(руководителю федерального органа исполнительной власти, органа) | ||||||
от гражданина(ки) | , | |||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) | ||||||
проживающего(ей) по адресу | ||||||
(адрес регистрации, контактный телефон, адрес электронной почты) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня, ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
на учет для получения единовременной социальной выплаты для приобретения
или строительства жилого помещения (далее - единовременная выплата),
предусмотренной статьей 4 Федерального закона "О социальных гарантиях
сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении
изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".
Службу прохожу в ______________________________________________________
(наименование подразделения)
__________________________ в должности ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности)
Паспорт _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Служебное (пенсионное) удостоверение __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
Личный номер ______________________________ номер СНИЛС _______________
Состав семьи:
супруга (супруг) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
номер СНИЛС)
место работы (службы) _________________________________________________
дети и иждивенцы ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
номер СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения _______________________________________________
(наличие права на дополнительную площадь жилого
помещения)
На учете в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору
социального найма по месту службы не состою (состою).
Единовременная выплата (иная выплата (субсидия) для приобретения или
строительства жилого помещения органом государственной власти) мне не
предоставлялась.
Я предупрежден (предупреждена) и согласен (согласна), что при получении
единовременной выплаты я буду снят (снята) с учета в качестве нуждающегося
в жилом помещении по договору социального найма (для принятых на учет в
качестве нуждающихся в жилом помещении по договору социального найма).
Я предупрежден (предупреждена) о возможности снятия с учета для
получения единовременной выплаты в случае выявления сведений, не
соответствующих сведениям, указанным в заявлении и представленных
документах, послуживших основанием для принятия на учет для получения
единовременной выплаты, а также о возможности привлечения к дисциплинарной,
административной, материальной, гражданско-правовой и уголовной
ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в
зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения.
Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту настоящих
сведений (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись
ставится их законным представителем). Даем согласие на проведение комиссией
по предоставлению единовременной выплаты сотрудникам проверки
представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти,
включая Федеральную налоговую службу, Федеральную службу государственной
регистрации, кадастра и картографии, иных органах и организациях.
"__" ____ 20__ г. | ||
(подпись заявителя, специальное звание, инициалы, фамилия) | ||
"__" ____ 20__ г. | ||
(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия) | ||
"__" ____ 20__ г. | ||
(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия) |
В случае изменения состава семьи, жилищных условий и других сведений,
которые содержатся в документах, представленных в соответствии с пунктами 5
и 23 Правил предоставления единовременной социальной выплаты для
приобретения или строительства жилого помещения сотрудникам органов
внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания
полиции, а также иным лицам, имеющим право на получение такой выплаты,
утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30
декабря 2011 г. N 1223 "О предоставлении единовременной социальной выплаты
для приобретения или строительства жилого помещения сотрудникам органов
внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания
полиции, а также иным лицам, имеющим право на получение такой выплаты"
(далее - Правила), обязуюсь в течение 30 рабочих дней со дня, когда
произошли соответствующие изменения, представить соответствующие документы
в комиссию по предоставлению единовременной выплаты сотрудникам. Подписи
членов моей семьи подтверждаю.
Уведомлен, что в случае выявления изменений, указанных в пункте 23
Правил, о которых я в установленные сроки без уважительной причины не
проинформировал комиссию по предоставлению единовременной выплаты
сотрудникам (не представил документы, подтверждающие произошедшие
изменения), буду снят с учета для получения единовременной выплаты.
"__" __________ 20__ г. | |
(подпись заявителя, инициалы, фамилия) |
Я и члены моей семьи даем согласие ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес федерального органа исполнительной власти, органа)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных в рамках участия в мероприятиях,
направленных на предоставление единовременной выплаты сотрудникам органов
внутренних дел Российской Федерации и лицам, проходящим службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания
полиции, а также членам их семей, на совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со
сведениями, представленными мной в ________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование и адрес федерального органа исполнительной власти, органа)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" ____ 20__ г. | ||
(подпись заявителя, специальное звание, инициалы, фамилия) | ||
"__" ____ 20__ г. | ||
(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия) | ||
"__" ____ 20__ г. | ||
(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия) |
К заявлению прилагаются следующие документы (согласно пункту 5 Правил):
N п/п | Наименование документа | Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан) | Количество листов |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. | |||
8. | |||
9. | |||
10. | |||
11. | |||
12. | |||
13. | |||
14. | |||
15. | |||
Итого листов | |||
(дата) | (подпись)". |