В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате гарантийного возмещения
"__" _________ 20__ г. N _____________
1. Сведения о заявителе:
Полное (сокращенное) фирменное
наименование _______________________________________
Номер лицензии _______________________________________
ИНН _______________________________________
ОГРН _______________________________________
Почтовый адрес _______________________________________
Адрес сайта в информационно-
телекоммуникационной сети
"Интернет" _______________________________________
2. Информация о наступлении гарантийного случая:
В связи с наступлением гарантийного случая в отношении гарантируемых
Агентством средств застрахованного лица и в соответствии с пунктом 1 части
4 статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ "О
гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного
страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств
пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств
пенсионных накоплений" (Собрание законодательства Российской Федерации,
2013, N 52, ст. 6987; 2014, N 30, ст. 4219; N 49, ст. 6919) страховщик по
обязательному пенсионному страхованию просит выплатить на основании
указанных ниже сведений гарантийное возмещение в размере _____ руб. __ коп.
N п/п | Ф.И.О. застрахованного лица | Страховой номер индивидуального лицевого счета | Размер средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица | Сумма заявленного гарантийного возмещения (руб. коп.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | ||||
2 | ||||
... |
3. Банковские реквизиты для перечисления гарантийного возмещения:
Наименование банка ______________________________________________
Расчетный счет __________________________________________________
Корреспондентский счет __________________________________________
БИК _________
КБК _________
4. К заявлению прилагаются подтверждающие наступление гарантийного
случая документы.
____________________________________________ __________________
(единоличный исполнительный орган (Ф.И.О.)
фонда-участника/председатель Правления ПФР
либо уполномоченное им лицо)
М.П.
В государственную корпорацию
"Агентство по страхованию вкладов"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате гарантийного возмещения в отношении резерва
Пенсионного фонда Российской Федерации по обязательному
пенсионному страхованию
"__" _________ 20__ г. N _____________
1. Сведения о заявителе:
Полное (сокращенное) фирменное Пенсионный фонд Российской Федерации (ПФР)
наименование ------------------------------------------
ИНН __________________________________________
ОГРН __________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________
Адрес сайта в информационно-
телекоммуникационной сети
"Интернет" __________________________________________
2. Информация о наступлении гарантийного случая:
В связи с наступлением гарантийного случая в отношении резерва
Пенсионного фонда Российской Федерации по обязательному пенсионному
страхованию и в соответствии с частью 5 статьи 6 Федерального закона от 28
декабря 2013 года N 422-ФЗ "О гарантировании прав застрахованных лиц в
системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при
формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и
осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6987; 2014, N 30,
ст. 4219; N 49, ст. 6919) Пенсионный фонд Российской Федерации просит
выплатить на основании указанных ниже сведений гарантийное возмещение
в размере ___________________________________ руб. ____ коп.
Минимальный размер резерва ПФР по обязательному
пенсионному страхованию по состоянию на 31 декабря
года, предшествовавшего году наступления гарантийного
случая _____________________
Фактический размер резерва ПФР по обязательному
пенсионному страхованию на дату наступления
гарантийного случая _____________________
Сумма заявленного гарантийного возмещения (руб. коп.) _____________________
3. Реквизиты для перечисления гарантийного возмещения:
Расчетный счет ______________________________________________
Корреспондентский счет ______________________________________
БИК ___________________
КБК ___________________
4. К заявлению прилагаются подтверждающие наступление гарантийного
случая документы.
______________________________ ___________________
(председатель Правления ПФР (Ф.И.О.)
либо уполномоченное им лицо)
М.П.