Гражданский кодекс часть 1

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 5321028840, ОГРН 1025300804088, адрес: 173015, В. Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, корп. 1)

к обществу с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ИНН 5310022677, ОГРН 1185321002921, адрес: 173526, Новгородская область, Новгородский р-он, рп Панковка, ул. Промышленная, д. 1, пом. 9)

с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора

общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963, юридический адрес: 15162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, адрес филиала: 173000, Великий Новгород, ул. Рогатица, д. 14а)

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440, юридический адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01; адрес филиала: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 39)

у с т а н о в и л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – истец, Фонд) обратился в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (далее – ответчик, ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий», Общество) о взыскании 38 541 999 руб. 51 коп. неосновательного обогащения в виде полученной доплаты до предельного размера финансового обеспечения Общества за период с февраля по август 2019 года.

В обоснование заявленных требований истец указал, что приложением № 1 к Дополнительному соглашению № 2 от 27.02.2019 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области от 16.01.2019 (далее - Тарифное соглашение от 16.01.2019) ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» включено в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год, с указанием способа оплаты - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за посещение, посещение в неотложной форме, обращение.

Подушевой норматив финансирования медицинских организаций рассчитывается в соответствии с Методикой расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, являющейся Приложением № 2 к Тарифному соглашению от 16.01.2019, и в 2019 году для ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» составлял 123,5 рубля ежемесячно (Приложение № 2 к Дополнительному соглашению № 2 от 27.02.2019 года к Тарифному соглашению от 16.01.2019.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области (далее - Комиссия) при выделении плановых объемов, а также при выборе способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц для ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» учитывалось обслуживаемое по территориально-участковому принципу население в количестве 57731 человек, установленное приказом министерства здравоохранения Новгородской области от 21.02.2019 № 103-Д «Об утверждении Перечня зон обслуживания населения г. Великий Новгород и Новгородского района ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий». Соответствующие изменения 27.02.2019 года были внесены в Тарифное соглашение от 16.01.2019 Дополнительным соглашением № 2 - Приложение № 2 для ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» с учетом прикрепленных лиц, застрахованных:

- в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в количестве 35856 человек;

- в Новгородском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в количестве 21875 человек.

В соответствии с пунктами 5.14. Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 13.02.2019 № 96, от 13.02.2019 № 226, заключенных со страховыми медицинскими организациями, ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» обязано представить до 1 числа каждого месяца включительно в страховую медицинскую организацию в электронном виде и (или) на бумажном носителе сведения о численности застрахованных лиц (приложение № 2 к Договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии; имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи. В нарушение условий Договоров информация о численности застрахованных лиц и документов, подтверждающих численность лиц, выбравших ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» как медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, от медицинской организации за указанный период не поступала.

Таким образом, финансирование ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» за период с февраля по август 2019 года осуществлялось по подушевому нормативу финансирования на основании приказа министерства здравоохранения Новгородской области от 21.02.2019 № 103-Д без учета фактической численности прикрепленных лиц.

Вместе с тем, на основании сведений, представленных ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» в ходатайстве об уточнении исковых требований от 05.02.2021 в Арбитражный суд Новгородской области по делу № А44-3715/2020, установлено, что за период с февраля по август 2019 года к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» прикреплено 8559 застрахованных, а именно:

- в Новгородском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» 5046 человек;

- в Новгородском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 3513 человек.

Соответственно, учитывая фактическую численность прикрепленного населения по страховым медицинским организациям и размер дифференцированного подушевого норматива финансирования, необоснованная доплата до предельного размера финансового обеспечения ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» за период с февраля по август 2019 года составила 38 541 999 руб. 51 коп.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик в отзыве указывал, что 13.02.2019 между ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» был заключен Договор № 96 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которомуответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 3.1 Договора Общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего Договора в соответствии с установленными тарифами.

Кроме того, 13.02.2019 между ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» и Новгородским филиалом ООО «ВТБ Медицинское страхование» был заключен Договор №226 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 26.03.2020 между АО «СК «СОГАЗ-Мед» и Обществом был заключено Дополнительное соглашение № 13 к Договору в результате правопреемства стороны заказчика в связи с присоединением ООО «ВТБ Медицинское страхование» к АО «СК «СОГАЗ-Мед». Согласно пункту 1 Договора Общество обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3.1 Договора Общество вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего Договора в соответствии с установленными тарифами.

