В комиссию Министерства
здравоохранения Российской Федерации
по формированию перечня
специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
о включении специализированного продукта
лечебного питания в перечень специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов <*>
1. Настоящее предложение касается включения специализированного
продукта лечебного питания в перечень специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов (далее соответственно -
специализированный продукт, перечень).
2. Информация о заявителе:
наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина _______________________________________________________________;
ответственное лицо, должность ________________________________________;
адрес (место нахождения или место жительства) ________________________;
телефон (факс) _______________________________________________________;
электронная почта ____________________________________________________.
3. Информация о специализированном продукте:
наименование специализированного продукта ____________________________;
__________________________________________________________________________;
заявленные показания к применению специализированного продукта
(перечислить): ___________________________________________________________;
государственная регистрация специализированного продукта на территории
государств - членов Евразийского экономического союза:
дата и номер решения о государственной регистрации ___________________;
наименование и место нахождения органа, проводившего государственную
регистрацию специализированного продукта, ________________________________;
данные о производстве (изготовлении) специализированного продукта (при
наличии) _________________________________________________________________;
предлагаемые к включению в перечень формы зарегистрированного
специализированного продукта (перечислить) _______________________________.
4. Сведения о специализированном продукте, предлагаемом для включения в
перечень:
научно обоснованные данные о необходимости и обоснованности применения
специализированного продукта, используемого в качестве диетического
лечебного питания при лечении детей-инвалидов, указанных в подпункте "б"
пункта 2 Правил формирования перечня специализированных продуктов лечебного
питания для детей-инвалидов, утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 9 апреля 2015 г. N 333 "Об утверждении Правил
формирования перечня специализированных продуктов лечебного питания для
детей-инвалидов" (далее - Правила);
наличие научно обоснованных данных о клинико-экономических
преимуществах применения специализированного продукта, используемого в
качестве диетического лечебного питания при лечении детей-инвалидов,
указанных в подпункте "б" пункта 2 Правил, по сравнению со
специализированными продуктами, уже включенными в перечень, ______________;
данные о качестве и безопасности специализированного продукта,
содержащиеся в протоколах исследований (испытаний) (актах гигиенической
экспертизы) и об эффективности лечения с применением специализированного
продукта, содержащиеся в научных отчетах, экспертных заключениях, ________;
востребованность (социальная значимость) специализированного продукта
системой здравоохранения и детьми-инвалидами с учетом наличия ____________;
наличие (локализация) производства (изготовления) специализированного
продукта в Российской Федерации __________________________________________.
5. Обоснования для включения специализированного продукта в перечень:
данные о клинико-экономических характеристиках специализированного
продукта - полнотекстовые версии клинико-экономических исследований
(статьи, отчеты на русском языке или статьи, отчеты, переведенные на
русский язык, заверенные заявителем) (указываются авторы, наименование
исследования, ссылки на исследования, дизайн исследования (ретроспективное,
проспективное), количество пациентов, включенных в исследование, период
наблюдения, показание к медицинскому применению специализированного
продукта, который изучался в исследовании, критерии оценки эффективности
лечения с применением специализированного продукта, результаты исследования
с указанием количественных данных, затраты, которые учитывались в
исследовании, и количественные значения затрат в рублях) <**>. По каждому
клинико-экономическому исследованию указывается уровень доказательности
результатов исследований специализированного продукта лечебного питания,
который приведен в приложении N 4 к Правилам;
данные о цене специализированного продукта и о стоимости лечения:
стоимость одного курса лечения специализированным продуктом __________;
стоимость лечения специализированным продуктом в течение одного года
__________________________________________________________________________;
дата проведения расчетов цены на специализированный продукт __________;
цена, которую производитель планирует определить, ____________________;
данные о фактических объемах продаж специализированного продукта в
Российской Федерации за год, предшествующий подаче предложения, в
натуральных показателях по формам зарегистрированных специализированных
продуктов ________________________________________________________________;
данные, представленные заявителем в инициативном порядке,
__________________________________________________________________________.
6. Общее количество представленных документов ___ на ___ листах.
