Гражданский кодекс часть 1

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Хабаровская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края: Тройно П.В. по доверенности от 28.04.2018;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Литовка П.И. по доверенности от 09.01.2018 № 11-08; Тихоньких Л.П. по доверенности от 09.01.2018 № 21-08;

от акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М»: Шептур А.А. по доверенности от 01.01.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Хабаровская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 02.10.2018

по делу № А73-10416/2018

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьейБарилко М.А.

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Хабаровская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования

о признании недействительным в части решения,

третье лицо: акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М»,

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Хабаровская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Хабаровская районная больница», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС, Фонд) о признании недействительным решения от 07.06.2018 о признании необоснованной претензии КГБУЗ «Хабаровская районная больница» по акту медико-экономической экспертизы акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» № 20 от 29.03.2018 и оставления в силе примененных в отношении больницы в соответствии с актом финансовых санкций.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – АО «СГ «Спасские ворота-М»).

В порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), КГБУЗ «Хабаровская районная больница» уточнило заявленные требования, просило признать недействительным решение ХК ФОМС от 07.06.2018 № 04-1784/8 в части признания претензии КГБУЗ «Хабаровская районная больница» на акт медико-экономической экспертизы № 20 от 29.03.2018 необоснованной. При этом в части применения санкций по коду дефекта 4.6.1, которые были установлены актом реэкспертизы ХК ФОМС от 05.06.2018, решение ХК ФОМС от 07.06.2018 № 04-1784/8 не оспаривается.

Решением от 02.10.2018 Арбитражный суд Хабаровского края отказал в удовлетворении заявленных требований.

Не согласившись с вышеуказанным решением, КГБУЗ «Хабаровская районная больница» обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, содержащей требование – решение отменить и принять новый судебный акт, которым признать недействительным решения Фонда от 07.06.2018 о признании необоснованной претензии учреждения по акту медико-экономической экспертизы АО «СГ «Спасские ворота-М» № 20 от 29.03.2018.

Заявитель жалобы считает, что страховой компанией были допущены процедурные нарушения в части организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи неуполномоченным лицом.

В отзывах на апелляционную жалобу Фонд и АО «СГ «Спасские ворота-М» не согласились с доводами жалобы, просят решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебном заседании представитель КГБУЗ «Хабаровская районная больница» поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме, в обоснование которых огласил жалобу; просил решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

Представители Фонда и АО «СГ «Спасские ворота-М» отклонили доводы апелляционной жалобы как несостоятельные по основаниям, изложенным в отзывах на жалобу; просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Выслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, Шестой арбитражный апелляционный суд установил следующие обстоятельства.

29.03.018 на основании Приказа от 22.01.2018 № 3 специалистом-экспертом страховой медицинской организации АО «СГ «Спасские ворота-М» Власенко Ю.М. проведена медико-экономическая экспертиза КГБУЗ «Хабаровская районная больница», по результатам которой выявлено 24 нарушения, допущенных медицинской организацией при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи: дефекты оформления первичной медицинской документации (13 случаев в круглосуточном стационаре, 6 случаев – в условиях дневного стационара), а также отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (5 случаев в круглосуточном стационаре). К медицинской организации применены финансовые санкции на сумму 298 744 руб. 92 коп. (сводный акт медико-экономической экспертизы от 29.03.2018 № 20).

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы КГБУЗ «Хабаровская районная больница» направило 24.04.2018 в Фонд претензию от 23.04.2018 № 183/01-1, в которой просило провести реэспертизу по акту медико-экономической экспертизы № 20 от 29.03.2018 специалиста-эксперта АО «СГ «Спасские ворота-М» Власенко Ю.М.

Специалистами ХК ФОМС была проведена реэкспертиза 24 случаев оказания медицинской помощи, из них – 18 случаев в условиях круглосуточного стационара и 6 случаев в условиях дневного стационара (36,9% от числа случаев, повергнутых МЭЭ), в отношении которых медицинская организация направила претензию.

Согласно акту реэкспертизы от 05.06.2018 № 148, по 21 случаю (87,5%) экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением ХК ФОМС, а именно:

- в 2 случаях оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (полисы ОМС №№ 27 54210883000159, 27 50500886000196) страховой медицинской организацией выявлен дефект: отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство. При проведении реэкспертизы специалистами ХК ФОМС выявлено ненадлежащее оформление информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство, а именно, отсутствует указание медицинских манипуляций (вмешательств) на которые дает согласие пациент;

- в 19 случаях, в том числе: 6 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и 13 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, страховой медицинской организацией выявлен дефект: наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, искажение сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), а именно, уровень липопротеидов низкой плотности является расчетным показателем (расчет по формуле Фридвальда). В указанных 18 случаях уровень ЛПНП необоснованно занижен, в 1 случае - резко завышен. Кроме того выявлены исправления дат выписки пациентов, количество проведенных койко-дней, медицинская карта № 2911 стационарного больного – на ксерокопированном титульном листе внесены исправления синей шариковой ручкой, что также было подтверждено в ходе проведенной реэкспертизы;

