"Сведения о ребенке (недееспособном лице)
-----------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)";
________________________________________
(наименование полномочного органа <1>)
Регистрационный номер _________________________________
(заполняется должностным лицом)
┌────────────┐
│ │
│ Место для │
│ фотографии │
│ <2> │
│ │
│ │
└────────────┘
М.П. <3>
ЗАЯВЛЕНИЕ <4>
Прошу выдать мне уведомление о возможности приема меня в гражданство
Российской Федерации.
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(в случае изменения фамилии,
___________________________________________________________________________
имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время
(имели прежде) ____________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской
Федерации _________________________________________________________________
(если да, то указываются основание и дата его прекращения,
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий указанные сведения)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской
Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _________
___________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
7. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению
подготовки ________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или)
___________________________________________________________________________
о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную
___________________________________________________________________________
деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение
(населенный пункт)
10. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
(наименование и реквизиты документов
___________________________________________________________________________
об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации,
___________________________________________________________________________
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение
(населенный пункт)
11. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (холост), замужем (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
12. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) <5>
Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
приема | увольнения | ||
14. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <6> ______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением (для постоянно или временно проживающих на территории Российской Федерации)
Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
1. Доход по основному месту работы | |
2. Доход от иной деятельности | |
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | |
16. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) __________________________
(номер свидетельства,
___________________________________________________________________________
дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
___________________________________________________________________________
17. Владеете ли русским языком ____________________________________________
(документ, подтверждающий сведения,
___________________________________________________________________________
его номер, дата и место выдачи)
18. Отношение к воинской обязанности ______________________________________
(военнообязанный
___________________________________________________________________________
или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу
___________________________________________________________________________
или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства
на момент подачи заявления)
19. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или
временное), подтвержденное видом на жительство или разрешением на временное
проживание ________________________________________________________________
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Выезд за пределы Российской Федерации
в период постоянного проживания
Выезд | Въезд | |||||
Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
20. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное
визой, миграционной картой или иным предусмотренным Федеральным законом "О
правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" или
международным договором Российской Федерации документом ___________________
(вид документа,
___________________________________________________________________________
его номер, кем и когда выдан,
___________________________________________________________________________
дата прибытия в Российскую Федерацию)
21. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти
лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о выдаче уведомления о
возможности приема в гражданство Российской Федерации _____________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать причину выдворения,
___________________________________________________________________________
номер и дату постановления о выдворении)
___________________________________________________________________________
22. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах
безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства ____
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, в какой период,
___________________________________________________________________________
последняя должность, звание, чин)
23. Привлекались ли к уголовной ответственности <7> _______________________
(если да, то указать,
___________________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
___________________________________________________________________________
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру
___________________________________________________________________________
наказания с приложением копии приговора)
24. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления _______________________
___________________________________________________________________________
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
___________________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства)
25. Адрес места жительства, телефон _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
26. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(указать вид документа, его серию,
___________________________________________________________________________
номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
___________________________________ _______________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов│
│проверил. Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи│
│заявителя удостоверяю <8>. │
│_________________________________________________________________________│
│ (специальное звание, классный чин, должность, │
│_________________________________________________________________________│
│ фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, │
│_________________________________________________________________________│
│ принявшего документы) │
│ │
│___________________________________ _____________________________________│
│ (дата) (подпись должностного лица) │
│ │
│Заявление принято к рассмотрению ___________________________ на основании│
│ (дата) │
│_____________________________________________________ Федерального закона│
│ (статья, часть, пункт) │
│"О гражданстве Российской Федерации". │
│ │
│Руководитель (заместитель руководителя) _________________________________│
│ (наименование │
│_________________________________________________________________________│
│ полномочного органа) │
│ │
│________________________ ___________ __________________________________│
│ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ классный чин) │
│ │
│ М.П. <9> │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
________________________________________
(наименование полномочного органа <1>)
Регистрационный номер _________________________________
(заполняется должностным лицом)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о возможности приема в гражданство Российской Федерации
Настоящим удостоверяется, что в соответствии с решением _______________
___________________________________________________________________________
(наименование полномочного органа, принявшего решение,
дата принятия решения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя в именительном падеже,
дата и место рождения)
может быть принят в гражданство Российской Федерации при условии выхода
из имеющегося гражданства иностранного государства.
Руководитель (заместитель руководителя) ___________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
полномочного органа)
_________________________ _____________ ___________________________
(специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы)
классный чин)
____________________________
(дата выдачи уведомления) М.П. <2>
------------------------------ линия отрыва -------------------------------
Уведомление _________________________ получил _________________________
(регистрационный номер) (фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество заявителя)
__________________________________________ ________________
(дата получения уведомления) (подпись)
__________________________________________ ________________
(должность, фамилия, инициалы (подпись)
должностного лица, выдавшего
уведомление)
М.П. <2>