Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»,

апелляционное производство № 05АП-3673/2023

на решение от 15.05.2023

судьи Н.В. Колтуновой

по делу № А51-14394/2022 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1» (ИНН 2540021263, ОГРН 1022502256435)

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648)

о признании незаконным решения от 07.06.2022 №2220/06,

третье лицо: Министерство здравоохранения Приморского края (ИНН 2540018454, ОГРН 1072540000103),

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края: Фролова Е.В., по доверенности от 30.01.2023, сроком действия до 31.01.2024, паспорт, диплом (регистрационный номер 4241); Гутая Н.И. (специалист), по доверенности от 30.01.2023, сроком действия до 31.01.2024, паспорт,

от ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1»: Кобылкина Т.Е., доверенности от 29.11.2022, сроком действия на 1 год, паспорт, диплом (регистрационный номер 5639),

от Министерства здравоохранения Приморского края: Канаев И.О., по доверенности от 28.06.2023, сроком действия на 1 год, паспорт, диплом (регистрационный номер 341),

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1» (далее – заявитель, ГБУЗ «ПККБ №1») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее по тексту – Фонд, ТФОМС Приморского края) о признании незаконным решения от 07.06.2022 №2220/06.

Определением суда от 04.10.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Приморского края.

Решением суда от 15.05.2023 решение государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 07.06.2022 №2220/06 в части вывода о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в размере 7 634 371, 40 рублей и в части требования о перечислении указанных средств, использованных не по целевому назначению, на счет государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», а также в части перечисления суммы штрафа за использование не по целевому назначению средств в размере 763 437, 14 рублей, признано незаконным как не соответствующее Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Также указанное решение Фонда изменено в части определения суммы подлежащего удержанию штрафа в размере 32 867 рублей 56 копеек. В остальной части в удовлетворении заявленных государственным бюджетным учреждение здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1» требований судом отказано. С Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница № 1» взысканы судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей.

ТФОМС Приморского края, не согласившись с принятым судебным актом в части признания незаконным изложенного в решении Фонда вывода о нецелевом использовании ГБУЗ «ПККБ №1» средств ОМС в размере 3 795 871, 40 рублей, а также требования о перечислении указанных средств на счет Фонд и уплате штрафа, направило в Пятый арбитражный апелляционный суд апелляционную жалобу, по тексту которой просит отменить решение суда в данной части.

В доводах жалобы со ссылкой на положения Базовых программ ОМС, утвержденных Постановлениями Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 №1506, от 07.12.2019 №1610, от 28.12.2020 №2299 и судебную практику апеллянт указывает, что оплата услуг по вскрытию умерших за счет средств Фонда является нарушением бюджетного законодательства с учетом того, что расходы по посмертной диагностике и расходы, обусловленные выполнением обязанностей медицинских организаций в случаях смерти пациентов, производятся за счет иного источника финансирования с учетом содержания программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отмечает, что действие страхового полиса прекращается смертью застрахованного лица. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Такие стандарты и порядки не предусматривают каких-либо действий медицинского характера, совершаемых после смерти застрахованного лица.

Специалисты патологоанатомических отделений не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи, их деятельность направлена на проведение отдельных исследований, которые входят в стандарт оказания иных видов медицинской помощи.

Патологоанатомическое исследование, несмотря на то, что является диагностическим, не учитывается при формировании тарифа на оплату медицинской помощи и не подлежит оплате за счет средств ОМС.

Следовательно, в структуру тарифа не включены расходы на проведение каких-либо действий с телом умершего, также в случаях, когда проведение патологоанатомического исследования является обязательным для подтверждения диагноза или иных обстоятельств.

ГБУЗ «ПККБ №1» и Министерство здравоохранения Приморского края по тексту представленных письменных отзывов, приобщенных в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к материалам дела, считают решение суда законным и обоснованным, апелляционную жалобу – не подлежащей удовлетворению.

В судебном заседании лица, участвующие в деле поддержали свои доводы и возражения, изложенные соответственно по тексту апелляционной жалобы и письменных отзывов.

В соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

Принимая во внимание, что решение суда обжалуется в части удовлетворенных требований заявителя о признании незаконным изложенного в решении Фонда вывода о нецелевом использовании ГБУЗ «ПККБ №1» средств ОМС в размере 3 795 871, 40 рублей, а также требования о перечислении указанных средств на счет Фонд и уплате штрафа, и возражений по проверке судебного акта в обжалуемой части от лиц, участвующих в деле, не поступило, суд апелляционной инстанции в соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ проверяет законность и обоснованность решения только в указанной части.

Из материалов дела апелляционной коллегией установлено следующее.

