От Республики Армения М.ГРИГОРЯН | От Республики Беларусь И.ПЕТРИШЕНКО | От Республики Казахстан С.ЖУМАНГАРИН | От Кыргызской Республики А.КАСЫМАЛИЕВ | От Российской Федерации А.ОВЕРЧУК |
АКТ
отбора проб (образцов) сырья животного происхождения,
продукции и кормов
N _______ от "__" ___________ 20__ г.
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза: _
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица или Ф. И. О. физического лица,
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, являющихся
владельцем товара: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование подконтрольного ветеринарному контролю (надзору) товара:
___________________________________________________________________________
Место отбора проб (образцов): _________________________________________
(наименование и адрес объекта,
___________________________________________________________________________
подлежащего ветеринарному контролю (надзору))
Пробы (образцы) отобраны ______________________________________________
(Ф. И. О., должность представителя
___________________________________________________________________________
(представителей) подведомственной организации уполномоченного
в области ветеринарии органа государства - члена
___________________________________________________________________________
Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор
проб (образцов))
в присутствии ____________________________________________________________,
(должность, Ф. И. О. владельца товара
или его представителя, адрес)
___________________________________________________________________________
и проведен осмотр _________________________________________________________
(наименование товара, вид упаковки (потребительская
упаковка, жестяная
___________________________________________________________________________
банка, пергамент и др.))
Нормативный документ, в соответствии с которым произведен продукт:
___________________________________________________________________________
Размер партии: ________________________________________________________
(вес нетто, количество мест)
Дата поступления партии: ______________________________________________
(в место отбора)
___________________________________________________________________________
(наименование, количество транспортных средств и их номера)
Сопроводительные документы: ___________________________________________
(виды, N и дата выдачи документов,
___________________________________________________________________________
в том числе ветеринарного сертификата/ветеринарного свидетельства)
Отсутствие документов: ________________________________________________
(указать отсутствующие документы)
Товар изготовлен: _____________________________________________________
(страна происхождения)
Срок годности, изготовитель, дата изготовления: _______________________
___________________________________________________________________________
Результаты осмотра товара: ____________________________________________
(внешний вид, запах, целостность упаковки,
___________________________________________________________________________
соответствие маркировки, температура внутри товара и т.д.)
Температура, влажность на момент отбора пробы (образца): ______________
___________________________________________________________________________
(если установлено производителем)
Основание для проведения лабораторных исследований (испытаний)
подконтрольного ветеринарному контролю (надзору) товара:
___________________________________________________________________________
(в порядке планового контроля (надзора) и мониторинга, при подозрении
на опасность в ветеринарно-санитарном отношении, получении информации
о недоброкачественности товара, установлении нарушения
ветеринарно-санитарных требований, при обращении владельца
товара, усиленный лабораторный контроль)
Пробы (образцы) отобраны в _______________ часов ________________ минут
Согласно ______________________________________________________________
(наименование документа, в соответствии с которым произведен
отбор проб (образцов))
в количестве/масса __________________________ пронумерованы и опломбированы
(опечатаны), номер сейф-пакета ____________________________________________
Сведения о контрольных образцах________________________________________
направляются в ____________________________________________________________
(наименование ветеринарной лаборатории (центра))
для _______________________________________________________________________
(показатели лабораторных исследований (испытаний))
Дата отправки проб (образцов): ________________________________________
Место и условия хранения контрольной пробы: ___________________________
___________________________________________________________________________
Лицо, принявшее на ответственное хранение контрольную пробу:
________________________________________________ _______________________
(Ф. И. О., должность) (подпись)
Представитель (представители) подведомственной организации
уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена
Евразийского экономического союза, осуществивший (осуществившие) отбор проб
(образцов): _______________________________________________________________
(должность)
_________________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Владелец товара (представитель владельца товара):
_________________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Отметки о получении проб (образцов): __________________________________
(время: __ часов __ минут
___________________________________________________________________________
(при необходимости), дата, соблюдаемые условия во время доставки проб)
Пробы (образцы) принял: _______________________________________________
(подпись, должность, Ф. И. О. специалиста
___________________________________________________________________________
подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа
___________________________________________________________________________
государства - члена Евразийского экономического союза)".
АКТ
отбора проб (образцов) крови или сыворотки крови животных
N _______ от "__" _____________ 20__ г.
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза: _
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица или Ф. И. О. физического лица, в том
числе зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя,
являющихся владельцем животного: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Место отбора проб (образцов): _________________________________________
(наименование и адрес объекта,
___________________________________________________________________________
подлежащего ветеринарному контролю (надзору))
Пробы (образцы) отобраны ______________________________________________
(Ф. И. О., должность представителя
___________________________________________________________________________
(представителей) подведомственной организации уполномоченного
в области ветеринарии органа государства - члена
___________________________________________________________________________
Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор
проб (образцов))
в присутствии _____________________________________________________________
(должность, Ф. И. О. владельца животного или его
представителя, адрес)
___________________________________________________________________________
Направляется ____________________ проб (образцов) крови/сыворотки крови
(количество)
__________________________________________________________________________,
(вид животного)
находящегося ______________________________________________________________
(наименование хозяйства, фермы, двора, бригады, отары,
гурта, табуна)
___________________________________________________________________________
Пробы (образцы) пронумерованы и опломбированы, опечатаны, номер
сейф-пакета _______________________________________________________________
(в порядке планового контроля (надзора) и мониторинга,
___________________________________________________________________________
при подозрении на небезопасность в ветеринарном отношении,
при установлении нарушения ветеринарных требований,
при обращении владельца)
Основание для проведения лабораторных исследований: ___________________
Направляются в ________________________________________________________
(наименование ветеринарной лаборатории (центра))
для проведения ____________________________________________________________
(вид и метод лабораторного исследования (испытания))
на ________________________________________________________________________
(какое заболевание)
Сведения о вакцинации: ________________________________________________
(вакцина, дата вакцинации)
Исследования проводятся: ______________________________________________
(первично, повторно - указать нужное)
Даты и результаты предыдущих исследований, номера экспертиз:
___________________________________________________________________________
Дата отбора проб (образцов): "__" _______________ 20__ г.
