Уведомление
о вводе лифта, подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки),
эскалатора <*> в эксплуатацию
г. _______________ "__" __________ 20__ г.
Настоящим
__________________________________________________________________________,
(наименование, организационно-правовая форма, адрес владельца объекта,
телефон и адрес электронной почты или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, адрес его места жительства, телефон и адрес электронной
почты в случае, если владельцем объекта является индивидуальный
предприниматель)
ИНН _________________________, ОГРН или ОГРНИП ___________________________,
уведомляет, что в ________________________________________________________,
(функциональное назначение здания или сооружения (жилой
дом, административное здание и иные здания и сооружения)
расположенном по адресу:
--------------------------------
<*> Далее - объект
субъект Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
город _____________________, улица _______________________________________,
дом ___________, корпус (строение) ________________, подъезд ______________
___________________________________________________________________________
(лифт, подъемная платформа, пассажирский конвейер, эскалатор, его тип,
модель, заводской номер, завод-изготовитель, дата изготовления)
введен в эксплуатацию (в составе объекта капитального строительства) | |
готов к вводу в эксплуатацию (после замены, установки во введенном в эксплуатацию здании или сооружении, модернизации) |
нужное отметить знаком | V |
Дата ввода в эксплуатацию (для объектов, введенных в эксплуатацию) "__" _____________ ____ г. Дополнительно сообщаем: реквизиты декларации о соответствии лифта требованиям технического регламента Таможенного союза "Безопасность лифтов", утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 18.10.2011 N 824 <*>, зарегистрированной в едином реестре деклараций в соответствии (для лифтов, смонтированных, модернизированных после 15.02.2013): N ___________________, заявитель __________________________________________ (наименование, организационно-правовая __________________________________________________________________________; форма, адрес заявителя, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП) реквизиты сертификата соответствия подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора требованиям технического регламента "О безопасности машин и оборудования", утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 18.10.2011 N 823 <**>, перед выпуском в обращение (для подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров, эскалаторов, изготовленных после 19.06.2015): N ______________; реквизиты страхового полиса, подтверждающего заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте: N ______________ от "__" __________ 20__ г., Страховщик ________________________________________________________________ (наименование организации-страховщика, ее организационно-правовая форма, адрес, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности) Приложение: 1. Копия договора со специализированной организацией на выполнение работ по монтажу (демонтажу), если такой договор был заключен. 2. Копия акта технического освидетельствования подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки) и эскалатора. 3. Копия заключения по результатам обследования лифта (для лифтов, прошедших замену или модернизацию). Владелец лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора (его уполномоченный представитель) ______________/_______________/ (Ф.И.О.) (подпись) _____________
АКТ N _______
контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки),
эскалатора <*>
г. ________________ "__" __________ 20__ г.
Мной, ____________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)
в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца
объекта)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая форма
юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
проведен контрольный осмотр
___________________________________________________________________________
(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера,
эскалатора)
тип, модель
__________________________________________________________________________,
заводской номер
__________________________________________________________________________,
адрес установки: __________________________________________________________
(город, улица, дом, корпус, подъезд)
--------------------------------
<*> Далее - объект
Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в
эксплуатацию:
1. Руководство (инструкция) по эксплуатации.
2. Паспорт объекта (лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера,
эскалатора).
3. Монтажный чертеж.
4. Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов.
5. Принципиальная гидравлическая схема с перечнем элементов (для
гидравлических лифтов и подъемной платформы).
6. Копия сертификата соответствия объекта требованиям технического
регламента Таможенного союза "Безопасность лифтов" <*> (для лифта) или
требованиям технического регламента "О безопасности машин и оборудования"
<*> (для подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера и
эскалатора) перед выпуском в обращение N ___________________________, выдан
___________________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес органа
по сертификации)
срок действия с _______________________ по _______________________________.
--------------------------------
<*> Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/,
21.10.2011.
7. Акт технического освидетельствования, проведенного экспертной
организацией (при вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора).
N ____________________ от "__" _________ 20__ г.
выдан _____________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес экспертной
организации)
___________________________________________________________________________
(дата и номер регистрации уведомления в реестре экспертных организаций)
8. Декларация соответствия, зарегистрированная в едином реестре деклараций
о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта).
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, адрес,
ОГРН заявителя или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
адрес его места жительства, ОГРНИП)
Регистрационный номер ___________________________________, дата регистрации
"__" __________ 20__ г.
9. Страховой полис, подтверждающий заключение договора обязательного
страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за
причинение вреда в результате аварии на объекте.
N _______________ от "__" _________ 20__ г.