На основании приказа от 18.04.2022 №189-П Фондом проведена выездная плановая комплексная проверка деятельности ГБУЗ «ПККБ №1» по вопросу использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) за период с 01.10.2018 по 31.12.2021, по результатам которой составлен акт от 24.05.2022 №6.

В ходе проверки выявлены следующие оспариваемые заявителем нарушения:

- нецелевое использование средств ОМС на заработную плату специалиста по связям с общественностью в общей сумме 507 635, 03 рублей (в том числе: заработная плата - 389 763, 39 рублей, начисления на выплаты по оплате труда - 117 871, 64 рублей);

- расходование средств на излишне выплаченную заработную плату главному врачу в сумме 3 458, 54 рублей, а также заместителям главного врача, главному бухгалтеру и директору в общей сумме 45 701, 70 рублей;

- оплата за счет средств ОМС расходов на заработную плату сотрудников патолого-анатомического отделения, осуществляющих посмертную патологоанатомическую диагностику (патологоанатомические вскрытия), на препараты и расходный материал в общей сумме 3 795 871, 40 рублей;

- нецелевое использование средств ОМС по расходам на повышение квалификации 2-х заместителей главного бухгалтера (Курс повышения квалификации по вопросам бухгалтерского учета. Профессиональный стандарт «Бухгалтер») на сумму 19 000 рублей, специалиста по кадрам по программе «Трудовое право и кадровое делопроизводство в современных условиях» на сумму 11 000 рублей, расходы на оплату ежегодной 20-ти часовой программы с водителями автотранспортных средств (13 человек) на сумму 13 000 рублей;

- нецелевое использование средств ОМС на оплату подписки на периодические издания (средства массовой информации), в том числе их электронные версии журналов по указанным темам, а именно: «Справочник секретаря и офис-менеджера» и «Справочник специалиста по охране труда», на общую сумму 61 158 рублей;

- оплата за счет средств ОМС расходов на приобретение средств индивидуальной защиты от COVID-19 размере 3 838 500 рублей.

На основании установленных фактов Фондом сделан вывод о том, что указанные расходы из средств ОМС являются средствами, использованными не по целевому назначению, подлежащими возврату фонду с уплатой штрафа в размере 10% от суммы данных средств.

В связи с чем, в заключительную часть акта проверки от 24.05.2022 № 6 включено требование о возврате учреждением средств, использованных не по целевому назначению в сумме 8 302 850, 64 рублей и уплате штрафа в сумме 830 285, 06 рублей.

Не согласившись с указанными положениями акта проверки ГБУЗ «ПККБ №1» направило в ТФОМС Приморского края письменные возражения на акт проверки, по результатам рассмотрения которых Фондом направлен ответ о признании их необоснованными.

Ответ на возражения содержит требование перечислить на счет государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» средства, использованные не по целевому назначению в сумме 8 302 850, 64 рублей и штраф за использование не по целевому назначению указанных средств в размере 830 285, 06 рублей.

ГБУЗ «ПККБ №1», полагая, что требования Фонда о возмещении средств, использованных не по целевому назначению в сумме 8 302 850, 64 рублей и штрафа в сумме 829 172, 25 рублей (с учётом ранее произведенной оплаты на сумму 1 112, 81 рублей), содержащихся в акте №6 от 24.05.2022 и в ответе на возражения на акт от 07.06.2022 №2220/06, не соответствуют закону и нарушают его права и законные интересы, обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании их незаконными.

Суд первой инстанции посчитал, что оплата за счет средств ОМС заработной платы сотрудникам патолого-анатомического отделения, осуществляющих посмертную патологоанатомическую диагностику (патологоанатомические вскрытия), а также расходов на препараты и расходный материал в общей сумме 3 795 871, 40 рублей и оплата за счет средств ОМС расходов на приобретение средств индивидуальной защиты от COVID-19 размере 3 838 500 рублей не обладает признаками нецелевого расходования средств внебюджетного фонда, в связи с чем, в указанной части признал решение ТФОМС Приморского края не соответствующим закону и нарушающим права ГБУЗ «ПККБ №1».

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 266, 268, 270 АПК РФ правильность применения судом норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе и отзыве на нее, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены судебного акта в обжалуемой части и удовлетворения апелляционной жалобы в силу следующего.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ, пунктом 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением Гражданского кодекса Российской Федерации» ненормативный акт, решение и действие (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц могут быть признаны недействительными или незаконными при одновременном несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными (часть 2 статьи 201 АПК РФ).

По смыслу положений статей 10, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

В статье 38 БК РФ закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования

Согласно пункту 1 статьи 147 БК РФ расходование средств государственных внебюджетных фондов осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, регламентирующим их деятельность, в соответствии с бюджетами указанных фондов.