Подпись заявителя ______________/_________________/
Дата
В комиссию Министерства
здравоохранения Российской Федерации
по формированию перечня
специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
об исключении специализированного продукта
лечебного питания из перечня специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов <*>
1. Настоящее предложение касается исключения специализированного
продукта лечебного питания из перечня специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов (далее соответственно -
специализированный продукт, перечень).
2. Информация о заявителе:
наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина _______________________________________________________________;
ответственное лицо, должность ________________________________________;
адрес (место нахождения или место жительства) _________________________
______________________________________________________________________;
телефон (факс) _______________________________________________________;
электронная почта ____________________________________________________.
3. Информация о специализированном продукте:
наименование специализированного продукта ____________________________;
заявленные показания к применению специализированного продукта
(перечислить): ___________________________________________________________;
государственная регистрация специализированного продукта на территории
государств - членов Евразийского экономического союза:
дата и номер решения о государственной регистрации ___________________;
наименование и место нахождения органа, проводившего государственную
регистрацию специализированного продукта, ________________________________;
предлагаемые к исключению из перечня формы зарегистрированного
специализированного продукта (перечислить) _______________________________.
4. Сведения о специализированном продукте, предлагаемом для исключения
из перечня:
наличие научно обоснованных данных о клинико-экономических
преимуществах альтернативного специализированного продукта, предлагаемого
для включения в перечень, используемого в качестве диетического лечебного
питания при лечении детей-инвалидов, указанных в подпункте "б" пункта 2
Правил формирования перечня специализированных продуктов лечебного питания
для детей-инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской
Федерации от 9 апреля 2015 г. N 333 "Об утверждении Правил формирования
перечня специализированных продуктов лечебного питания для
детей-инвалидов", ________________________________________________________;
прекращение государственной регистрации специализированного продукта
на территории государств - членов Евразийского экономического союза ______;
прекращение производства (изготовления) специализированного продукта
либо его поставок в Российскую Федерацию и (или) отсутствие
специализированного продукта в гражданском обороте в Российской Федерации в
течение периода, превышающего один календарный год, ______________________.
5. Обоснования для исключения специализированного продукта из перечня:
данные о клинико-экономических характеристиках специализированного
продукта - полнотекстовые версии сравнительных исследований (статьи, отчеты
на русском языке или переведенные на русский язык, заверенные заявителем)
(указываются авторы, наименование исследования, ссылки на исследование,
дизайн исследования (ретроспективное, проспективное), количество пациентов,
включенных в исследование, период наблюдения, показание к медицинскому
применению специализированного продукта, сведения о лекарственных
препаратах, которые использовались для сравнения с предлагаемым
специализированным продуктом, затраты, которые учитывались в исследовании,
и количественные значения затрат в рублях, эффективность сравниваемых
специализированных продуктов (критерии оценки эффективности и
количественные значения), результаты исследования с указанием
количественных данных, заключение, список литературы - автор, наименование
исследования, выходные данные) <**> ______________________________________;
данные о фактических объемах продаж специализированного продукта в
Российской Федерации за год, предшествующий подаче предложения, в
натуральных показателях по формам зарегистрированных специализированных
продуктов (при наличии) __________________________________________________;
данные о фактических объемах продаж специализированного продукта в
Российской Федерации за год, предшествующий подаче предложения, в
натуральных показателях по формам зарегистрированных специализированных
продуктов (при наличии) __________________________________________________;
данные и документы, подтверждающие прекращение производства
(изготовления) специализированного продукта либо его поставок в Российскую
Федерацию и (или) отсутствие специализированного продукта в гражданском
обороте в Российской Федерации в течение периода, превышающего один
календарный год (при наличии), ___________________________________________;
данные, представленные заявителем в инициативном порядке.
6. Общее количество представленных документов ___ на ___ листах.
Подпись заявителя ______________/_________________/
Дата
_______________________________
В комиссию Министерства
здравоохранения Российской Федерации
по формированию перечня
специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам проведения документальной экспертизы
предложения о включении (исключении) специализированного
продукта лечебного питания в перечень специализированных
продуктов лечебного питания для детей-инвалидов
1. Настоящее заключение касается материалов, представленных:
для включения специализированного продукта лечебного питания в
перечень специализированных продуктов лечебного питания для
детей-инвалидов;
для исключения специализированного продукта лечебного питания из
перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов
(далее - соответственно специализированный продукт, перечень).
