В | ||
(регистрационный номер заявления) | (наименование органа, уполномоченного на выдачу специального разрешения) | |
(дата регистрации заявления) |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Перевозчик | ||||||||
(наименование (для юридического лица)/Ф. И. О. (для индивидуального предпринимателя)) | ||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика или основной государственный регистрационный номер) <*> | ||||||||
(паспортные данные) <*> | ||||||||
(государство регистрации (адрес), номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии)) | ||||||||
просит | ||||||||
(оформить специальное разрешение/переоформить специальное разрешение) | ||||||||
на транспортное средство | ||||||||
(марка, модель, государственный регистрационный знак, серия и номер свидетельства о регистрации транспортного средства, прицепа, полуприцепа) | ||||||||
(категории транспортного средства, а также предполагаемых к использованию сцепленных прицепов, полуприцепов) <*> | ||||||||
(Ф. И. О. водителя/водителей, свидетельство о подготовке водителя транспортного средства (номер свидетельства, срок действия)) | ||||||||
, | ||||||||
(на основании (контракт, соглашение, договор)) <*> | ||||||||
осуществляющее перевозку опасных грузов | ||||||||
(наименование товара, код ТН ВЭД ЕАЭС <*>, класс, номер ООН) | ||||||||
(количество (всего (кг)), количество упаковок, масса одной упаковки - масса брутто, транспортная категория, изотопный состав, активность) | ||||||||
(вид/группа тары, упаковки, сертификат соответствия <*> (наименование, дата)) | ||||||||
по маршруту | ||||||||
(страна отправления, страна назначения (адрес местонахождения пунктов погрузки и разгрузки транспортного средства)) | ||||||||
(местонахождение отдельных населенных пунктов на территории государства, включая пункт ввоза, пункт вывоза товара, адрес местонахождения стоянок и заправок, наименования автомобильных дорог, по которым проходит маршрут) <*> | ||||||||
На срок с | по | |||||||
(ДД.ММ.ГГ) | (ДД.ММ.ГГ) | |||||||
Количество перемещений | ||||||||
(разовое, неоднократное) | ||||||||
Грузоотправитель | ||||||||
(наименование (для юридического лица)/Ф. И. О. (для индивидуального предпринимателя)) | ||||||||
(государство регистрации (адрес), номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии)) | ||||||||
Грузополучатель | ||||||||
(наименование (для юридического лица)/Ф. И. О. (для индивидуального предпринимателя)) | ||||||||
(государство регистрации (адрес), номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии)) | ||||||||
(пункт разгрузки (наименование и адрес местонахождения юридического лица, Ф. И. О. индивидуального предпринимателя и адрес места осуществления деятельности (места пребывания), номера телефона и факса)) <*> | ||||||||
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. |
Руководитель (уполномоченное им лицо) | |
(должность, Ф. И. О., подпись - для бумажного носителя) | |
"__" ______________ 20__ г. | |