"Методические рекомендации по исполнению запросов социально-правового характера"
(утв. Росархивом)
Общий стаж работы по основной профессии ___________________________________ Стаж работы в данном цехе _________________________________________________ Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата проведения) А) Инструктаж вводный _____________________________________________________ Б) Инструктаж на рабочем месте ____________________________________________ В) Повторный инструктаж ___________________________________________________ Первичный (повторный) инструктаж __________________________________________ Проверка знаний ___________________________________________________________ Дата и время несчастного случая ____ (число, месяц, год) __________________ (количество полных часов от начала работы) Обстоятельства несчастного случая (подробное описание): Вид происшествия __________________________________________________________ Причины несчастного случая: Оборудование (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) _________________________________________________ Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения ____________________________ Мероприятия по устранению причин несчастного случая Наименование|срок исполнения| Исполнитель/отметка о выполнении п/п 2, 3, 4, 5 Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и правил по охране труда _____________________________________________________________________ (статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими) Очевидцы несчастного случая _______________________________________________ Акт составлен _____________________________________________________________ (число, месяц, год) Начальник цеха (руководитель участка) (подпись, расшифровка подписи) Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий его обязанности) охраны труда (подпись, расшифровка подписи) Старший общественный
