Решение № А04-5384/12 от 28.02.2013 АС Амурской области

Министерство здравоохранения Амурской области (далее по тексту – Министерство) обратилось в Арбитражный суд Амурской области с заявлением о признании недействительными и отмене решения Управления Федеральной антимонопольной службы по Амурской области (далее – ответчик, Амурское УФАС) от 29.06.2012 по делу № А-15/12 2012 и предписания от 29.06.2012 № 18.

Определением суда от 16.08.2012 настоящее дело объединено с делом № А04-5532/2012 по заявлению Правительства Амурской области (далее - Правительство) о признании недействительными и отмене решения Амурского УФАС от 29.06.2012 по делу № А-15/12 2012 и предписания от 29.06.2012 № 17.

Определением от 25.09.2012 производство по делу приостанавливалось до вступления в законную силу судебного акта Арбитражного суда города Москвы по делу А40-86554/2011.

Определением от 06.02.2013 производство по делу возобновлено, назначено судебное разбирательство.

В заседании 25.02.2013 судом объявлялся перерыв до 27.02.2013, выносилось протокольное определение.

Представитель Правительства в заседаниях на удовлетворении требований настаивал по основаниям, изложенным в заявлении и пояснениях. Счел, что при вынесении оспариваемого решения не учтены все изложенные доводы. Спорные правоотношения являются бюджетными, поскольку установление объемов предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ограничено размером бюджетных ассигнований, что не регулируется антимонопольным законодательством. Выводы о необоснованном занижении объемов оказания услуг основаны на субъективных оценках комиссии Амурского УФАС. Объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы устанавливаются в строгом соответствии с требованиями действующего законодательства и не зависят от желаний медицинской организации. Сведения о количестве прикрепленных к НУЗ «Отделенческая больница на ст.Тында ОАО «РЖД» (далее – Отделенческая больница) застрахованных лиц при рассмотрении обоснованности заявленных объемов не представлены, ответчиком при рассмотрении жалобы не исследованы. Область регулирования территориальной программой правоотношений не подпадает под действие Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее – Федеральный закон № 135-ФЗ), поскольку между Отделенческой больницей и МБУЗ «Тындинская центральная районная больница» отсутствует конкурентная среда и сама программа является результатом соблюдения обязанными лицами требований нормативного характера. Предписание противоречит действующему законодательству, поскольку Правительство не входит в перечень лиц, участвующих в разработке государственных заданий по обеспечению государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи. Не наделено правом рассмотрения предложений по разработке заданий, ни правом устанавливать эти задания. Предписание № 17 не соответствует по содержанию требованиям законодательства, в части приведения процедуры распределения объемов предоставления медицинской помощи, является не исполнимым. В части внесения изменений в постановление Правительства № 958 с учетом предложений Отделенческой больницы противоречит части 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ), содержит информацию о предоставлении Министерством сведений о его исполнении. При установлении нарушения антимонопольного законодательства необходимо было привлечь комиссию по разработке государственных заданий и установить неправомерность утвержденных объемов для двух больниц. Принятые по делу № А40-86554/2011 судебные акты не имеют преюдициального значения при рассмотрении настоящего спора. Представил сведения об объемах и финансовых показателях по выполнению территориальной программы Отделенческой больницей за 2012 год.

Представитель Министерства в заседании на удовлетворении требований настаивал по основаниям, изложенным в заявлении. Поддержал позицию Правительства. Указал, что количество населения, прикрепленного к медицинской организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь, является одним из основных показателей имеющих значение при распределении объемов медицинской помощи. При установлении заданий было учтено распоряжение ОАО «РЖД» от 24.04.2008 № 872-р об утверждении порядка прикрепления граждан для медицинского обеспечения к негосударственным учреждениям здравоохранения ОАО «РЖД», которым право на прикрепление для медицинского обеспечения имеют работники ОАО «РЖД», члены их семей и лица, уволенные по собственному желанию в связи с выходом на пенсию из ОАО «РЖД». Объемы медицинской помощи устанавливаются на год с последующей корректировкой при необходимости исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача. Объемы между медицинскими организациями, участвующими в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год распределены в соответствии с требованиями действующего законодательства. Сведения о количестве прикрепленных застрахованных лиц к Отделенческой больнице при рассмотрении обоснованности заявленных объемов и утверждении задания не представлены, антимонопольным органом также не проверены. Дискриминационные условия и ограничение доступа Отделенческой больницы к оказанию медицинской помощи не создавались, нарушение отсутствует.  