Страховщик ________________________________________________________________
(наименование организации-страховщика, организационно-правовая
форма, адрес, номер лицензии на страхование соответствующего
вида деятельности)
10. Договор со специализированной организацией на выполнение работ по
техническому обслуживанию и ремонту объекта (в случае если владелец объекта
не выполняет указанные работы самостоятельно)
N ________________ от "__" _________________________ 20__ г., заключенный с
___________________________________________________________________________
(наименование специализированной организации, с которой заключен
договор на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту объекта,
ее организационно-правовая форма, адрес, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)
___________________________________________________________________________
(дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных
организаций)
11. Свидетельства о квалификации, подтверждающие прохождение участвующими в
процессах использования и содержания объекта работниками владельца объекта
независимой оценки квалификации и их соответствие квалификационным
требованиям для осуществления трудовой функции, необходимой при выполнении
соответствующего вида (видов) работ.
По результатам контрольных мероприятий установлено:
1. Объект соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) данным
паспорта объекта, руководству (инструкции) по эксплуатации объекта и
обязательным требованиям технического регламента
___________________________________________________________________________
(наименование технического регламента Таможенного союза)
2. Владельцем объекта:
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация осмотра,
обслуживания, ремонта объекта и системы диспетчерского (операторского)
контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства
(инструкции) по эксплуатации;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация
аварийно-технического обслуживания объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) надлежащее
функционирование двусторонней переговорной связи между лицами, находящимися
в кабине лифта, на грузонесущем устройстве подъемной платформы для
инвалидов (если платформа оборудована средствами для подключения к
двусторонней переговорной связи), и персоналом;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) сохранность
сопроводительной документации объекта;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) возможность
беспрепятственного и безопасного подхода (доступа) персонала к помещениям,
относящимся к объекту, в том числе освещенность подходов, проходов, зон
обслуживания;
обеспечены/не обеспечены (нужное подчеркнуть) условия хранения и выдачи
ключей от машинных, блочных, чердачных и других помещений с размещенным в
них оборудованием объекта персоналу, исключающие доступ посторонних лиц к
помещениям и оборудованию объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение хранения и
размещения в машинных и блочных помещениях предметов и оборудования, не
связанных с использованием и содержанием объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) размещение в кабине лифта
и на основном посадочном этаже, площадках подъемных платформ для инвалидов,
площадках пассажирских конвейеров, эскалаторов информации (стенды,
таблички, наклейки и иные носители), содержащей:
сведения о средствах и способе связи с персоналом и аварийной службой;
правила пользования объектом;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) соответствие квалификации
работников владельца объекта, участвующих в процессах использования и
содержания объекта, требованиям профессиональных стандартов в зависимости
от выполняемых ими трудовых функций;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение
распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,
ответственного за организацию эксплуатации объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение
распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,
ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) обеспечение
электроэнергией оборудования систем диспетчерского (операторского)
контроля, видеонаблюдения, двусторонней переговорной связи, освещения
кабины в течение не менее 1 часа после прекращения энергоснабжения объекта;
обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта, осуществляемый в
соответствии с сопроводительной документацией и руководствами (инструкцией)
по эксплуатации объекта и системы операторского контроля.
Ведомость выявленных нарушений <*>
N п/п | Нарушения, препятствующие вводу объекта в эксплуатацию <**> | Наименование и реквизиты нормативного документа, номер пункта, требования которого нарушены |
1 | 2 | 3 |
--------------------------------
<*> В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию не
допускается.
После устранения выявленных нарушений ввод объекта в эксплуатацию
осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 7 Правил организации
безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для
инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и
эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2017 г. N 743
(далее - Правила).
<**> Указываются нарушения требований подпунктов "а" - "г", "з" - "н",
"р", "с" пункта 4, пунктов 9, 17, 20 - 22 Правил (применительно к
соответствующим объектам) и приложения N 1 к Правилам.
Заключение:
1. Объект находится/не находится в исправном состоянии, обеспечивающем его
безопасную работу.
2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта
выполнены/не выполнены.
3. Объект может/не может быть введен в эксплуатацию.
Представитель уполномоченного органа _____________/______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель) _____________/______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
__________
АКТ N _______
ввода лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского
конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора <*>
в эксплуатацию
--------------------------------
<*> Далее - объект
г. ________________ "__" __________ 20__ г.
Мной, ____________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)
в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца
объекта)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая
форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"__" ________ 20__ г. проведен контрольный осмотр
___________________________________________________________________________
(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера
(движущейся пешеходной дорожки), эскалатора)
тип, модель ______________________________________________________________,
заводской номер __________________________________________________________,
адрес установки: __________________________________________________________
(город, улица, дом, корпус, подъезд)
Заключение:
1. Объект находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную
работу.
