Место для фотографии |
1. Фамилия, имя и отчество (если изменяли, укажите прежние фамилию, имя и отчество). | |
2. Дата и место рождения. | |
3. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации (когда, где и на каком основании приобретено гражданство)? | |
4. Имеете (имели) ли Вы гражданство (подданство) иностранного государства? Если да, укажите наименование иностранного государства, а также когда, где и на каком основании приобретено (утрачено) гражданство (подданство) иностранного государства. | |
5. Имеете ли Вы вид на жительство либо иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства? | |
6. Адрес регистрации и адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса), номера контактных телефонов, адрес электронной почты. | |
7. Номер, серия паспорта, кем и когда выдан, код подразделения. | |
8. Идентификационный номер налогоплательщика (Ваш и членов Вашей семьи). | |
9. Семейное положение (когда, с кем заключался, расторгался или прекращался брак (браки). | |
10. Привлекались ли Вы к дисциплинарной, ответственности? Когда, за что, каким органом, вид дисциплинарного взыскания? | |
11. Привлекались ли Вы к административной ответственности? Когда, за что, вид административного наказания)? | |
12. Осуществлялось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, за что, каким органом, имели ли место факты прекращения уголовного преследования)? Были ли Вы привлечены к уголовной ответственности (когда, за что, вид наказания или иной меры уголовно-правового характера)? Имеете (имели) ли Вы судимость (в том числе снятую или погашенную)? | |
13. Признавались ли Вы судом недееспособным или ограниченно дееспособным? | |
14. Имеете ли Вы в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, счета (вклады), осуществляете ли в указанных банках хранение наличных денежных средств и (или) ценностей, владеете и (или) пользуетесь иностранными финансовыми инструментами [2]. |
15. Сведения о родственниках и свойственниках, (супруг (супруга), родители, дети, родные братья и сестры, а также родители, дети, родные братья и сестры супругов, супруги детей) [3], а также иных лицах [4]. | ||||
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Место работы или учебы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (почтовый индекс, адрес регистрации и фактического проживания) |
16. Привлекались ли лица, указанные в пункте 15, к административной ответственности (когда, за что, вид административного наказания)? | |
17. Возбуждалось ли в отношении лиц, указанных в пункте 15, уголовное дело (когда, за совершение какого деяния, каким органом, основание прекращения уголовного преследования)? | |
18. Привлекались ли лица, указанные в пункте 15, к уголовной ответственности (когда, за совершение какого деяния, мера наказания)? | |
19. Имеют (имели) ли лица, указанные в пункте 15, судимость? | |
20. Имеют ли Ваши супруг (супруга), несовершеннолетние дети в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, счета (вклады), осуществляют ли в указанных банках хранение наличных денежных средств и (или) ценностей, владеют ли и (или) пользуются иностранными финансовыми инструментами [5]. |
1. Укажите образовательные организации, где Вы получили высшее юридическое, а также иное высшее образование, место их нахождения, дату поступления, окончания, номер диплома, дату его выдачи и присвоенную квалификацию (с указанием уровня профессионального образования). | |
2. Дополнительное профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания). | |
3. Укажите имеющиеся у Вас ученые степени и звания: - ученая степень, тема диссертационной работы; наименование и местонахождение образовательной организации, в диссертационном совете которой производилась защита данной работы; - ученое звание; наименование и местонахождение образовательной организации, представившей Вас к присвоению данного ученого звания. | |
4. Укажите организации, осуществляющие образовательную деятельность, в которых Вы проходили переподготовку (повышение квалификации). | |
5. Какие имеете научные труды (с указанием издания и даты публикации)? |
1. Трудовая деятельность, отраженная в трудовой книжке (включая обучение в учебных заведениях и прохождение военной службы). | |||
Период: месяц и год | Должность с указанием наименования предприятия, учреждения, организации [6] | Местонахождение | |
начало | окончание | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
2. Трудовая деятельность, не отраженная в трудовой книжке (в том числе по совместительству), которой Вы занимались за последние 5 лет. | |
3. Участие в представительных или иных выборных органах. Местонахождение и название представительного (выборного) органа, в качестве кого избраны, дата (месяц, год) избрания и выбытия. | |
4. Отношение к воинской обязанности. Проходили ли Вы военную службу (если нет, укажите причины и основания)? Воинское звание (при наличии). | |
5. Награждались ли Вы государственными наградами, присваивались ли Вам почетные звания, когда, кем, какие? | |
6. Принадлежите ли Вы к политическим партиям? | |
7. Занимаетесь ли Вы или лица, указанные в пункте 15 раздела I анкеты, предпринимательской деятельностью лично или через доверенных лиц? Участвуете ли Вы или лица, указанные в пункте 15 раздела I анкеты, в управлении юридическими лицами, являетесь ли их учредителями (участниками)? Укажите наименования юридических лиц, номера их свидетельств о государственной регистрации, основные направления их деятельности, юридический и фактический адреса [7]. | |
8. Входите ли Вы в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов, действующих на территории Российской Федерации иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их структурных подразделений? Укажите наименование организации и занимаемую Вами должность. |
1. Имеются ли у Вас заболевания, препятствующие осуществлению полномочий судьи? | |
2. Состоите ли Вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств? |
Месяц и год | В какой стране | Цель пребывания за границей | |
с какого времени | по какое время | ||
Я, | ||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||
на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, в том числе связанных с истребованием сведений медицинского характера, согласен. | ||||
"__" __________ 20__ года | ||||
(подпись претендента) | ||||
Фотография и данные о трудовой деятельности, учебе претендента соответствуют документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании, воинской службе и другим представленным документам. | ||||
"__" __________ 20__ года | ||||
(подпись, фамилия работника, принявшего анкету) | ||||