Дата отправки проб (образцов): "__" _______________ 20__ г.
Условия хранения и условия доставки проб (образцов): __________________
___________________________________________________________________________
Список животных, у которых взяты пробы (образцы) на лабораторные
исследования (испытания), прилагается на _________ листе(ах),
в _____ экземплярах.
Представитель подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,
осуществивший отбор проб (образцов):
___________________ _____________ _____________________________________
(должность) (подпись) (Ф. И. О.)
Мною, _________________________________________________________________
(должность, Ф. И. О. владельца животного или его представителя)
__________________________________________________________________________,
подтверждается факт отбора указанных проб (образцов) биологического и
патологического материалов и их маркировка.
N п/п | Сведения о владельце (представителе владельца) животного | Сведения о животном | Результат исследования | |||||
Ф. И. О., адрес | идентификационный N (кличка) | пол | возраст | название методики | название методики | название методики | название методики | |
1 | ||||||||
... | ||||||||
Примечания: | 1. Список животных предоставляется отдельно для каждой половозрастной группы. 2. На контейнерах (пробирках) указывается идентификационный номер (кличка) животного. |
(должность представителя подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор проб (образцов) | (подпись) | (Ф. И. О.)". |
АКТ
отбора проб (образцов) биологического и патологического
материалов, взятых у животных
N _______ от "__" _____________ 20__ г.
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического
союза: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место отбора проб (образцов): _________________________________________
(наименование и адрес объекта,
___________________________________________________________________________
подлежащего ветеринарному контролю (надзору))
Пробы (образцы) отобраны ______________________________________________
(Ф. И. О., должность представителя
___________________________________________________________________________
(представителей) подведомственной организации уполномоченного
в области ветеринарии органа государства - члена
___________________________________________________________________________
Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор
проб (образцов))
в присутствии _____________________________________________________________
(должность, Ф. И. О. владельца животного
или его представителя, адрес)
___________________________________________________________________________
Направляется ____________ проб (образцов) ____________________________,
(количество) (тип биологического или
патологического материала)
взятых у _________________________________________________________________,
(вид животного)
находящегося ______________________________________________________________
(наименование хозяйства, фермы, двора, бригады, отары,
гурта, табуна)
Пробы (образцы) пронумерованы и опломбированы, опечатаны, номер
сейф-пакета _______________________________________________________________
(в порядке планового контроля (надзора) и мониторинга,
___________________________________________________________________________
при подозрении на небезопасность в ветеринарном отношении, при установлении
нарушения ветеринарных требований, при обращении владельца)
Основание для проведения лабораторных исследований: ___________________
___________________________________________________________________________
Направляются в ________________________________________________________
(наименование ветеринарной лаборатории (центра))
для проведения ____________________________________________________________
(вид и цель лабораторного исследования (испытания))
на ________________________________________________________________________
(какое заболевание)
Сведения о вакцинации: ________________________________________________
(вакцина, дата вакцинации)
Исследования проводятся: ______________________________________________
(первично, повторно - указать нужное)
Даты и результаты предыдущих исследований, номера экспертиз: __________
Дата отбора проб (образцов): "__" ___________ 20__ г.
Дата отправки проб (образцов): "__" __________ 20__ г.
Условия хранения и условия доставки проб (образцов): __________________
___________________________________________________________________________
Список животных, у которых взяты пробы (образцы) на лабораторные
исследования (испытания), прилагается на _____________ листе(ах),
в _____ экземплярах.
Представитель подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,
осуществивший отбор проб (образцов):
__________________ _____________ _____________________________________
(должность) (подпись) (Ф. И. О.)
Мною, ________________________________________________________________,
(должность, Ф. И. О. владельца животного или его представителя)
подтверждается факт отбора указанных проб (образцов) биологического и
патологического материалов и их маркировка.
N п/п | Сведения о владельце (представителе владельца) животного | Сведения о животном | Результат исследования | |||||
Ф. И. О., адрес | идентификационный N (кличка) | пол | возраст | название методики | название методики | название методики | название методики | |
1 | ||||||||
... | ||||||||
Примечания: | 1. Список животных предоставляется отдельно для каждой половозрастной группы. 2. На контейнерах (пробирках) указывается идентификационный номер (кличка) животного. |
(должность представителя подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор проб (образцов)) | (подпись) | (Ф. И. О.)". |