Таким образом, ответчик не мог получать непосредственно от истца денежные средства, тем более, в отсутствие правовых оснований в качестве неосновательного обогащения.

Напротив, денежные средства в общем размере 2 048 573978 руб. 88 коп. и 1 119 743762 руб. 00 коп. были перечислены им в страховые медицинские организации в период с марта 2019 года по сентябрь 2019 года. То есть получателем денежных средств на основании Заявок руководителей страховых медицинских организаций в рамках указанных в платежных поручениях договорных обязательств являлись страховые медицинские организации: ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по договору о финансовом обеспечении ОМС № 6 от 01.01.2014 и ООО «ВТБ Медицинское страхование» по договору о финансовом обеспечении ОМС № 5 от 16.01.2012.

Согласно п. 123 Правил ОМС, утв. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н(далее - Правила ОМС), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорамив сфере обязательного медицинского страхования. Так, на основании п. 138 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объемпредоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

В соответствии с Территориальной программой ОМС (Приложение № 1 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2019 год в ред. 27.02.2019) Общество было включено в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в рамках территориальной программы ОМС на 2019 год с указанием способов оплаты: по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, а также за единицу объема медицинской помощи (посещение, посещение в неотложной форме, обращение). В Тарифном соглашении на 2019 год отмечено, что медицинские организации, включенные в систему подушевого финансирования амбулаторной помощи, ежемесячно формируют и представляют в страховые медицинские организации (СМО) счета и реестры счетов с обязательным включением всех единиц объема оказанной медицинской помощи по установленным тарифам. СМО ежемесячно производит расчет доплаты до размера подушевого финансирования - как разницу между стоимостью оказанной медицинской помощи по тарифам и утвержденным объемом финансирования по подушевому нормативу («доведение до подушевика»).

Согласно пункту 139 Правил ОМС при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации (обслуживаемых медицинской организацией) застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

В спорном периоде обеими страховыми организациями по результатам полной и всесторонней проверки счетов Общества на авансирование и окончательный расчет были сформированы соответствующие Заявки в ТФОМС. ТФОМС, в свою очередь, по результатам проверки обоснованности Заявок в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшим в спорный период, произвел по ним оплату.

Следовательно, полученные Обществом по договорам со страховыми медицинскими организациями денежные средства не могут считаться неосновательным обогащением.

Ввиду того, что спорные денежные средства получены на основании договоров, заключенных в 2019 году, путем оплаты счетов медицинской организации страховыми медицинскими организациями, неосновательного обогащения в соответствии со статьей 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации не возникло.

Кроме того, 13.03.2018 было заключено Соглашение о взаимодействии между Правительством Новгородской области (далее - Правительство) и ООО «Медицинская Инвестиционная Группа» (далее - ООО «МИГ») о создании и последующей эксплуатации объектов здравоохранения для оказания первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП) взрослому и детскому населению в количестве 57947 тыс. человек (далее - Соглашение), проживающему на территории мкр. Северный, мкр. Псковский г. Великий Новгород и пос. Панковка Новгородского района, что составляет порядка 25% населения Великого Новгорода.

Во исполнение своих обязательств по Соглашению Правительство в лице Министерства здравоохранения Новгородской области (далее - Министерство здравоохранения НО) издало приказ от 21.02.2019 № 103-Д (далее - Приказ № 103-Д), в соответствии с которым закрепило за ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» по территориальному принципу обслуживания население в количестве 57731 человек.

Согласно данным открытого портала ЕГИСЗ (geoportal.egisz.rosminzdrav.ru) за ООО «Поликлиника Полимедика «Новгород Великий» закреплено 58 000 населения.

Из количества прикрепленных граждан исходила и Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области при принятии Тарифного соглашения в редакции от 27.02.2019.