2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта выполнены.
3. Объект вводится в эксплуатацию.
Представитель
уполномоченного органа ____________/_____________/
(подпись) (Ф.И.О.)
__________
Уведомление
о смене владельца лифта, подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора
г. __________ "__" __________ 20__ г.
Настоящим
___________________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения владельца объекта, телефон и адрес электронной почты
(при наличии) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
адрес его места жительства, телефон и адрес электронной почты
(при наличии) в случае, если владельцем объекта является
индивидуальный предприниматель)
ИНН _______________________, ОГРН или ОГРНИП _____________________________,
уведомляет, что в ________________________________________________________,
(функциональное назначение здания или сооружения
(жилой дом, административное здание и иные
здания и сооружения)
расположенном по адресу:
субъект Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
город ____________________________, улица ________________________________,
дом _______________, корпус (строение) ____________, подъезд ______________
Право собственности (право владения и пользования)
_________________________________________________________, учетный N ______
(лифта, подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера (движущейся пешеходной
дорожки), эскалатора)
с "__" __________ 20__ г. на основании
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий право собственности/право владения
и пользования объектом)
переходят к ______________________________________________________________.
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, телефон и адрес электронной почты (при наличии)
нового владельца объекта или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, адрес его места жительства, телефон
и адрес электронной почты (при наличии) в случае,
если новым владельцем объекта является
индивидуальный предприниматель)
Дополнительно сообщаем:
реквизиты декларации о соответствии лифта требованиям технического
регламента Таможенного союза "Безопасность лифтов", утвержденного решением
Комиссии Таможенного союза от 18.10.2011 N 824 <*>, зарегистрированной в
едином реестре деклараций о соответствии (при смене владельца лифта,
введенного в эксплуатацию после 15.02.2013):
N ________, заявитель ____________________________________________________;
(наименование, организационно-правовая форма,
адрес места нахождения организации, ОГРН)
реквизиты договора со специализированной организацией на выполнение работ
по техническому обслуживанию и ремонту лифта, подъемной платформы для
инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора (в случае если владелец не
является специализированной организацией):
N ______________ от "__" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование специализированной организации, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, ИНН или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, адрес места жительства и ИНН)
__________________________________________________________________________;
(дата и номер регистрации уведомления в реестре
специализированных организаций)
реквизиты страхового полиса, подтверждающего заключение договора
обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного
объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте:
N ______________ от "__" __________ 20__ г.
Страховщик ________________________________________________________________
(наименование организации-страховщика, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер лицензии на страхование
соответствующего вида деятельности)
Приложение: копия акта технического освидетельствования подъемной платформы
для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки) и
эскалатора (предъявляется при смене собственника/владельца подъемной
платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной
дорожки), эскалатора)
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель) _____________/_____________/
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. (при наличии)
Уведомление
о выводе лифта, подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки),
эскалатора из эксплуатации
г. __________ "__" __________ 20__ г.
Настоящим
___________________________________________________________________________
(сведения о владельце объекта: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства)
__________________________________________________________________________,
ИНН _______________________, ОГРН или ОГРНИП _____________________________,
уведомляет, что принято решение о выводе из эксплуатации
___________________________________________________________________________
(лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера, эскалатора)
в связи с _________________________________________________________________
(демонтажем/модернизацией)
учетный N __________,
зарегистрированного по адресу:
субъект Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
город ____________________________, улица ________________________________,
дом _______________, корпус (строение) ____________, подъезд ______________
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель) _____________/_____________/
(Ф.И.О.) (подпись)
Журнал
периодического осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки),
эскалатора <*>
_____________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма юридического
лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
N п/п | Адрес объекта | Наименование и тип объекта (лифт, эскалатор, пассажирский конвейер, платформа подъемная для инвалидов) | Заводской номер объекта | Дата и время осмотра объекта | Результаты осмотра, выявленные неисправности | Ф.И.О., должность лица, проводившего осмотр | Подпись лица, проводившего осмотр | Отметка об устранении неисправностей, выявленных при осмотре (устранено, дата, подпись) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Журнал
технического обслуживания и ремонта лифта,
подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера
(движущейся пешеходной дорожки), эскалатора <*>
Специализированная организация ____________________________________________
(наименование, организационно-правовая
форма юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
Адрес объекта _____________________________________________________________
Наименование и тип объекта ________________________________________________
(лифт, платформа подъемная для инвалидов,
пассажирский конвейер, эскалатор)
Заводской номер объекта ___________________________________________________
N п/п | Вид проведенной работы | Дата проведения работы | Ф.И.О., должность лица, выполнившего работы | Подпись лица, выполнившего работы | Подпись лица, ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Для дополнительных замечаний