2. Информация о специализированном продукте:
наименование специализированного продукта ____________________________;
предлагаемые к включению в перечень формы зарегистрированного
специализированного продукта (перечислить): ______________________________;
предлагаемые к исключению из перечня формы зарегистрированного
специализированного продукта (перечислить): ______________________________.
3. Сроки документальной экспертизы:
с _____________________________ по ___________________________________.
4. Документальная экспертиза предложения о включении (исключении)
специализированного продукта лечебного питания в перечень (далее -
предложение) (в соответствии с приложениями N 1 и 2 к Правилам формирования
перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 9 апреля
2015 г. N 333 "Об утверждении Правил формирования перечня
специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов"):
Требуемые сведения | Информация о представлении требуемых сведений заявителем |
1. Информация о заявителе | представлена в полном объеме представлена не в полном объеме (перечислить): |
не представлена | |
2. Информация о специализированном продукте | представлена в полном объеме представлена не в полном объеме (перечислить): |
не представлена | |
3. Сведения о специализированном продукте | представлены в полном объеме представлены не в полном объеме (перечислить): |
не представлены | |
4. Данные, обосновывающие предложение о включении (исключении) специализированного продукта | представлены в полном объеме представлены не в полном объеме (перечислить): |
не представлены |
5. Замечания по результатам документальной экспертизы предложения (при
наличии нужное отметить):
ненадлежащее оформление предложения и прилагаемых к нему документов и
сведений _________________________________________________________________;
отсутствие электронной формы предложения и прилагаемых к нему
документов и сведений ____________________________________________________;
представление документов и сведений не в полном объеме _______________;
выявление несоответствия между документами и сведениями,
представленными на бумажном носителе, и документами и сведениями,
представленными в электронном виде _______________________________________;
представление недостоверной или искаженной информации ________________;
представление документов и сведений, по которым комиссией было
вынесено решение об отказе во включении (исключении) специализированного
продукта в перечень, _____________________________________________________.
Конкретные замечания:
__________________________________________________________________________.
6. Результат:
направить предложение на экспертизу;
направить в адрес заявителя настоящее заключение с замечаниями о
несоответствии установленным требованиям.
Председатель комиссии
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по формированию перечня
специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов
_________________________ ______________/_________________
(дата) (подпись, расшифровка подписи)
Характеристика исследований | Уровни доказательности результатов | Шкала оценки (баллов) |
Рандомизированные открытые исследования | I | 10 |
Открытое неконтролируемое проспективное исследование | II | 9 |
Описание случаев и серии случаев | III | 8 |
Мнение экспертов | IV | 7 |
Уровень убедительности доказательств | Характеристика показателя | Шкала оценки (баллов) |
A | доказательства убедительны: имеются веские доказательства предлагаемого утверждения | 3 |
B | относительная убедительность доказательств: имеются достаточные доказательства в пользу того, чтобы рекомендовать предложенный специализированный продукт лечебного питания для включения (исключения) в перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов (далее - перечень) | 2 |
C | достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств | 1 |
Характеристика исследования | Уровень доказательности данных | Уровень убедительности доказательств | Общая оценка исследования (баллов) |
Рандомизированные открытые исследования с однозначными результатами и низкой вероятностью ошибок | I | A | определяется как произведение оценки в баллах уровня доказательности данных и оценки в баллах уровня убедительности доказательств |
Рандомизированные открытые исследования с неоднозначными результатами, низкой или средней вероятностью ошибок | II | B | |
Открытое неконтролируемое проспективное исследование с однозначными результатами и низкой или средней вероятностью ошибок | II | B | |
Описание случаев, серий случаев | III | C | |
Мнение экспертов | IV | C | |
Исследования любого дизайна низкого методического качества | I | C | |
II | C | ||
III | C | ||
IV | C | ||
