Реестр получателей ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка | ||||||
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения | Сведения о месте нахождения органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения | Фамилия, имя, отчество руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения, либо заместителя руководителя, курирующего указанные выплаты в субъекте Российской Федерации | Контактный номер телефона (с указанием кода региона) | Должность, фамилия, имя, отчество и контактный номер телефона исполнителя, ответственного за формирование реестра на выплату в субъекте Российской Федерации и (или) свода реестров на выплату муниципальных образований и осуществление выплаты | Фамилия, имя, отчество, должность и контактный номер телефона ответственного исполнителя (специалиста, ответственного за загрузку и представление сведений в автоматизированную информационную систему Роструда "Реестр получателей государственных пособий гражданам, имеющим детей" | Дата предоставления сведений |
N п/п | Сведения о назначении выплаты | ||||||||||||||
Фамилия | имя | отчество (при наличии) | дата рождения заявителя | Сведения о документе, удостоверяющем личность | сведения о принадлежности к гражданству | Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета | контактный телефон заявителя | Сведения о месте жительства (пребывания) или фактического проживания | |||||||
наименование | серия | номер | кем выдан | дата выдачи | на основании записи в документе, удостоверяющем личность | на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства (пребывания) | на основании фактического проживания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность). | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Сведения о назначении выплаты | |||||||||||
Информация об учреждении, назначающем ежемесячную выплату | дата обращения заявителя | номер решения о назначении | дата решения о назначении | период, на который назначена выплата | Среднедушевой доход семьи за расчетный период | размер прожиточного минимума трудоспособного населения за второй квартал года, предшествующего году обращения за назначением выплаты, установленного в субъекте | Нормативный акт субъекта, которым установлена величина прожиточного минимума (наименование, дата, регистрационный номер) | ||||
Наименование | почтовый адрес | контактный телефон | Фамилия, имя, отчество сотрудника, ответственного за назначение выплаты заявителю | период | сумма | ||||||
17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение выплаты | ||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество (при наличии) | дата рождения | очередность рождения (усыновления) | сведения о принадлежности к гражданству | Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета | Наименование и реквизиты представленных для назначения выплаты документов, подтверждающих рождение (усыновление) ребенка | |||||
Вид | серия | номер | кем выдан | дата выдачи | Наименование и реквизиты иных документов, представленных для назначения выплаты | |||||||
29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |
Сведения о составе и доходах семьи | ||||||||
Количество членов семьи | из них трудоспособных (количество) | Сведения о призыве родителя (супруга родителя) на военную службу | Документ, подтверждающий расторжение брака | иные документы | иная информация, имеющая значение при решении вопросов назначения выплаты | Сведения о доходах членов семьи за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о назначении ежемесячной выплаты | ||
родители (усыновители), опекуны, супруги родителей | реквизиты документов (N справок, даты выдачи, кем выданы) | совокупный доход за год | ||||||
42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 |
Выплата | Сведения о прекращении выплаты | примечание | |||||||||||||
Реквизиты счета получателя, открытого в Российской кредитной организации | выплачено | доплата | возврат | удержание | номер решения о прекращении выплаты | дата решения о прекращении выплаты | основание для прекращения выплаты | ||||||||
N счета получателя | Наименование Банка | БИК Банка получателя | N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом | период | сумма | период | сумма | период | сумма | период | сумма | ||||
51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |