ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ, содержащий список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии соискателя лицензии, лицензиата лицензионным требованиям, в соответствии с которым Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору (ее территориальными органами) проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию в отношении видов работ, установленных пунктами 1 и 2 перечня видов работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 августа 2016 г. N 768 ________________________________________________________________ (наименование территориального управления Россельхознадзора) |
1. Форма <1> проводимой оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям, регистрационный номер и дата регистрации заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий): ____. | |
. | |
2. Должность, инициалы и фамилия должностного лица территориального управления Россельхознадзора, проводящего оценку соответствия лицензионным требованиям и заполняющего оценочный лист: _________________________________ | |
. | |
3. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица (полное и сокращенное (при наличии), адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) в пределах места нахождения юридического лица: _________________ | |
. | |
4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица либо основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя: _______________________________________ | |
. | |
5. Список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии (несоответствии) соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям: | |
N п/п | Контрольные вопросы, свидетельствующие о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | Документы и (или) иные сведения, подтверждающие соответствие (несоответствие) лицензионным требованиям | Реквизиты структурных единиц нормативного правового акта, содержащих лицензионные требования | Ответы на вопросы о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | |
Соответствует | Не соответствует | ||||
1. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, предназначенных только для хранения пестицидов в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 19 июля 1997 г. N 109-ФЗ "О безопасном обращении с пестицидами и химикатами", права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию? | Подпункт "а" пункта 5, абзац четвертый пункта 11, пункт 16(2) Положения о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 10 августа 2020 г. N 1201 <2> (далее - Положение) | |||
2. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании приборов и систем контроля, датчиков, оборудования, необходимых для выполнения заявленных работ по оборудования, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию? | Подпункт "б" пункта 5, абзац пятый пункта 11, пункт 16(2) Положения | |||
3. | Имеется ли у соискателя лицензии или лицензиата при использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, работник (работники), заключивший с соискателем лицензии или лицензиатом трудовой договор, аттестованный в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности? | Подпункт "г" пункта 5 Положения | |||
4. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие профессиональное образование, позволяющее осуществлять профессиональную деятельность в области обеззараживания, квалификацию его работников, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию? | Подпункт "в" пункта 12, пункт 16(2) Положения | |||
5. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата копии документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него системы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, которая разработана непосредственно для соискателя лицензии или лицензиата, а также лицензии на осуществление работ по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности или договора с организацией, осуществляющей работы по транспортировке и утилизации пестицидов, имеющей указанную лицензию? | Подпункт "д" пункта 5, подпункты "г" и "з" пункта 12, пункт 16(2) Положения | |||
6. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата копии документов, содержащих сведения, подтверждающие страхование гражданской ответственности в случаях, установленных Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте", в том числе наличие страхового полиса на помещение, здание, сооружение и иной объект, указанный | Подпункт "е" пункта 5, подпункт "д" пункта 12, пункт 16(2) Положения | |||
7. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата копии документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании специализированные транспортные средства, отвечающие требованиям, установленным пунктом 2 статьи 2 Европейского соглашения о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ) <3>, либо договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающих установленным требованиям, а также свидетельства о подготовке водителя, перевозящего опасные грузы? | Подпункт "ж" пункта 5, подпункт "ж" пункта 12, пункт 16(2) Положения | |||
(должность лица, проводящего оценку) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
Дата ________________ |
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ, содержащий список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии соискателя лицензии, лицензиата лицензионным требованиям, в соответствии с которым Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору (ее территориальными органами) проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию в отношении видов работ, установленных пунктами 3 и 4 перечня видов работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 августа 2016 г. N 768 ________________________________________________________________ (наименование территориального управления Россельхознадзора) |
1. Форма <1> проводимой оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям, регистрационный номер и дата регистрации заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий): ____. | |
. | |
2. Должность, инициалы и фамилия должностного лица территориального управления Россельхознадзора, проводящего оценку соответствия лицензионным требованиям и заполняющего оценочный лист: _________________________________ | |
. | |
3. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица (полное и сокращенное (при наличии), адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) в пределах места нахождения юридического лица: _________________ | |
. | |
4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица либо основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя: _______________________________________ | |
. | |
5. Список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии (несоответствии) соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям: | |
