город Москва "__" _____________ 20__ года
Центральная избирательная комиссия Российской Федерации (далее - ЦИК
России) в лице ___________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(распоряжение Председателя ЦИК России)
с одной стороны, и _______________________________________________________,
(наименование образовательной организации
высшего образования)
лицензия на право ведения образовательной деятельности от _________ года
серия ______ N ________, регистрационный N ________, выданная Федеральной
службой по надзору в сфере образования и науки, свидетельство о
государственной аккредитации от __________ года серия _____ N _______,
регистрационный N _______ (далее - образовательная организация), в лице
__________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________________,
(устав, доверенность, иной документ)
с другой стороны, далее совместно именуемые "стороны", заключили настоящий
договор о нижеследующем.
Центральная избирательная комиссия ___________________________________
Российской Федерации ___________________________________
(наименование образовательной
организации)
Адрес:
109012, Москва, Б. Черкасский пер.,
д. 9
Тел.: (495) 606-81-41 ___________________________________
(почтовый адрес, телефон)
от ЦИК России от образовательной организации
__________________________________ ___________________________________
(должность) (должность)
_________ ________________________ _________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
" " ______________ 20__ года " " ______________ 20__ года
Бланк Руководителю Аппарата
образовательной Центральной избирательной комиссии
организации высшего образования Российской Федерации
__________________________
(фамилия, имя, отчество)
Уважаемый(ая) __________________!
(имя, отчество)
В соответствии с договором между Центральной избирательной комиссией
Российской Федерации и
___________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации высшего образования)
от "__" __________ 20___ года N ____ просим Вас принять для прохождения
практики на период с " __" ________ 20__ года по "__" _________ 20__ года:
1. Фамилия, имя, отчество
2. ...................................
3. ..................................
Руководство практикой от __________________________________________________
(наименование образовательной организации
___________________________________________________________________________
высшего образования)
поручено __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, телефон)
___________________________________________________________________________
Приложения:
1) заявка на прохождение практики студента в Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации (заполняется на каждого студента) на ___ л. в
1 экз.;
2) анкета (заполняется на каждого студента) на ___ л. в 1 экз.;
3) согласие на обработку персональных данных (заполняется лично студентом)
на ___ л. в 1 экз.
Ректор __________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВКА
на прохождение практики студента
в Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
(заполняется на каждого студента отдельно)
Прошу принять на _________________________________________________ практику
(вид практики)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
студента __________________________________________________________________
(курс, наименование факультета и кафедры)
Тема практики _________________________________________________
Наименование структурного подразделения Аппарата ЦИК России, в котором
планируется прохождение практики __________________________________________
___________________________________________________________________________
Продолжительность практики (количество дней) ______________________________
Планируемые сроки проведения практики _____________________________________
Контактный телефон студента _______________________________________________
Руководитель практики от образовательной организации высшего образования
______________________________________________ телефон ___________________.
(фамилия, имя, отчество)
___________________ _____________ _____________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
АНКЕТА
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
студента __________________________________________________________________
(курс, факультет, кафедра)
___________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации высшего образования)
Дата рождения _____________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Окончил ___________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
Специальность по образованию ______________________________________________
Сведения о судимости ______________________________________________________
(были ли Вы судимы - когда и за что)
РАБОТА ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ
Месяц и год | Должность с указанием организации | Место нахождения организации | |
поступления | ухода | ||
Паспортные данные _________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ______
ИНН _______________________________________________________________________
Дополнительные сведения (любая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
" " ________________ 20__ года _________________
(подпись)
В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от студента
__________________________________________
(наименование образовательной организации)
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:
________________________________________,
(адрес регистрации указывается
с почтовым индексом)
паспорт серия ____________ N _______
выдан ____________________________________
(дата выдачи и наименование органа,
выдавшего документ)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
учебной
N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с прохождением мною -------
практики, производственной практики, преддипломной практики
----------------------------------------------------------- в ЦИК России
(ненужное зачеркнуть)
даю согласие
Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, расположенной
по адресу: город Москва, Большой Черкасский переулок, дом 9, на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах,
событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Центральную
избирательную комиссию Российской Федерации в связи с прохождением учебной
практики (производственной практики, преддипломной практики) в Центральной
избирательной комиссии Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________
(дата)