_____________________________________
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел
Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________
(заполняется
должностным
лицом)
┌──────────────┐
│ Место │
│ для │
│фотографии <1>│
│ │
└──────────────┘
М.П. <2>
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании
части восьмой статьи 14 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ
"О гражданстве Российской Федерации".
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) <4> | |
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
(в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя,
___________________________________________________________________________
отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства (каких иностранных
государств) имеете в настоящее время ______________________________________
___________________________________________________________________________
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание
в иностранном государстве _________________________________________________
(если да, то указать наименование
___________________________________________________________________________
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской
Федерации _________________________________________________________________
(если да, то основание и дата
___________________________________________________________________________
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (холост), замужем (не замужем),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети)
Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
9. Отношение к воинской обязанности _______________________________________
(военнообязанный или
___________________________________________________________________________
невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную
___________________________________________________________________________
гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
10. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах
безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства
___________________________________________________________________________
(если да, то указать где, в какой период,
___________________________________________________________________________
последнюю должность, звание, чин)
___________________________________________________________________________
11. Прохождение военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации,
других войсках или воинских формированиях <5> _____________________________
___________________________________________________________________________
(указать где, в какой период,
___________________________________________________________________________
последнюю должность, звание)
12. Привлекались ли к уголовной ответственности <6> _______________________
(если да, то указать
___________________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
___________________________________________________________________________
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания
___________________________________________________________________________
с приложением копии приговора)
13. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления _______________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного
___________________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства)
14. Адрес места жительства, места пребывания, телефон _____________________
___________________________________________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(вид документа,
___________________________________________________________________________
его серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть │
│верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести│
│обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и│
│законодательством Российской Федерации. │
│ │
│ ___________________ │
│ (подпись заявителя) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" решение о
приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае,
если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо
ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги
гражданина Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
_________________________ _____________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявление принято к рассмотрению ______ на основании ___________________ │
│ (дата) (статья, │
│________________________________________________________________________ │
│ часть, пункт) │
│Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской│
│Федерации". │
│ │
│Начальник _______________________________________________________________│
│ (наименование территориального органа │
│_________________________________________________________________________│
│ Министерства внутренних дел Российской Федерации) │
│ │
│____________________________________ ___________ ________________________│
│ (специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы) │
│ │
│ М.П. <7> │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