Аналогичные положения предусмотрены пунктами 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год. Нецелевое расходование денежных средств бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования не допускается и влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу статьи 306.4 БК РФ нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон о медицинском страховании, Закон №326-ФЗ).

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

При этом указанные средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, медицинские организации обязаны использовать в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктами 8, 9 статьи 3 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования представляет собой составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющую права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающую единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования; под территориальной программой обязательного медицинского страхования понимается составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ установлено, что базовая программа обязательного медицинского страхования определяет, в том числе, структуру тарифа на оплату медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Территориальная программа формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования, и включает в себя, в том числе, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо (часть 2 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

В силу положений части 3 статьи 36 Закона №326-ФЗ норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 названной статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации (часть 4 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования согласно части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации, в том числе структуру тарифа на оплату медицинской помощи, и должна соответствовать требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, из анализа приведенных выше норм права следует, что структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется как базовой программой обязательного медицинского страхования, так и территориальной программой обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и, соответственно, расходование средств обязательного медицинского страхования должно осуществляться на условиях данной территориальной программы и быть строго целевым.

В силу части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Во исполнение указанного положения Приказом Министерства здравоохранения от 26.03.2021 №255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами ОМС контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также контроля за использованием средств ОМС указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее – Порядок №255н).

Согласно пункту 27 указанного Порядка №255н территориальным фондом осуществляется контроль за использованием средств ОМС медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам ОМС субъекта Российской Федерации: организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность.

Контроль осуществляется путем проведения проверок (пункт 28 Порядка №255н).

В пункте 39 Порядка №255н предусмотрено, что проверка использования средств ОМС, полученных медицинскими организациями, включает в частности соблюдение обязательства медицинской организации по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: 1) по видам медицинской помощи; 2) по структуре тарифа на оплату медицинской помощи.

При контроле использования средств ОМС проверяется правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС, правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации, соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств ОМС), своевременность оприходования наличных денежных средств ОМС, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование, наличие документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств ОМС, обеспечение сохранности денежных средств.

В силу пунктов 42 и 42.3 Порядка №255н по результатам проверки составляется акт проверки и при наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств ОМС, с требованием о возврате медицинской организацией средств ОМС, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств ОМС, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ.

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования (часть 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

В настоящем случае по результатам проведения проверки по вопросу использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, ТФОМС Приморского края признал нецелевым расходованием средств государственного внебюджетного фонда оплату за счет средств обязательного медицинского страхования расходов на заработную плату сотрудников патолого-анатомического отделения, осуществляющих посмертную патолого-анатомическую диагностику (патолого-анатомические вскрытия), на препараты и расходный материал в общей сумме 3 795 871, 40 рублей.

Между тем суд первой инстанции признал выводы Фонда в указанной части ошибочными, с чем соглашается и апелляционная коллегия на основании следующего.

Согласно части 1 статьи 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (далее - Закон №323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В силу пункта 6 части 3 статьи 80 Закона №323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан, в том числе транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

В статье 2 Закона №323-ФЗ определены следующие основные понятия: медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3); медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4); медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (пункт 5); диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7).

Из приведенных норм Закона №323-ФЗ следует, что патолого-анатомические исследования, выполняемые при вскрытии тел умерших, являются составной частью диагностики заболевания, которая, в свою очередь, входит в понятие медицинской помощи.

Проведение патолого-анатомических вскрытий регламентировано статьей 67 Закона №323-ФЗ.

В соответствии с данной нормой патолого-анатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Во исполнение названной нормы Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 №354н утвержден Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий (далее - Порядок №354н), который устанавливает правила проведения патолого-анатомических вскрытий в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии.

Согласно пункту 2 указанного Порядка патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

На основании части 3 статьи 67 Закона №323-ФЗ, пункта 2 Порядка №354н патолого-анатомическое вскрытие производится в обязательном порядке, вне зависимости от волеизъявления умершего или его родственников, законных представителей, в том числе в таких случаях как: невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; а также в случаях смерти: связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или при подозрении на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли.

В соответствии с частью 4 статьи 67 Закона №323-ФЗ при проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется.

Проанализировав приведенные нормоположения, арбитражный суд пришел к обоснованному выводу о том, что патолого-анатомическое исследование является одним из видов диагностических исследований, относится к конкретным страховым случаям, проводимым, среди прочего, при смерти застрахованного лица в лечебном учреждении в целях постановки диагноза и контроля за выбором мероприятий по лечению пациента.

