несчастных случаев, единиц Количество групповых несчастных случаев, единиц тяжелые несчастные случаи со смертельным исходом прочие тяжелые несчастные случаи со смертельным исходом прочие 1 2 3 4 5 6 7 8 Вид происшествия NN Раздел 3. Численность пострадавших по видам происшествий за отчетный квартал текущего года Наименование вида происшествия Код строки Численность пострадавших в результате происшествий, приведших к одиночным несчастным случаям, человек Численность пострадавших в результате происшествий, приведших к групповым несчастным случаям, человек тяжелые несчастные случаи со смертельным исходом прочие тяжелые несчастные случаи со смертельным исходом прочие 1 2 3 4 5 6 7 8 Видпроисшествия NN Раздел 4. Распределение несчастныхслучаев по причинам происшествий за отчетный квартал текущего года Наименование причины происшествия Код строки Количество несчастных случаев по причинам происшествий, приведшим к одиночным несчастным случаям, единиц Количество несчастных случаев по причинам происшествий, приведшим к групповым несчастным случаям, единиц тяжелые несчастные случаи со смертельным исходом прочие тяжелые несчастные случаи со
ОКЕИ: человеко-день - 540, единица - 642, человек - 792 1 2 3 4 5 6 7 8 Численность пострадавших, частично утративших трудоспособность и переведенных с основной работы на другую на 1 рабочий день и более в соответствии с медицинским заключением, человек 106 Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, человеко-дней 107 Раздел 2. Сведения о групповых несчастных случаях Код по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792 Видпроисшествия Код строки Количество групповых несчастныхслучаев Численность пострадавших, человек всего в том числе с причинением тяжкого вреда здоровью со смертельным исходом 1 2 3 4 5 6 Раздел 3. Контактная информация Контактная информация Код строки Фамилия, имя, отчество (при наличии) Должность Номер телефона (с кодом города) Адрес электронной почты (при наличии) 1 2 3 4 5 6 Руководитель организации 301 Ответственный за заполнение формы 302 Приложение N 1.52 к приказу Минэнерго России
__________N ___ от __________ N ___ 1 раз в 3 года Наименование отчитывающейся организации ____________________________________ Почтовый адрес ____________________________________________________________ Код формы по ОКУД Код отчитывающейся организации по ОКПО (для территориально обособленного подразделения и головного подразделения юридического лица - идентификационный номер) 1 2 3 4 0609303 Код по ОКЕИ: человек - 792 Наименование показателей N строки Число пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более всего из них со смертельным исходом 1 2 3 4 Всего пострадавших (сумма строк 02 - 15; сумма строк 16 - 30) 01 Из них - пострадавшие по основным видампроисшествий, приведших к несчастномуслучаю Дорожно-транспортное происшествие 02 Падение пострадавшего с высоты 03 Падение, обрушения, обвалы предметов, материалов, земли и т.п. 04 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов и деталей 05 Поражение электрическим током 06 Воздействие экстремальных температур 07 Воздействие вредных веществ 08 Воздействие ионизирующих излучений 09 Физические перегрузки 10