- по 3 случаям (12,5%) оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара специалистами ХК ФОМС выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе. При этом специалистами ХК ФОМС при проведении реэкспертизы подтвержден дефект, выявленный страховой медицинской организацией, а именно, отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство (полисы ОМС №№ 27 57920883000275, 27 53130889000154, 27 56840888000297). Дополнительно в 3 случаях выявлено некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Согласно акту реэкспертизы от 05.06.2018 № 148 подлежат перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет ХК ФОМС финансовые санкции в размере 2 898 руб. 10 коп. (10% от необоснованно оплаченной суммы); подлежит возврату медицинской организацией КГБУЗ «Хабаровская районная больница» сумма в размере 47 473 руб. 30 коп. (финансовые санкции – 28 980 руб. 96 коп., штрафные санкции 44 575 руб. 20 коп.).

В решении от 07.06.2018 № 04-1784/8 Фонд сообщил учреждению о признании претензии на акт медико-экономической экспертизы № 20 от 29.03.2018 необоснованной, направив в адрес КГБУЗ «Хабаровская районная больница» акт реэкспертизы от 05.06.2018 № 148.

Не согласившись с решением Фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Закона 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской.

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 2, 4, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (части 1, 2, 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230)).

Задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка); поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи (пункт 41 Порядка № 230).

В силу пункта 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка № 230, к числу которых относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

В соответствии с разделом 4 Приложения № 8 к Порядку № 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3); наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания (код дефекта 4.4).

Медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается, если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (часть 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ).

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе (части 1, 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ).

Как установлено судом по материалам дела, Фондом в 5 случаях оказания медицинской помощи в условиях стационара (полисы ОМС №№ 27 54210883000159, 27 50500886000196, 27 57920883000275, 27 53130889000154, 27 56840888000297) подтвержден факт нарушения КГБУЗ «Хабаровская районная больница» по коду дефекта 4.3, выявленный страховой медицинской организацией, а именно, отсутствие в первичной медицинской документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство.

Во всех выявленных 5 страховых случаях в имеющейся в информированном согласии на медицинское вмешательство в графе «Я доверяю лечащему врачу и его коллегам выполнить необходимые мне медицинское вмешательство...» не указаны характер и объем обследования, лечения, манипуляций, операций и т.д., что не может быть расценено, как дача информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи и свидетельствует об отсутствии информированного согласия. Указанные нарушения квалифицируются по коду дефекта 4.3.

В 19 случаях, в том числе: 6 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и 13 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, страховой медицинской организацией был выявлен код дефекта 4.4 - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, искажение сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), а именно, уровень липопротеидов низкой плотности (далее – ЛПНП) является расчетным показателем (расчет производится по формуле Фридвальда). На основании данного показателя производится назначение и коррекция дозировки статинов при лечении сердечной недостаточности. В указанных 18 случаях уровень ЛПНП необоснованно занижен, в 1 случае – резко завышен.

Показатели результатов лабораторной диагностики (уровень липопротеидов низкой плотности) имеют ключевое значение для своевременного и правильного определения тактики лечения и выбора условий оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлинической, дневной или круглосуточного стационара).

Кроме того выявлены исправления дат выписки пациентов, количество проведенных койко-дней, медицинская карта № 2911 стационарного больного - на ксерокопированном титульном листе внесены исправления синей шариковой ручкой.

Указанные нарушения квалифицируются по коду дефекта 4.4 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) и были подтверждены специалистами Фонда при проведении реэкспертизы.

Поскольку по результатам проведенной реэкспертизы дефекты, выявленные страховой медицинской организацией в 24 случаях оказания медицинской помощи, подтверждены, решением ХК ФОМС от 07.06.2018 № 04-1784/8 претензия КГБУЗ «Хабаровская районная больница» правомерно была признана необоснованной.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о том, что решение Фонда от 07.06.2018 соответствует действующему законодательству Российской Федерации и не нарушает права и законные интересы учреждения.

Доводы апелляционной жалобы не нашли подтверждения материалами дела. Само по себе несогласие заявителя с выводами суда основанием для отмены судебного акта не является в силу статьи 270 АПК РФ.

Доводов, основанных на доказательственной базе, опровергающих установленные судом первой инстанции обстоятельств и его выводы, в апелляционной жалобе не приведено.

Таким образом, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение от 02.10.2018 по делу № А73-10416/2018 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

А.П. Тищенко

Судьи

Е.И. Сапрыкина

Е.Г. Харьковская