Гражданский кодекс часть 1

при ведении протокола судебного заседания секретарем Волковой Т. А. с использованием средств аудиозаписи в режиме веб-конференции рассмотрел апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (№07АП-355/2024) на решение от 27 ноября 2023 года Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-11522/2023 (судья М.А. Сарафанникова) по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446), город Кемерово, к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032), город Москва, о взыскании штрафа за неисполнение договорных обязательств в размере 277 604 руб. 98 коп.,

В судебном заседании принимают участие:

От заявителя: Голубева А. О. по дов. от 23.06.2023, диплом,

От ответчика: Ищенко Е. В. по дов. от 15.12.2023, диплом,

У С Т А Н О В И Л:

в Арбитражный суд Кемеровской области 28.06.2023 поступило заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (далее - истец, ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса, Фонд) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – ответчик, ООО «СК «Ингосстрах-М») о взыскании штрафа за неисполнение договорных обязательств в размере 277 604 руб. 98 коп. коп., пени в размере 498 823 руб. 62 коп.

Решением суда от 27.11.2023 исковые требования удовлетворены частично: суд взыскал с ООО «СК «Ингосстрах-М» в пользу ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса 18 000 руб. штрафа за ненадлежащее исполнение обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2017, в остальной части в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции в части, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит изменить решение в части отказа во взыскании штрафа в размере 142 604,98 руб. и принять в данной части новый судебный акт об удовлетворении требований ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса о взыскании 142 604,98 руб.

В обоснование жалобы апеллянт указывает, что в случае оказания медицинской помощи, связанной с лечением заболевания центральной нервной системы, экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) обязан проводить эксперт по специальности «неврология»; нет оснований для вывода о том, что эксперт качества медицинской помощи травматолог - ортопед Комков А.Р. провел экспертизу случая лечения по своей специальности; судом неправомерно принят в качестве обоснованного довод ответчика о том, что единственный критерий для определения специальности эксперта КМП - это указанный в счете профиль врача, проводившего лечение; указывает, что ни статьей 40 Федерального закон от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), ни Порядком, утвержденным приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), не предусмотрено, что выбор врача-эксперта осуществляется на основании профиля, указанного в реестре счетов; считает не применимыми в данном случае разъяснений ФОМС, изложенных в письме ФОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300; счет на оплату медицинской помощи от 06.09.2022 № S130 0822 05100 ответчиком в материалы дела не представлен, при этом данный счет подготовлен в строгом соответствии с нормами п. 146 Правил ОМС.

От ответчика в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором не соглашается с доводами истца, просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, жалобу – без удовлетворения.

От истца поступили возражения на отзыв на апелляционную жалобу.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель ответчика - доводы отзыва.

Исходя из положений части 5 статьи 268 АПК РФ, с учетом разъяснений, изложенных в пункте 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 12 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции», в отсутствие возражений сторон, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта в пределах доводов апелляционной жалобы в обжалуемой части.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, возражений, заслушав представителей лиц, участвующих в деле и явившихся в судебное заседание, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно материалам дела, между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и ООО Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.02.2017, пролонгированный соответствующими дополнительными соглашениями от 01.02.2017, 15.05.2017, 28.06.2021 и 24.02.2022 (период действия договора 01.02.2017 - 31.12.2022) (далее – Договор).

Согласно пункту 1 договора истец принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ответчика в сфере ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Обязанность Фонда контролировать деятельность страховой медицинской организации, осуществляемую в соответствии с Федеральным законом № 326 и договором о финансовом обеспечении ОМС, определена в пункте 4.11. Договора.

Пунктом 5.1. Договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении ответчику затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к договору.

Контроль за деятельностью страховой медицинской организации осуществляется Фондом в рамках Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Порядок контроля, Порядок № 255н).

Согласно материалам дела, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса проведена выездная плановая комплексная проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования филиалом ООО Страховая компания «Ингосстрах-М» за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

По итогам проведенной проверки составлен акт № 31021 проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования в СМО в филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово от 28.03.2023 (далее – акт проверки), в соответствии с пунктом 21 раздела «Выводы» которого к филиалу ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Кемерово применены штрафные санкции в общей сумме 277 604,98 руб., из них:

- 135 000 руб. - п. 2.2 за нарушение сроков предоставления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;

- 142 604,98 руб. - п. 11.4 за нарушение деятельности по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в реестр экспертов.

Возражения ответчика на акт проверки оформлены письмом 04.04.2023 № 35-К, которые в ответе Фонда от 11.04.2023 № 2279 признаны необоснованными.

ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса 27.04.2023 направил в адрес филиала претензию № 2818 с предложением осуществить погашение штрафа, ответ не получен.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения ТФОМС по Кемеровской области - Кузбасса с исковым заявлением о взыскании штрафа в судебном порядке.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований в обжалуемой части, пришел к выводу об их необоснованности, правомерно исходя из следующего.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями (СМО) и медицинскими организациями (далее также - МО), в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пунктам 1, 2 Порядка контроля, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации); контроль осуществляется путем проведения проверок.

В соответствии со статьями 2, 6, 10, 11, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее - БК РФ) средства ОМС приравнены по правовому режиму к бюджетным средствам и являются средствами бюджетной системы Российской Федерации; бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных фондов относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации.

