветеринарного надзора |