В соответствии с профессиональным стандартом «врач-патологоанатом», утвержденным Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 14.03.2018 №131н, обобщенная трудовая функция врача-патологоанатома - «проведение патолого-анатомических исследований» - включает в себя несколько трудовых функций: проведение прижизненных патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала; проведение посмертных патолого-анатомических исследований (патолого-анатомических вскрытий); проведение анализа медикостатистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала; оказание медицинской помощи в экстренной форме.

Из материалов дела следует, что патолого-анатомические исследования и вскрытие тел умерших пациентов ГБУЗ «ПККБ №1» выполняются сотрудниками структурного подразделения ГБУЗ «ПККБ №1» - патолого-анатомического отделения, организованного на основании Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2016 №179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований» и включенного в штатное расписание ГБУЗ «ПККБ №1».

Должностной инструкцией врача-патологоанатома ГБУЗ «ПККБ №1» также установлены обязанности проведения квалифицированной патолого-анатомической диагностики, микроскопического исследования гистологических препаратов и внесения соответствующих записей в протокол вскрытия.

Ни Правилами проведения патолого-анатомических исследований, утвержденными Приказом Минздрава России от 24.03.2016 №179н, ни Порядком проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 №354н, не предусмотрено выделение отдельной должности врача-патологоанатома, осуществляющего исключительно прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, как не предусмотрено и исключение из должностных обязанностей врача-патологоанатома функций по проведению вскрытий и посмертных патолого-анатомических исследований.

При таких обстоятельствах, коллегия поддерживает вывод арбитражного суда о том, что ГБУЗ ««Приморская краевая клиническая больница №1» обосновано отнесены расходы на заработную плату, приобретению препаратов, расходных материалов за счет средств ОМС, поскольку такие расходы являются затратами, непосредственно связанными с оказанием медицинской помощи, и включены в тариф на оплату медицинской помощи. А доводы Фонда о том, что патолого-анатомические вскрытия не являются этапом оказания медицинской помощи застрахованному лицу, обоснованно отклонены арбитражным судом, как противоречащие положениям Закона №323-Ф3.

Также по тексту апелляционной жалобы ТФОМС Приморского края отмечает, что действие страхового полиса прекращается биологической смертью застрахованного лица, в связи с чем медицинские услуги, проведенные после биологической смерти застрахованного лица, не подлежат оплате за счет средств ОМС.

Оценив указанный довод, коллегия признает его подлежащим отклонению, поскольку диагностические исследования при производстве патолого-анатомического вскрытия направлены на установление диагноза заболевания и причины смерти.

При этом, коллегия учитывает, что медицинское свидетельство о смерти после патолого-анатомического вскрытия, которое согласно статье 64 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (далее - Закон №143-Ф3) является основанием для государственной регистрации смерти, оформляется врачом-патологоанатомом и выдаетсяв течение суток с момента установления причины смерти (пункты 3, 6 Порядка выдачи учетной формы №106/у «Медицинское свидетельство осмерти», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.04.2021 №352н «Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи»).

Кроме того, указанный довод Фонда противоречит его же выводу, о том, что транспортировка трупов пациентов, умерших в отделениях больницы, включается в структуру тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, а также положениям пункта 6 части 3 статьи 80 Закона №323-ФЗ, поскольку соответствующие услуги также оказываются после наступления биологической смерти.

Довод апеллянта о том, что расходы по посмертной диагностике и расходы, обусловленные выполнением обязанностей медицинских организаций в случаях смерти пациентов, производятся за счет иного источника финансирования с учетом содержания программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, отклоняется апелляционным судом.

Так, в соответствии с пунктом 5.4 Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018, 2019, 2020, 2021 годы, утвержденных соответственно Постановлениями Администрации Приморского края от 26.12.2017 №551-па, от 28.12.2018 №665-па, от 27.12.2019г №917-па, Постановлением Правительства Приморского края от 28.12.2020 №1080-па, за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение, помимо прочего, медицинской помощи, медицинских и иных государственных работ (услуг) в краевых государственных медицинских организациях, за исключением видов медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в центре по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, врачебно-физкультурном диспансере, центрах охраны здоровья семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, медикогенетической консультации, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу ОМС), центре профессиональной патологии и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро, медицинском информационно-аналитическом центре, бюро медицинской статистики, на станции переливания крови, в доме ребенка и прочих медицинских организациях, входящих в номенклатуру медицинских организаций, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2013 №529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».

Из приведенного положения Территориальных программ, определяющего работы (услуги), выполняемые перечисленными в данном положении организациями, финансовое обеспечение которых производится за счет средств краевого бюджета, следует, что в их число, помимо прочих, включены работы (услуги) только патологоанатомических бюро.

