В ____________________________________ (указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации) СПРАВКА <1> о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера <2> Я, ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)) зарегистрированный по адресу: ____________________________________________, (адрес места регистрации) сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ) ___________________________________________________________________________ (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность) ___________________________________________________________________________ (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе, принадлежащем ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г. -------------------------------- <1> Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации. <2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка. Раздел 1. Сведения о доходах <1>
N п/п | Вид дохода | Величина дохода <2> (руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | Доход по основному месту работы | |
2 | Доход от педагогической и научной деятельности | |
3 | Доход от иной творческой деятельности | |
4 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
5 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
6 | Иные доходы (указать вид дохода): | |
1) | ||
2) | ||
3) | ||
7 | Итого доход за отчетный период |
-------------------------------- <1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период. <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения о расходах <1>
N п/п | Вид приобретенного имущества | Сумма сделки (руб.) | Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество | Основание приобретения <2> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Земельные участки: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
2 | Иное недвижимое имущество: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
3 | Транспортные средства: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
4 | Ценные бумаги: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) |
-------------------------------- <1> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется. <2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке. Раздел 3. Сведения об имуществе 3.1. Недвижимое имущество
N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности <1> | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м) | Основание приобретения и источник средств <2> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | Земельные участки <3>: | ||||
1) | |||||
2) | |||||
2 | Жилые дома, дачи: | ||||
1) | |||||
2) | |||||
3 | Квартиры: | ||||
1) | |||||
2) | |||||
4 | Гаражи: | ||||
1) | |||||
2) | |||||
5 | Иное недвижимое имущество: | ||||
1) | |||||
2) |
-------------------------------- <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются. <2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество. <3> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. 3.2. Транспортные средства
N п/п | Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления | Вид собственности <1> | Место регистрации |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Автомобили легковые: | ||
1) | |||
2) | |||
2 | Автомобили грузовые: | ||
1) | |||
2) | |||
3 | Мототранспортные средства: | ||
1) | |||
2) | |||
4 | Сельскохозяйственная техника: | ||
1) | |||
2) | |||
5 | Водный транспорт: | ||
1) | |||
2) | |||
6 | Воздушный транспорт: | ||
1) | |||
2) | |||
7 | Иные транспортные средства: | ||
1) | |||
2) |
-------------------------------- <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются. Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета <1> | Дата открытия счета | Остаток на счете <2> (руб.) | Сумма поступивших на счет денежных средств <3> (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
-------------------------------- <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <3> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения о ценных бумагах 5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации <1> | Местонахождение организации (адрес) | Уставный капитал <2> (руб.) | Доля участия <3> | Основание участия <4> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
-------------------------------- <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие). <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Иные ценные бумаги
N п/п | Вид ценной бумаги <1> | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость <2> (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 |
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ______________________________________________________ ______________________________________. -------------------------------- <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах". <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера 6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
N п/п | Вид имущества <2> | Вид и сроки пользования <3> | Основание пользования <4> | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
-------------------------------- <1> Указываются по состоянию на отчетную дату. <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие). <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования. <4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 6.2. Срочные обязательства финансового характера <1>
N п/п | Содержание обязательства <2> | Кредитор (должник) <3> | Основание возникновения <4> | Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <5> (руб.) | Условия обязательства <6> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | / | ||||
2 | / | ||||
3 | / |
N п/п | Вид имущества | Приобретатель имущества по сделке <1> | Основание отчуждения имущества <2> |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Земельные участки: 1) 2) | ||
2 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) | ||
3 | Транспортные средства: 1) 2) | ||
4 | Ценные бумаги: 1) 2) |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "__" _______________ 20__ г. ______________________________________________ (подпись лица, представляющего сведения) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)