N п/п | Контрольные вопросы, свидетельствующие о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | Документы и (или) иные сведения, подтверждающие соответствие (несоответствие) лицензионным требованиям | Реквизиты структурных единиц нормативного правового акта, содержащих лицензионные требования | Ответы на вопросы о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | |
Соответствует | Не соответствует | ||||
1. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда и принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию, которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости? | Подпункт "а" пункта 4, абзац четвертый пункта 11, пункт 16(2) Положения о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 10 августа 2020 г. N 1201 (далее - Положение) | |||
2. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, оборудования, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию, в том числе сушильных камер, камер понижения температуры, приборов и датчиков контроля и измерения температурных показателей и показателей влажности, приборов измерения давления? | Подпункт "б" пункта 4, абзац пятый пункта 11, пункт 16(2) Положения | |||
3. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата паспорта, а также иные документы на приборы, датчики и оборудование в соответствии с требованиями статьи 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений"? | Подпункт "в" пункта 4 Положения | |||
(должность лица, проводящего оценку) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
Дата ________________ |
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ, содержащий список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии соискателя лицензии, лицензиата лицензионным требованиям, в соответствии с которым Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору (ее территориальными органами) проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию в отношении видов работ, установленных пунктом 5 перечня видов работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 августа 2016 г. N 768 ________________________________________________________________ (наименование территориального управления Россельхознадзора) |
1. Форма <1> проводимой оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям, регистрационный номер и дата регистрации заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий): ____. | |
. | |
2. Должность, инициалы и фамилия должностного лица территориального управления Россельхознадзора, проводящего оценку соответствия лицензионным требованиям и заполняющего оценочный лист: _________________________________ | |
. | |
3. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица (полное и сокращенное (при наличии), адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) в пределах места нахождения юридического лица: _________________ | |
. | |
4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица либо основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя: _______________________________________ | |
. | |
5. Список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии (несоответствии) соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям: | |
N п/п | Контрольные вопросы, свидетельствующие о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | Документы и (или) иные сведения, подтверждающие соответствие (несоответствие) лицензионным требованиям | Реквизиты структурных единиц нормативного правового акта, содержащих лицензионные требования | Ответы на вопросы о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | |
Соответствует | Не соответствует | ||||
1. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда и принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию, которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости? | Подпункт "а" пункта 4, абзац четвертый пункта 11, пункт 16(2) Положения о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 10 августа 2020 г. N 1201 (далее - Положение) | |||
2. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, оборудования, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию, в том числе сушильных камер, камер понижения температуры, приборов и датчиков контроля и измерения температурных показателей и показателей влажности, приборов измерения давления? | Подпункт "б" пункта 4, абзац пятый пункта 11, пункт 16(2) Положения | |||
3. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата паспорта, а также иные документы на приборы, датчики и оборудование в соответствии с требованиями статьи 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений"? | Подпункт "в" пункта 4 Положения | |||
4. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата принадлежащие ему на праве собственности или на ином законном основании вакуумные установки для выполнения работ по обеззараживанию и системы автоматического контроля указанной установки? | Подпункт "а" пункта 6 Положения | |||
5. | Имеется ли у соискателя лицензии или лицензиата в наличии упаковочный материал для подкарантинной продукции? | Подпункт "б" пункта 6 Положения | |||
6. | Имеется ли у соискателя лицензии или лицензиата в наличии принадлежащий ему на праве собственности или на ином законном основании склад, в котором поддерживается минимальная температура продукции 15 градусов Цельсия? | Подпункт "в" пункта 6 Положения | |||
(должность лица, проводящего оценку) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
Дата ________________ |
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ, содержащий список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии соискателя лицензии, лицензиата лицензионным требованиям, в соответствии с которым Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору (ее территориальными органами) проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию в отношении видов работ, установленных пунктом 6 перечня видов работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 августа 2016 г. N 768 ________________________________________________________________ (наименование территориального управления Россельхознадзора) |
1. Форма <1> проводимой оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям, регистрационный номер и дата регистрации заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий): ___. | |
. | |
2. Должность, инициалы и фамилия должностного лица территориального управления Россельхознадзора, проводящего оценку соответствия лицензионным требованиям и заполняющего оценочный лист: ________________________________ | |
. | |
3. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица (полное и сокращенное (при наличии), адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) в пределах места нахождения юридического лица: ________________ | |
. | |
4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица либо основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя: ______________________________________ | |