Как видно из Протокола № 4 от 27.02.2019 Комиссия распределяла объемы Обществу с учетом прикрепленного населения. Однако Фонд при предъявлении требований опирается только на количество граждан, прикрепленных по одному из двух оснований - по личному заявлению, что является неверным и противоречащим Тарифному соглашению на 2019 год, при подписании которого учитывались оба типа прикрепления.

20.12.2021 ответчик представил ходатайство, в котором просил запросить в ФФОМС РФ информацию из Единого регистра застрахованных лиц об общем количестве прикрепленных граждан к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» в период с февраля по сентябрь 2019 года включительно (помесячно), с указанием типа, способа прикрепления, без указания персональных данных граждан, и именно, систематизированную информацию разделов: 23 – Реестровый номер страховой медицинской организации; 43 – Сведения о прикреплении к МО (указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления).

Определением суда от 23.12.2021 ходатайство об истребовании доказательств удовлетворено.

Учитывая изложенное, суд полагает необходимым истребовать у Федерального фонда обязательного медицинского страхования необходимые для рассмотрения дела документы.

Пунктом 3 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» установлено, что обработка персональных данных должна осуществляться с соблюдением принципов и правил, предусмотренных Законом № 152-ФЗ. Обработка персональных данных допускается в случаях, когда такая обработка необходима для осуществления правосудия, исполнения судебного акта, акта другого органа или должностного лица, подлежащих исполнению в соответствии с законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве.

Также суд разъясняет, что в соответствии с частью 1 статьи 16 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вступившие в законную силу судебные акты арбитражного суда являются обязательными для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан и подлежат исполнению на всей территории Российской Федерации.

Требования арбитражного суда о представлении доказательств, сведений и других материалов, даче объяснений, разъяснений, заключений и иные требования, связанные с рассматриваемым делом, являются также обязательными и подлежат исполнению органами, организациями и лицами, которым они адресованы.

Неисполнение судебных актов, а также невыполнение требований арбитражных судов влечет за собой ответственность, установленную настоящим Кодексом и другими федеральными законами.

Согласно статье 318 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные акты арбитражных судов приводятся в исполнение после вступления их в законную силу, за исключением случаев немедленного исполнения, в порядке, установленном настоящим Кодексом и иными федеральными законами, регулирующими вопросы исполнительного производства.

В силу части 1 статьи 332 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации за неисполнение судебного акта арбитражного суда органами государственной власти, органами местного самоуправления, иными органами, организациями, должностными лицами и гражданами арбитражным судом может быть наложен судебный штраф по правилам главы 11 настоящего Кодекса в размере, установленном федеральным законом.

На основании изложенного, в целях наиболее полного, объективного и всестороннего рассмотрения арбитражного дела, руководствуясь статьей 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

О П Р Е Д Е Л И Л:

1. Обязать Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в срок до 25.01.2022 (дата поступления документов непосредственно в Арбитражный суд Новгородской области)представить в Арбитражный суд Новгородской области (Великий Новгород, ул.Большая Московская д.73, тел. (8162) 945-135, 945-039, факс (8162) 945-088, е-mail: info@novgorod.arbitr.ru. Информацию о движении дела можно получить на сайте Арбитражного суда Новгородской области http://novgorod.arbitr.ru):

- информацию из Единого регистра застрахованных лиц об общем количестве прикрепленных граждан к ООО «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» в период с февраля по сентябрь 2019 года включительно (помесячно), с указанием типа, способа прикрепления, без указания персональных данных граждан, и именно, систематизированную информацию разделов: 23 – Реестровый номер страховой медицинской организации; 43 – Сведения о прикреплении к медицинской организации (указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления).

2. В ответе прошу ссылаться на номер дела А44-5305/2021, судья Соколова Е.А.

3. В соответствии с частью 9 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае неисполнения обязанности представить истребуемое судом доказательство по причинам, признанным арбитражным судом неуважительными, либо неизвещения суда о невозможности представления доказательства вообще или в установленный срок на лицо, от которого истребуется доказательство, судом налагается судебный штраф в порядке и в размерах, которые установлены в главе 11 настоящего Кодекса.

4. Определение направить Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (127994, ГСП-4, г. Москва, ул. Новослободская, д. 37, корп. 4А).

Судья

Соколова Е.А.