Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной проверке/выборочном контроле качества лекарственных средств в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий |
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа или его территориального органа) |
(место принятия решения) |
Решение о приостановлении срока проведения контрольного (надзорного) мероприятия |
(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия: выездная проверка, выборочный контроль; плановое/внеплановое) |
от "__" __________ ____ г. __ час. __ мин. N ______ |
1. Решение принято |
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) Росздравнадзора (территориального органа) |
2. Решение принято на основании части 13 статьи 65 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007). 3. Контрольное (надзорное) мероприятие проводится в рамках федерального государственного контроля (надзора) за обращением медицинских изделий. |
(наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора) |
4. Срок контрольного (надзорного) мероприятия, указанный в решении о проведении выездной проверки/выборочного контроля |
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа или его территориального органа) |
от "__" _____________ ____ г. N ___________, приостанавливается: с "__" ______________ ____ г., __ час. __ мин. на ____ рабочих дней <1>. |
(указывается срок, на который приостанавливается проведение выездной проверки/выборочного контроля в связи с проведением испытаний и экспертизы) |
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) принявшего решение о проведении выездной проверки/выборочного контроля) | (Подпись) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект решения, телефон, электронный адрес (при наличии) |
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) |
(наименование органа, осуществляющего возврат медицинских изделий) |
Акт возврата медицинских изделий |
"__" _____________ 20__ г. |
В связи с неиспользованием в процессе экспертиз и испытаний образцов медицинских изделий <2>, отобранных в соответствии с Протоколом отбора медицинских изделий от "__" __________ 20__ г. N _____, составленным должностным лицом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) | |||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) за | |||
обращением медицинских изделий | |||
(вид контрольного (надзорного) мероприятия) | |||
проведен возврат | |||
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||
расположенному по адресу: | |||
Перечень медицинских изделий, которые подлежат возврату: |
Наименование медицинского изделия, указанное на маркировке | |
Серия/лот/заводской номер (иной идентификационный признак) | |
Наименование производителя | |
Реквизиты регистрационного удостоверения | |
Отобранное количество образцов | |
Возвращенное количество образцов |
Должностное лицо Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора), составившего акт | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Руководитель юридического лица (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |