Бланк заявителя на проведение сертификации (при наличии) | ||
(полное наименование органа по сертификации) | ||
(адрес места нахождения) | ||
"__" ___________ 20__ г. N ______ |
ЗАЯВКА на обязательную сертификацию космической техники |
(полное наименование заявителя на проведение обязательной сертификации (далее - заявитель) |
адрес места нахождения | |||
адрес места (адреса мест) осуществления деятельности | |||
(если адрес места нахождения заявителя и адрес места (адреса мест) осуществления деятельности заявителя различаются) | |||
банковские реквизиты: полное наименование банка | |||
расчетный счет | |||
банковский идентификационный код (БИК) | |||
корреспондентский счет | |||
номер телефона заявителя | |||
адрес электронной почты заявителя | |||
в лице | , | ||
(должность, фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя заявителя или его заместителя) | |||
действующего на основании | , | ||
(документ, подтверждающий полномочия лица на подачу заявки на обязательную сертификацию космической техники, в случае если указанная заявка подается заместителем руководителя заявителя) |
проведение обязательной сертификации в отношении: | |
(наименование, обозначение и иное условное обозначение космической техники, присвоенное изготовителем (при наличии); название и область применения, а также иные сведения, обеспечивающие идентификацию космической техники (при наличии) | |
(вид производства - "единичное изделие": заводской номер (при наличии), бортовой номер (при наличии) или "в одном экземпляре" (при отсутствии заводского номера); "ограниченная партия": размер партии, заводские номера (при наличии) и бортовые номера (при наличии); "серийный выпуск") | |
(тип и обозначение комплектующего изделия, наименование изготовителя, страна изготовителя (при наличии такой информации), дата изготовления, номер партии (при наличии), количество в партии (для комплектующих изделий) | |
, | |
(код (коды) согласно Единому кодификатору предметов снабжения для федеральных государственных нужд (ЕК 001-2023) и (или) Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2); обозначение и наименование документа (документов), в соответствии с которым (которыми) изготовлена космическая техника (технические условия или иной документ) (при наличии) |
изготовленной в рамках | , | ||
(реквизиты государственного контракта (контракта) и (или) договора (при наличии) | |||
на соответствие требованиям | |||
(наименования и обозначения документов, устанавливающих обязательные требования к изделию космической техники, на соответствие которым будет проведена обязательная сертификация) | |||
по схеме сертификации для | |||
(экземпляра космической техники, предназначенного для проведения летных испытаний; изделий космической техники, изготавливаемых серийно; экземпляров космической техники или изделий космической техники, составляющих ограниченную партию; изделий космической техники, которые подлежат эксплуатации (применению по назначению) до освоения серийного производства или комплектующих изделий) |
Представитель заявителя для взаимодействия с органом по сертификации: | |||
должность (при наличии) | |||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
номер телефона | |||
адрес электронной почты (при наличии) |
Приложение: согласно описи на ___ л. |
(должность руководителя заявителя или его заместителя) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
МП (при наличии)". |