" |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела - юридического лица (уполномоченного им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов) или субъекта страхового дела - индивидуального предпринимателя (уполномоченного им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов)" |
" |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела - страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера (уполномоченного лица) или страхового брокера - индивидуального предпринимателя (уполномоченного лица)"; |
строку | " | " | признать утратившей силу. | |||
(дата) | (подпись) |
" |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя иностранной страховой организации (уполномоченного лица иностранной страховой организации) с приложением подтверждающих полномочия лица документов)" |
" |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя иностранной страховой организации (уполномоченного лица)"; |
строку | " | " | признать утратившей силу. | |||
(дата) | (подпись) |
" |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя иностранной страховой организации (уполномоченного лица) с приложением подтверждающих полномочия лица документов)" |
" |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя иностранной страховой организации (уполномоченного лица)"; |
строку | " | " | признать утратившей силу. | |||
(дата) | (подпись) |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление страховой деятельности страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера |
1 | Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела | ||
2 | Информация о содержащихся в лицензии сведениях, подлежащих изменению: | ||
Реквизиты | Сведения, указанные в действующей лицензии | Сведения, которые должны быть отражены в переоформленной лицензии | |
(заполняются в отношении всех реквизитов) | (заполняются в отношении всех реквизитов) | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
2.1 | Наименование, фирменное наименование (при наличии) юридического лица | ||
(указываются полное и сокращенное (при наличии) наименования, полное и сокращенное (при наличии) фирменные наименования (при наличии), организационно-правовая форма юридического лица) | |||
2.2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | ||
2,3 | Адрес в пределах места нахождения (адрес места жительства) | ||
(указывается адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица согласно уставу юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) на территории Российской Федерации индивидуального предпринимателя) | |||
2.4 | Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) | ||
2.5 | Почтовый адрес, на который направляется почтовая корреспонденция | ||
2.6 | Формы и виды страхования, указанные в уставе и осуществляемые обществом взаимного страхования | ||
(заполняется в случае изменения видов страхования, указанных в уставе и осуществляемых обществом взаимного страхования) | |||
3 | В соответствии с пунктом 17 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим переоформить лицензию (лицензии) от "__" _______ N ____ | ||
4 | К заявлению прилагаются | ||
(указываются наименования, реквизиты и количество листов приложений): | |||
4.1 | копия устава страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица (в случае изменения сведений о наименовании (при наличии - фирменном наименовании) и (или) адресе страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица в пределах места нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица, а также в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе общества взаимного страхования и осуществляемых обществом взаимного страхования) _________________________________________________________ | ||
4.2 | копия решения органа управления страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица об утверждении изменений, внесенных в устав (новой редакции устава), в части изменений сведений о наименовании (при наличии - фирменном наименовании) и (или) адресе страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица в пределах места нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица (в случае изменения сведений о наименовании (при наличии - фирменном наименовании) и (или) адресе страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица в пределах места нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица) ____________________________________________________________________ | ||
4.3 | копия решения общего собрания членов общества взаимного страхования об утверждении изменений, внесенных в устав (новой редакции устава), в части изменений сведений о видах страхования, осуществляемых обществом взаимного страхования (в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе и осуществляемых обществом взаимного страхования) ____________________________________________________________________ | ||
4.4 | копии страниц паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность (далее - удостоверяющий документ), содержащих информацию о его серии (при наличии) и номере, выдавшем органе, дате выдачи и дате окончания срока действия удостоверяющего документа (при наличии), сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и адресе регистрации по месту жительства (в случае изменения сведений о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и (или) месте жительства страхового брокера - индивидуального предпринимателя) _____________________________________________________________________ | ||
4.5 | сведения о членах общества взаимного страхования с указанием их имущественного интереса в отношении осуществления взаимного страхования по видам страхования, указанным в уставе (в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе и осуществляемых обществом взаимного страхования) _________________________________________________________ | ||
4.6 | размер собственных средств (капитала): ________________________ рублей | ||
(указывается размер собственных средств (капитала) общества взаимного страхования на дату последней представленной обществом взаимного страхования в Банк России отчетности, необходимой для осуществления контроля и надзора в сфере страховой деятельности и предусмотренной пунктом 4 статьи 28 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", предшествующую дате подачи заявления о переоформлении лицензии) | |||
(в случае изменения сведений о видах страхования, указанных в уставе и осуществляемых обществом взаимного страхования) | |||
4.7 | документ, подтверждающий сведения об уплате страховой организацией, обществом взаимного страхования, страховым брокером государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации _________________________ |
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела - страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера (уполномоченного лица) или страхового брокера - индивидуального предпринимателя (уполномоченного лица)". |
Заявление о замене лицензии на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела - юридического лица, созданного в порядке реорганизации в форме преобразования |
1. | Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела _____________________________________________________ | ||||
2. | |||||
(наименование, фирменное наименование юридического лица) | |||||
3. | Адрес в пределах места нахождения | ||||
(адрес места нахождения юридического лица согласно уставу (учредительным документам) юридического лица) | |||||
4. | Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц | ||||
5. | Почтовый адрес | ||||
(почтовый адрес юридического лица для направления почтовой корреспонденции) | |||||
6. | В соответствии с пунктом 5 статьи 32.5 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим заменить лицензию (лицензии) от "__" _______ N ____ | ||||
7. | К заявлению прилагаются (указать наименования, реквизиты и количество листов приложений и (или) реквизиты писем, которыми ранее субъектом страхового дела - юридическим лицом, созданным в порядке реорганизации в форме преобразования, направлены в Банк России документы): | ||||
7.1. | Копия устава | ||||
7.2. | Документы, указанные в абзацах втором - четвертом пункта 1.3 Указания Банка России от 28 июня 2022 года N 6171-У "Об установлении перечня документов, подтверждающих выполнение требований к уставному капиталу страховой организации, перечня документов, подтверждающих источники происхождения имущества, вносимого учредителями (акционерами, участниками) соискателя лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования в уставный капитал, и требований к таким сведениям и документам" (далее - Указание Банка России N 6171-У) ___________________ | ||||
7.3. | Документы, указанные в пункте 1.2 Указания Банка России N 6171-У (в случае если уставный капитал страховой организации сформирован не только за счет уставного капитала реорганизуемого субъекта страхового дела - юридического лица, но и за счет иных собственных средств (за счет добавочного капитала, нераспределенной прибыли и других источников) _______________________ | ||||
7.4. | Сведения о лицах, указанных в пунктах 1, 2, 3.1, 3.2, 5, 6 и 6.1 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата и место рождения, серия (при наличии) и номер паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность (далее - удостоверяющий документ), наименование органа, выдавшего удостоверяющий документ, дата выдачи удостоверяющего документа, наименование должности, занимаемой лицом в субъекте страхового дела - юридическом лице, созданном в порядке реорганизации в форме преобразования (наименование органа управления, в состав которого входит лицо), дата назначения на должность (избрания в орган управления) (при наличии) __________________________________________________________ | ||||
7.5. | Документ, подтверждающий сведения об уплате субъектом страхового дела - юридическим лицом, созданным в порядке реорганизации в форме преобразования, государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации _________________________________________________________ |
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела - страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера (уполномоченного лица)". |