Итоговая интегральная количественная оценка качества исследования специализированного продукта лечебного питания: не менее 18 - для рекомендации к включению в перечень при лечении детей-инвалидов, больных орфанными заболеваниями, указанными в подпункте "б" пункта 2 Правил формирования перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 9 апреля 2015 г. N 333 "Об утверждении Правил формирования перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов" не менее 12 - для рекомендации к включению в перечень при лечении детей-инвалидов, больных орфанными заболеваниями, указанными в подпункте "б" пункта 2 Правил формирования перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 9 апреля 2015 г. N 333 "Об утверждении Правил формирования перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов", для орфанного специализированного продукта лечебного питания | |||
Наименование критерия оценки эффективности | Оценка степени достижения целевого результата с учетом преимущества по сравнению с продуктами сравнения | Достижение целевого результата с учетом преимущества перед терапией продуктами сравнения (процентов) | Шкала оценки (баллов) |
Например, снижение уровня фенилаланина до целевого значения | полностью достигнут целевой результат (высокая эффективность) | 100 | 10 |
частично достигнут целевой результат (средняя эффективность) | 90 | 9 | |
80 | 8 | ||
70 | 7 | ||
60 | 6 | ||
50 | 5 | ||
Итого | средняя оценка эффективности - отношение суммы баллов по каждому критерию эффективности к количеству критериев | ||
Критерии оценки | Результат оценки | Процент отклонения | Шкала оценки (баллов) |
1. Представленная стоимость курса или годового лечения специализированным продуктом лечебного питания | выше стоимости лечения продуктом сравнения | 100 и более | -10 |
80 - 100 | -8 | ||
60 - 80 | -6 | ||
40 - 60 | -4 | ||
20 - 40 | -2 | ||
10 - 20 | -1 | ||
соответствует стоимости лечения продуктом сравнения | не более 10 | 0 | |
ниже стоимости лечения продуктом сравнения | 10 - 20 | +1 | |
20 - 40 | +2 | ||
40 - 60 | +4 | ||
60 - 80 и более | +6 | ||
80 и более | +8 | ||
Итоговая оценка по шкале оценки представленных затрат | |||
2. Преимущества по клинико-экономической эффективности специализированного продукта лечебного питания с продуктами сравнения (по каждому из представленных или найденных самостоятельно исследований) | применение специализированного продукта лечебного питания приводит к снижению общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание гражданам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (влияние на бюджет) | до 20 | +2 |
20 - 40 | +4 | ||
40 - 60 | +6 | ||
60 - 80 | +8 | ||
более 80 | +10 | ||
применение специализированного продукта лечебного питания не требует увеличения общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (влияние на бюджет) | - | 0 | |
применение специализированного продукта лечебного питания требует увеличения общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые) затраты на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (влияние на бюджет) | до 20 | -2 | |
20 - 40 | -4 | ||
40 - 60 | -6 | ||
60 - 80 | -8 | ||
более 80 | -10 | ||
оценка затрат и эффективности (отношение показателя специализированного продукта лечебного питания и продуктов сравнения) | снижение показателя | +1 | |
повышение показателя | -1 | ||
Итоговая оценка по шкале оценки преимуществ специализированного продукта лечебного питания по клинико-экономической эффективности (отношение суммы баллов по каждому исследованию к количеству исследований) | |||
Итоговая оценка клинико-экономической эффективности специализированного продукта лечебного питания (сумма баллов оценки представленных затрат и итоговой оценки по шкале оценки преимуществ специализированного продукта лечебного питания по клинико-экономической эффективности) | |||
Итоговая сумма баллов клинико-экономической оценки предложения (не менее +4) для рекомендации к включению специализированного продукта лечебного питания в перечень | |||
Критерии оценки | Результат оценки | Шкала оценки (баллов) |
Наличие зарегистрированных на территории государств - членов Евразийского экономического союза аналогов специализированного продукта лечебного питания | да | +1 |
нет | 0 | |
Наличие производства (изготовления) специализированного продукта лечебного питания на территории Российской Федерации | да | +3 |
нет | 0 | |
Итоговая оценка прочих данных по предложению (не менее +2) для рекомендации к включению в перечень | ||
В комиссию Министерства
здравоохранения Российской Федерации
по формированию перечня
специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам проведения экспертизы предложения
о включении (исключении) специализированного продукта
лечебного питания в перечень специализированных продуктов
лечебного питания для детей-инвалидов
1. Настоящее заключение касается материалов, представленных:
для включения специализированного продукта лечебного питания в
перечень специализированных продуктов лечебного питания для
детей-инвалидов;
для исключения специализированного продукта лечебного питания из
перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов
(далее соответственно - специализированный продукт, перечень).
