Гражданский кодекс часть 1

В соответствии с пунктом 2 части 6 статьи 6 Федерального закона от 14 июля 2022 г. N 236-ФЗ "О Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации" приказываю:

внести в приказ Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации от 5 апреля 2023 г. N 539 "Об утверждении порядка электронного информационного взаимодействия отделений СФР по направлению запросов пенсионного и социального характера, заявлений и комплектов документов на рассмотрение межведомственной комиссией по реализации трудовых, пенсионных и социальных прав отдельных категорий лиц и получению результатов их исполнения" (далее - приказ СФР N 539) следующие изменения:

изложить приложение N 1 к порядку электронного информационного взаимодействия отделений СФР по направлению запросов пенсионного и социального характера, заявлений и комплектов документов на рассмотрение межведомственной комиссией по реализации трудовых, пенсионных и социальных прав отдельных категорий лиц и получению результатов их исполнения, утвержденному приказом СФР N 539, в редакции согласно приложению к настоящему приказу.

Председатель

С.ЧИРКОВ

Приложение

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 7 июля 2025 г. N 780

"Приложение N 1

к Порядку электронного информационного

взаимодействия отделений СФР

по направлению запросов пенсионного

и социального характера, заявлений

и комплектов документов на рассмотрение

межведомственной комиссией по реализации

трудовых, пенсионных и социальных прав

отдельных категорий лиц и получению

результатов их исполнения

Рекомендуемый образец

Межведомственная комиссия по реализации трудовых, пенсионных и социальных прав отдельных категорий лиц

(субъект Российской Федерации)

(адрес межведомственной комиссии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.			,
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)			,
гражданство
			,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
			,
адрес места фактического проживания
			,
адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ________________

адрес электронной почты (при наличии)
			,
номер телефона			.
Документ, удостоверяющий личность:
наименование			,
серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________,
орган, выдавший документ
			,
дата рождения			,
место рождения
			.
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
			,
адрес места пребывания
			,
адрес места фактического проживания
			,
адрес места нахождения организации
			,
адрес электронной почты (при наличии)			,
номер телефона			.
Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование			,
серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________,
орган, выдавший документ
			.
Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина:
наименование			,
серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________,
орган, выдавший документ
			.
3. Сведения об умершем гражданине, в отношении которого необходимо осуществить действия, указанные в пункте 4 заявления:
			,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)			,
гражданство			,
адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ________________
			.
4. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное): а) установить в целях пенсионного и дополнительного социального обеспечения:
	периоды работы и (или) иной деятельности, включаемые в страховой (трудовой) стаж, с учетом которых устанавливается пенсионное обеспечение

	(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, иная деятельность)

	Сведения о свидетелях (при необходимости):



			;

	размер заработка, с учетом которого устанавливается пенсионное обеспечение

	(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
			;

	периоды работы и (или) иной деятельности, с учетом которых устанавливается дополнительное социальное обеспечение _____________________________________________________________________ (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
			;

	размер заработка, с учетом которого устанавливается дополнительное социальное обеспечение

	(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
			;

б) подтвердить для реализации трудовых прав граждан и права граждан на защиту от безработицы:
	периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям квалификации

	(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию)
			;

	размер заработка за периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям, квалификации

	(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию)


			,

	в том числе размер среднего заработка по последнему месту работы (службы);

в) подтвердить для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам:
	периоды работы (деятельности) и иные сведения, влияющие на размер пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам

	(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа)
			;

г) подтвердить статус гражданина, дающий право на меры социальной поддержки, его соответствие законодательству Российской Федерации:
	инвалид боевых действий;

	ветеран боевых действий;

	член семьи погибшего (умершего) инвалида боевых действий

	(указать сведения о члене семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)


			;
	член семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий

	(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)


			;
	военнослужащий (гражданин, призванный на военные сборы), ставший инвалидом вследствие военной травмы;

	лицо, приравненное к военнослужащим, ставшее инвалидом вследствие военной травмы;

	член семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим;

	(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)


			;
	член семьи гражданина из числа лиц, приравненных к военнослужащим, погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим:

	(указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости)


			;
	рассмотреть возможность замены удостоверений и иных документов:


			;
д) иное:

			.
5. К заявлению прилагаю документы:

(наименование и реквизиты документа)


6. Прошу заключение (справку) межведомственной комиссии гражданину (его представителю) (сделать отметку в соответствующем квадрате) (указывается в случае подачи заявления по месту нахождения межведомственной комиссии):
	выдать лично;
	направить по почте на адрес
			.
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)