Однако, как указано выше, патолого-анатомические исследования и вскрытие тел умерших пациентов ГБУЗ «ПККБ №1» выполняются штатными сотрудниками патолого-анатомического отделения ГБУЗ «ПККБ №1».

При этом соответствующие структурные подразделения медицинских организаций (патолого-анатомические отделения) не включены в перечень организаций, услуги которых финансируются за счет средств краевого бюджета.

Поскольку в тексте названной нормы не упомянуты структурные подразделения многопрофильных медицинских организаций, выполняющие работы, аналогичные работам патолого-анатомических бюро, то и оплата услуг таких подразделений медицинских организаций не подлежит финансированию за счет средств краевого бюджета.

По этим же основаниям судебной коллегией отклоняется ссылка Фонда на положения Базовых программ ОМС, утвержденных Постановлениями Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 №1506, от 07.12.2019 №1610, от 28.12.2020 №2299, поскольку в них устанавливается способ оплаты за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и соответствующих бюджетов медицинской помощи и иных государственных и муниципальных услуг, оказываемых в патолого-анатомических бюро.

Изложенная в жалобе в качестве подтверждения необходимости финансирования патолого-анатомического отделения многопрофильной медицинской организации за счет средств краевого бюджета ссылка ТФОМС Приморского края на разъяснения Минздрава России, изложенные в письмах от 21.12.2018 № 11-7/10/1-511, от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330, от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700, не может быть принята во внимание апелляционным судом, поскольку указанные письма не являются нормативно-правовыми актами, следовательно, не носят обязательного характера.

Тогда как вышеуказанные Постановления Администрации Приморского края от 26.12.2017 №551-па, от 28.12.2018 №665-па, от 27.12.2019 №917-па и Постановление Правительства Приморского края от 28.12.2020 №1080-па обязательны к исполнению на территории Приморского края.

Также коллегия апелляционной инстанции признает заслуживающими внимания доводы больницы о том, что на законодательном уровне (статьей 40 Закона № 326-ФЗ) в рамках исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен контроль над необходимостью проведения медицинской организацией медицинских манипуляций с телом умершего гражданина - патолого-анатомических вскрытий и диагностических исследований, выполняемых посмертно, и установлена ответственность медицинской организации за их непроведение в виде снижения оплаты средств ОМС по договору.

Так, в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Действующими в соответствующие периоды Приказами ФФОМС от 01.12.2010 №230, от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Приложением №8 к которым утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе за невыполнение по вине медицинской организации обязательного патолого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством и наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов.

В последующем Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, который также предусматривает в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты) наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме).

Кроме того, положениями части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 28 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, предусмотрено проведение экспертизы качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Так, согласно пункту 2.2. Критериев качества для оценки качества медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, помимо прочего, критериями качества являются проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке (подпункт п) и отсутствие расхождения клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза (подпункт р).

Указанное позволяет прийти к выводу о том, что патолого-анатомические вскрытия, проводимые в структурных подразделениях медицинских организаций, также подлежат оплате за счет средств ОМС.

Судебная практика, приведенная Фондом в подтверждение своих доводов, не может быть принята во внимание апелляционным судом, поскольку основана на иных фактических обстоятельствах и объеме доказательств, оцениваемых судами в каждом конкретном деле в совокупности и взаимосвязи.

При таких обстоятельствах, коллегия приходит к выводу о том, что решение ТФОМС Приморского края от 07.06.2022 №2220/06 в части вывода о нецелевом использовании ГБУЗ «ПККБ №1» средств ОМС в размере 3 795 871, 40 рублей, а также требований о перечислении указанных средств и приходящегося на них штрафа на счет Фонда не соответствуют положениям Закона №326-ФЗ и нарушают права и законные интересы больницы.

В связи с чем, решение Фонда в указанной части правомерно в порядке части 2 статьи 201 АПК РФ признано арбитражным судом незаконным.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не нашли своего подтверждения при ее рассмотрении, по существу сводятся к переоценке законных и обоснованных, по мнению суда апелляционной инстанции, выводов суда первой инстанции, не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции в обжалуемой части является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, нормы материального не нарушены и применены правильно, судом полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

Нарушений или неправильного применения норм процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ безусловным основанием к отмене решения, апелляционной инстанцией не установлено.

В связи с чем, оснований для отмены или изменения решения и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Вопрос о распределении расходов по государственной пошлине судом не рассматривался, поскольку заявитель жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины в силу положений статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 15.05.2023 по делу №А51-14394/2022 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

А.В. Пяткова

Судьи

Л.А. Бессчасная

Е.Л. Сидорович