ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" |
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ |
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ за _______________ 20__ г. (месяц) |
Предоставляют: | Сроки предоставления | Форма N 4 | |
юридические лица - медицинские организации (полный перечень респондентов приведен в указаниях по заполнению формы федерального статистического наблюдения): - центру по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иной уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации; | 7 числа после отчетного периода, за год - 20 января | Приказ Росстата: Об утверждении формы от __________ N ____ О внесении изменений (при наличии) от __________ N ___ от __________ N ___ | |
Месячная, годовая | |||
центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации: - органу исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, осуществляющему полномочия в сфере охраны здоровья, - территориальному органу Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации; | 15 числа после отчетного периода, за год - до 25 января | ||
территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации: - Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (по установленному им адресу) | 20 числа после отчетного периода, за год - до 25 марта |
Наименование отчитывающейся организации __________________________________ | |||
Почтовый адрес ____________________________________________________________ | |||
Код формы по ОКУД | Код | ||
отчитывающейся организации по ОКПО | |||
1 | 2 | 3 | 4 |
0609374 |
(1000) | Код по ОКЕИ: человек - 792 |
Контингент обследованных | N строки | Код контингентов | Всего обследовано на ВИЧ | В том числе обследовано | Обследовано анонимно (из гр. 4) | Проведено анализов обследованным (из гр. 4) | Выявлено положительных результатов при референс-исследовании у обследованных (из гр. 4) | ||||||||
Среди взрослых | Среди детей | в ИФА | в ИБ или ПЦР | В том числе ИБ-позитивный или выявлены РНК/ДНК ВИЧ | |||||||||||
Мужчины | Женщины | Дети (0 - 14) | Подростки (15 - 17) | Среди взрослых | Среди детей | ||||||||||
Мужчины | Женщины | Дети (0 - 14) | Подростки (15 - 17) | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Граждане Российской Федерации, всего (сумма строк 02 + 06), в том числе: | 01 | 100 | |||||||||||||
Обследованные в плановом порядке (сумма строк 03 - 05) | 02 | 119 | |||||||||||||
Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей) | 03 | 108 | |||||||||||||
Медицинский и иной персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом | 04 | 115 | |||||||||||||
Лица при призыве на военную службу, поступающие на военную службу (приравненную службу) по контракту, поступающие в военно-учебные заведения | 05 | 111 | |||||||||||||
Обследованные добровольно (сумма строк 07 - 15 + 19 + 20 + 23) | 06 | 126 | |||||||||||||
Обследованные добровольно по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования) | 07 | 101 | |||||||||||||
Лица, употребляющие психоактивные вещества | 08 | 102 | |||||||||||||
Мужчины, имеющие секс с мужчинами | 09 | 103 | |||||||||||||
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем | 10 | 104 | |||||||||||||
Лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг | 11 | 105 | |||||||||||||
Беременные | 12 | 109 | |||||||||||||
Мужья, половые партнеры женщин, поставленных на учет по беременности | 13 | 110 | |||||||||||||
Лица, находящиеся в местах лишения свободы | 14 | 112 | |||||||||||||
Обследованные по клиническим показаниям (сумма строк 16 - 18) | 15 | 113 | |||||||||||||
Больные с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, СПИД-индикаторных заболеваний | 16 | 114 | |||||||||||||
Обследованные на ВИЧ при обращении за медицинской помощью (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи), кроме больных гепатитами B, C | 17 | 116 | |||||||||||||
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом гепатита B или гепатита C | 18 | 117 | |||||||||||||
Прочие | 19 | 118 | |||||||||||||
Обследованные при проведении эпидемиологического расследования (сумма строк 21 + 22) | 20 | 120 | |||||||||||||
Контактные лица, выявленные при проведении эпидемиологического расследования (кроме детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями) | 21 | 121 | |||||||||||||
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями | 22 | 124 | |||||||||||||
Участники аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые | 23 | 125 | |||||||||||||
Иностранные граждане и лица без гражданства | 24 | 200 | |||||||||||||
ИТОГО (сумма строк 01 + 24) | 25 | 300 |
(1100) | |
Проведено исследований на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов в отчетный период, всего 1 _______, из них среди мужчин 2 ________, в том числе у обследованных выявлены позитивные результаты тестирования 3 ________, из них выявлены позитивные результаты у мужчин 4 _____. |
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица) | |||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||
___________ (номер контактного телефона) | E-mail: ____ | "__" ___ 20__ год (дата составления документа) |