. | |
5. Список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии (несоответствии) соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям: | |
N п/п | Контрольные вопросы, свидетельствующие о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | Документы и (или) иные сведения, подтверждающие соответствие (несоответствие) лицензионным требованиям | Реквизиты структурных единиц нормативного правового акта, содержащих лицензионные требования | Ответы на вопросы о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | |
Соответствует | Не соответствует | ||||
1. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда и принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию, которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости? | Подпункт "а" пункта 4, абзац четвертый пункта 11, пункт 16(2) Положения о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 10 августа 2020 г. N 1201 (далее - Положение) | |||
2. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, оборудования, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию, в том числе сушильных камер, камер понижения температуры, приборов и датчиков контроля и измерения температурных показателей и показателей влажности, приборов измерения давления? | Подпункт "б" пункта 4, абзац пятый пункта 11, пункт 16(2) Положения | |||
3. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата паспорта, а также иные документы на приборы, датчики и оборудование в соответствии с требованиями статьи 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений"? | Подпункт "в" пункта 4 Положения | |||
4. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата принадлежащая ему на праве собственности или на ином законном основании камера высокого давления для выполнения работ по обеззараживанию и система автоматического контроля указанной камеры? | Подпункт "а" пункта 7 Положения | |||
5. | Имеется ли у соискателя лицензии или лицензиата в наличии упаковочный материал для подкарантинной продукции? | Подпункт "б" пункта 7 Положения | |||
(должность лица, проводящего оценку) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
Дата ________________ |
ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ, содержащий список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии соискателя лицензии, лицензиата лицензионным требованиям, в соответствии с которым Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору (ее территориальными органами) проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию в отношении видов работ, установленных пунктом 7 перечня видов работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 9 августа 2016 г. N 768 ________________________________________________________________ (наименование территориального управления Россельхознадзора) |
1. Форма <1> проводимой оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям, регистрационный номер и дата регистрации заявления о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий): ___. | |
. | |
2. Должность, инициалы и фамилия должностного лица территориального управления Россельхознадзора, проводящего оценку соответствия лицензионным требованиям и заполняющего оценочный лист: ________________________________ | |
. | |
3. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица (полное и сокращенное (при наличии), адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) в пределах места нахождения юридического лица: ________________ | |
. | |
4. Основной государственный регистрационный номер юридического лица либо основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя: _____________________________________ | |
. | |
5. Список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии (несоответствии) соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям: | |
N п/п | Контрольные вопросы, свидетельствующие о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | Документы и (или) иные сведения, подтверждающие соответствие (несоответствие) лицензионным требованиям | Реквизиты структурных единиц нормативного правового акта, содержащих лицензионные требования | Ответы на вопросы о соответствии (несоответствии) лицензионным требованиям | |
Соответствует | Не соответствует | ||||
1. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда и принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию, которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости? | Подпункт "а" пункта 4, абзац четвертый пункта 11, пункт 16(2) Положения о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 10 августа 2020 г. N 1201 (далее - Положение) | |||
2. | Располагает ли соискатель лицензии или лицензиат копиями документов, содержащих сведения, подтверждающие наличие у него принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, оборудования, необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию, в том числе сушильных камер, камер понижения температуры, приборов и датчиков контроля и измерения температурных показателей и показателей влажности, приборов измерения давления? | Подпункт "б" пункта 4, абзац пятый пункта 11, пункт 16(2) Положения | |||
3. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата паспорта, а также иные документы на приборы, датчики и оборудование в соответствии с требованиями статьи 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений"? | Подпункт "в" пункта 4 Положения | |||
4. | Имеется ли у соискателя лицензии или лицензиата лицензия на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности? | Подпункт "а" пункта 8 Положения | |||
5. | Имеется ли у соискателя лицензии или лицензиата принадлежащее ему на праве собственности или на ином законном основании оборудование для облучения подкарантинной продукции? | Подпункт "б" пункта 8 Положения | |||
6. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата в наличии дозиметр и оборудование для поверки дозиметрических систем? | Подпункт "в" пункта 8 Положения | |||
7. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата вспомогательное оборудование к оборудованию, указанному в пункте 5 настоящего списка, в том числе относящееся к нему программное обеспечение? | Подпункт "г" пункта 8 Положения | |||
8. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата работники, эксплуатирующие облучающее оборудование, соответствующие установленным требованиям в области радиационной безопасности? | Подпункт "д" пункта 8 Положения | |||
9. | Имеются ли у соискателя лицензии или лицензиата зоны для хранения облученной и необлученной подкарантинной продукции с контролируемой температурой, системы безопасности для защиты персонала от ионизирующего облучения? | Подпункт "е" пункта 8 Положения | |||
(должность лица, проводящего оценку) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
Дата ________________ |