Согласно статье 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов должны осуществляться исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Под нецелевым использованием бюджетных средств признается направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств (статья 306.4 БК РФ). Нецелевое использование средств ОМС является основанием для их возврата.

Из материалов дела следует, что по результатам проверки Фондом в акте проверки указано на несоответствие экспертов качества медицинской помощи СМО, проводящих экспертизу качества медицинской помощи, требованиям части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядку контроля, Порядку ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» (раздел 6.2. акта проверки).

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 2.23 Договора Ответчик принял на себя обязательства осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату МП по ОМС, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком № 231н, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ). Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФОМС (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

ЭКМП - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Основными целями контроля качества предоставления медицинской помощи по ОМС является: обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договорами, заключаемыми участниками системы ОМС; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС в медицинских организациях; предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи; проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС; проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ на указанный период (пункт 6 Порядка № 231н).

Страховые медицинские организации обязаны надлежащим образом проводить контроль за оказанием медицинской помощи путем проведения предусмотренных экспертиз.

Из материалов дела следует, что в течение 2022 года для проведения ЭКМП было привлечено 36 экспертов качества медицинской помощи, включенных в Территориальный реестр Кемеровской области - Кузбасса.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами качества медицинской помощи, соответствующими требованиям части 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка № 231н, приказа Минздрава РФ от 16.03.2021 № 2 Юн «Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи».

В ходе проверки установлено, что отделом медицинской экспертизы в СМО организована работа по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании Порядка № 231н, а также приказа Минздрава РФ от 16.03.2021 № 210н.

Фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (пункт 11 статьи 40 Закона «Об ОМС»).

В ходе проведенной проверки выявлено нарушение целевого и эффективного использования средств ОМС: - врач-эксперт КМП по профилю «Травматология и ортопедия» Комков А.Р. проводил ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи по профилю «Неврология», акт ЭКМП № 34036 от 30.09.2022 (Приложение № 14 к акту проверки).

Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что получив счёт с указанием специальности медицинского работника травматология и ортопедия, страховая медицинская организация обоснованно поручила выполнение ЭКМП врачу-эксперту с соответствующим профилем.

Поддерживая выводы суда первой инстанции, апелляционный суд исходит из следующего.

Пункта 98 Порядка № 231н предусматривает, что экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию (пункт 99 Порядка № 231н).

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Ни положения Федерального закона № 326-ФЗ, ни положения Порядка № 231н, ни какие-либо иные нормативные правовые акты не содержат императивно закрепленного порядка определения специальности при выборе эксперта для проведения экспертизы.

При этом, исходя из разъяснений Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС), изложенных в письме ФОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 «По вопросу требований к специалистам, осуществляющим проведение экспертизы качества медицинской помощи», специальность единственного эксперта качества медицинской помощи должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи: - специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу; - одному из профилей оказания медицинской помощи.

Таким образом, в счете, поданном на оплату, должен быть указан определенный код оказанной медицинской услуги.

Исходя из представленного в материалы дела счета, выставленного по рассматриваемому случаю, «Профиль/Специальность медработника, выполнившего услугу» указан как «158 – медицинской реабилитации / 28 - Травматология и ортопедия».

При изложенных обстоятельствах, судом первой инстанции верно указано, что получив счёт с указанием специальности медицинского работника травматология и ортопедия, страховая медицинская организация обоснованно поручила выполнение ЭКМП врачу-эксперту с соответствующим профилем.

При этом ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса не представлено доказательств предъявления медицинской организацией счёта с указанием профиля медицинского работника «неврология».

Судом отмечено, что установив то, что рассматриваемый случай лечения относится к неврологическим заболеваниям, СМО также поручила проведение ЭКМП специалисту с соответствующим профилем (врач-невролог отделения реабилитации), в материалы дела представлено экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) № 120009-ЭКМП от 30.09.2022, которое в последующим исключено из числа доказательств по настоящему делу в рамках заявленного ходатайства о фальсификации доказательств.

Не оспаривая дальнейшее проведение ЭКМП врачом-экспертом по специальности «неврология» и получения соответствующего экспертного заключения № 120009-ЭКМП, территориальный фонд настаивал на составлении его позднее проведенной проверки, при этом нарушение сроков проведения такой экспертизы ответчику не вменялось.

С учетом вышеизложенного, а также принимая во внимание отсутствие законодательного урегулирования порядка определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи, в удовлетворении требований о взыскании штрафа в размере 142 604,98 руб. суд обоснованно отказал.

При этом мнение фонда о неправомерности ссылки суда на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 не принимается во внимание, поскольку данное письмо не является основополагающим обстоятельством для осуществления судом соответствующего вывода, а ссылка сделана им в качестве подтверждения такого вывода.

Доводы апелляционной жалобы, сводящиеся к иной, чем у суда первой инстанции трактовке тех же обстоятельств дела и норм права, не опровергают правомерность и обоснованность выводов суда первой инстанции, не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Учитывая изложенное, решение суда первой инстанции является обоснованным, оснований для его отмены, установленных статьей 270 АПК РФ, в обжалуемой части суд апелляционной инстанции не усматривает.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение от 27 ноября 2023 года Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-11522/2023 в обжалуемой части оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства
в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев
со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

Председательствующий С. В. Кривошеина

Судьи О. О. Зайцева

С. Н. Хайкина