ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
На бланке Федеральной службы Владелец регистрационного
по надзору в сфере удостоверения (производитель)
здравоохранения и социального развития
Выписка из приказа
о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие
лекарственные средства от N
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │Наименование и страна │ │ │владельца регистрационного │ │ │удостоверения │ │ │(РУ)/производителя │ │ │лекарственной │ │ │формы/упаковщика │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Торговое наименование лекарственного │ │ │средства/Международное │ │ │непатентованное наименование (МНН) │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Номер, дата РУ │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Срок действия РУ │ │ └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │Лекарственная форма, доза │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Потребительская упаковка, │ │ │количество в потребительской │ │ │упаковке │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Код EAN13 │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Цена в валюте (для иностранных │ │ │организаций-производителей) │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Цена в рублях │(на дату подписания приказа) │ └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
Руководитель Росздравнадзора или уполномоченное на то должностное лицо Подпись Ф.И.О. Начальник отдела, осуществляющего регистрацию предельных отпускных цен на лекарственные средства Подпись Ф.И.О. Исполнитель Ф.И.О. номер телефона
Заявление
о регистрации предельной отпускной цены
на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные
средства от "__" _____ 20__ г.
Заявитель _________, его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города),
адрес электронной почты, контактное лицо (ФИО)
Владелец регистрационного удостоверения (производитель, упаковщик)
____________, его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города), адрес
электронной почты, контактное лицо (ФИО)
┌───┬────────────┬─────────┬─────────────────────────┬──────────┬───────────┬──────────┐ │ N │Рег. удосто-│Торговое │Лек. форма, доза - перв. │Цена за │Примечания │Аналоги │ │п/п│верение, │название │ упаковка, к-во в перв. │потреби- │ (условия │лекарст- │ │ │дата; │лекарст- │ упаковке - вторичн. │тельскую │ поставки, │венного │ │ │N лицензии, │венного │ упаковка, к-во во │упаковку │ платежа │средства │ │ │дата │средства │ вторичн. упаковке - │(без НДС) │ и т.д.) │ │ │ │ │ │ потреб. упаковка, к-во │(валюта) │ │ │ │ │ │ │ в потреб. упаковке │ │ │ │ │ │ │ │ /комплектность/ │ │ │ │ ├───┼────────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├───┼────────────┼─────────┼─────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────┴─────────┴─────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┘
Руководитель
М.П. Дата
Данные
о международном непатентованном и присваиваемом
производителем при государственной регистрации
в установленном порядке наименовании лекарственного
средства, коде лекарственного средства в соответствии
с действующей в Российской Федерации классификацией,
форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской
упаковке и штрих-коде
Владелец регистрационного удостоверения (производитель, упаковщик) ________
┌───┬────┬────────┬───────────────────────┬──────┬────────┬───────────────┐ │ N │МНН │Торговое│ Лек. форма, доза - │ Код │ Код │ Штрих-код │ │п/п│ │название│ перв. упаковка, к-во │ ОКП │ ТН ВЭД │ │ │ │ │ │ в перв. упаковке - │ │ │ │ │ │ │ │ вторичн. упаковка, │ │ │ │ │ │ │ │ к-во во вторичн. │ │ │ │ │ │ │ │ упаковке - потреб. │ │ │ │ │ │ │ │ упаковка, к-во │ │ │ │ │ │ │ │ в потреб. упаковке │ │ │ │ │ │ │ │ /комплектность/ │ │ │ │ ├───┼────┼────────┼───────────────────────┼──────┼────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├───┼────┼────────┼───────────────────────┼──────┼────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴────────┴───────────────────────┴──────┴────────┴───────────────┘
Руководитель
М.П. Дата