2. Информация об экспертной комиссии:
наименование экспертной организации __________________________________;
состав экспертной комиссии (фамилия, имя, отчество, должность) ________
__________________________________________________________________________;
адрес (место нахождения) экспертной организации ______________________;
телефон (факс) _______________________________________________________;
электронная почта ____________________________________________________.
3. Информация о специализированном продукте:
наименование _________________________________________________________;
предлагаемые к включению или исключению в перечень формы
зарегистрированного специализированного продукта (перечислить): __________.
4. Сроки проведения экспертизы:
с ___________________________ по ___________________________.
5. Результаты клинико-экономической оценки предложения о включении
(исключении) специализированного продукта в перечень (далее - предложение)
(в соответствии с приложением N 4 к Правилам формирования перечня
специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 9 апреля
2015 г. N 333 "Об утверждении Правил формирования перечня
специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов"):
Результаты оценки качества исследований специализированного продукта,
представленных заявителем и (или) найденных самостоятельно экспертной
комиссией
Характеристика представленного исследования | Уровень убедительности данных | Уровень убедительности доказательств | Общая оценка исследования (баллов) | |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
и др. | ||||
Итого | среднее значение (отношение суммы оценок исследования к их количеству) | |||
Результаты количественной оценки клинической эффективности применения специализированного продукта в качестве диетического лечебного питания при лечении детей-инвалидов в рамках исследований, представленных заявителем и (или) выявленных самостоятельно экспертной комиссией
Наименование критерия оценки эффективности | Оценка степени достижения целевого результата | Достижение целевого результата (процентов) | Оценка (баллов) |
целевой результат полностью достигнут (высокая эффективность) | |||
целевой результат частично достигнут (средняя эффективность) | |||
Итого средняя оценка эффективности (отношение суммы баллов по каждому критерию эффективности к количеству критериев) | |||
Результаты клинико-экономической оценки предложения
Критерии оценки | Результат оценки | Процент отклонения | Оценка (баллов) |
1. Представленная стоимость курса или годового лечения (диетотерапии) специализированным продуктом | выше стоимости лечения специализированным продуктом сравнения | ||
соответствует стоимости лечения специализированным продуктом сравнения | |||
ниже стоимости лечения специализированным продуктом сравнения | |||
Итоговая оценка по шкале представленных затрат | |||
2. Преимущества по клинико-экономической эффективности специализированного продукта в сравнении с продуктами сравнения (по каждому из представленных или найденных самостоятельно исследований) | применение специализированного продукта приводит к снижению общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (влияние на бюджет) | ||
применение специализированного продукта не требует увеличения общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (влияние на бюджет) | |||
применение специализированного продукта требует увеличения общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (влияние на бюджет) | |||
Итоговая оценка по шкале оценки преимуществ специализированного продукта по клинико-экономической эффективности (отношение суммы баллов по каждому исследованию к количеству исследований) | |||
Итоговая оценка клинико-экономической эффективности специализированного продукта (сумма баллов оценки представленных затрат и итоговой оценки по шкале оценки преимуществ специализированного продукта по клинико-экономической эффективности) | |||
6. Результаты экспертизы прочих данных по предложению
Критерии оценки | Оценка (баллов) |
Наличие зарегистрированных на территории государств - членов Евразийского экономического союза аналогов специализированного продукта | |
Наличие производства (изготовления) специализированного продукта на территории Российской Федерации | |
Итоговая оценка прочих данных по предложению (не менее +2) для рекомендации к включению в перечень | |
7. Итоговая сумма оценки предложения и выводы экспертной комиссии о
целесообразности (нецелесообразности) включения (исключения)
специализированного продукта в перечень:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подпись и расшифровка подписи руководителя экспертной организации
(эксперта) ___________/__________________/
8. Рекомендации главного внештатного специалиста Министерства
здравоохранения Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Замечания главного внештатного специалиста Министерства
здравоохранения Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подпись и расшифровка подписи ___________/__________________/
Дата _______________________
___________________________________________________________________________