Представитель ответчика в заседаниях требования не признал по основаниям, изложенным в отзывах и дополнении. Указал, что проверка проведена на основании заявления Отделенческой больницы. Проверкой установлено, что комиссией по разработке территориальной программы произведено распределение объемов предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Зафиксировано занижение объемов медицинских услуг территориальной программой для Отделенческой больницы в значительном размере по сравнению с МБУЗ «Тындинская центральная районная больница». Занижение объемов оказания медицинских услуг без учета свободы выбора медицинской организации застрахованными лицами, привело к созданию дискриминационных условий по отношению к Отделенческой больнице в сравнении с муниципальным медицинским учреждением, ограничило доступ к оказанию медицинских услуг в рамках территориальной программы в необходимых объемах. Для застрахованных лиц уменьшение объемов ограничило выбор медицинского учреждения в пользу МБУЗ «Тындинская центральная районная больница», имеющего возможность, исходя из утвержденных объемов, оказывать в большей мере услуг, чем отделенческая больница. Решением от 29.06.2012 действия Правительства, выразившееся в создании дискриминационных условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания услуг населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год по отношению к Отделенческой больнице, ограничении доступа Отделенческой больницы к оказанию медицинских услуг, установлении для приобретателей медицинских услуг в границах г.Тында ограничений выбора хозяйствующих субъектов, которые предоставляют такие услуги в рамках указанной программы путем занижения объемов оказания медицинских услуг в рамках территориальной программы в части утверждения территориальной программы государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год постановлением Правительства Амурской области от 28.12.2011 № 958, нарушающими часть 1 статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ. Действия Министерства, выразившееся в создании дискриминационных условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания услуг населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год по отношению к Отделенческой больнице, ограничении доступа Отделенческой больницы к оказанию медицинских услуг, установления для приобретателей медицинских услуг в границах г.Тында ограничений выбора хозяйствующих субъектов, которые предоставляют такие услуги в рамках указанной программы путем занижения объемов оказания медицинских услуг в рамках территориальной программы в части согласования объемов оказания медицинской помощи (задания) на 2012 год для Отделенческой больницы протоколом от 12.12.2011, составленным между Министерством и Отделенческой больницей, нарушающими часть 1 статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ. Министерству и Правительству выданы предписания № 17, 18 о прекращении нарушения. Настоящие правоотношения не являются бюджетными. Распоряжение № 872-р не ограничивает круг пациентов, получающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы. Судебные акты по делу № А40-86554/2011 имеют преюдициальное значение при рассмотрении настоящего спора. Предписания по форме и содержанию соответствуют предъявляемым требованиям. Указание в предписании № 17 Министерство здравоохранение Амурской области является опиской, следовало указать Правительство Амурской области. Право изменять объемы услуг в период их оказания не исключает нарушение антимонопольного законодательства. Предписание выдано Министерству здравоохранения, поскольку оно является уполномоченным органом на территории Амурской области в области здравоохранения. На вопрос суда указал, что сведения о количестве прикрепленных застрахованных лиц к Отделенческой больнице и МБУЗ «Тындинская центральная районная больница» комиссией Амурского УФАС не исследовались, нарушение выявлено только на основании тех документов, которые имеются в материалах дела № А-15/12 2012. Конкуренция заключается в возникновении гражданско-правовых отношений с гражданами.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (далее - Фонд) поддержал позиции заявителей по основаниям, изложенным в отзыве и дополнении. Указал, что количество населения, прикрепленного к медицинской организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь, один из основных показателей, имеющих значение при распределении объемов медицинской помощи. Предложения по разработке заданий на оказание медицинской помощи, представленные Отделенческой больницей не содержали информации ни о количестве прикрепленного населения, ни расчетов, обосновывающих потребности прикрепленного населения в медицинской помощи. При разработке заданий учитывалось распоряжение № 872-р и тот факт, что большая часть прикрепленного населения работники структурных подразделений ОАО «РЖД» имеют полюсы ОМС страховых организаций г.Хабаровска. Действующим законодательством предусмотрена возможность корректировки объемов медицинской помощи. В действиях Правительства и Министерства отсутствует нарушение части 1 статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ, опарываемые решение и предписания не соответствуют действующему законодательству и подлежат отмене. Возражал против правовой позиции, изложенной в судебных актах по делу № А40-86554/2011.

Представитель Отделенческой больницы поддержал позицию ответчика по основаниям, изложенным в отзыве. Указал, что ответчик не рассматривал вопрос о расчете, утверждении, увеличении или уменьшении бюджета ТФОМС Амурской области, затрагивался вопрос о распределении между лечебными учреждениями уже утвержденного бюджета в части объемов медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, предметом рассмотрения Амурского УФАС являлись не бюджетные правоотношения. Отсутствие в заявке количества прикрепленного населения не имеет существенного значения, поскольку информация о прикрепленном населении содержалась в справке проверки организации работы от 17.05.2011. Возможность запросить данную информацию при необходимости присутствовала. При распределении задания следовало также учесть потребность застрахованных лиц в медицинской помощи, что подтверждается информацией о фактической выполняемости медицинским учреждением медицинской помощи по ОМС за предыдущие периоды. Были согласованы и утверждены объемы медицинской помощи значительно ниже фактической его потребности и по сравнению с МБУЗ «Тындинская центральная районная больница». После утверждения территориальной программы ОМС для больницы было увеличено годовое задание, однако, с учетом увеличения, задание также осталось ниже фактической посещаемости пациентов. Предъявление в декабре 2012 года к оплате услуг, оказанных сверх установленного задания, предусматривает применение понижающего коэффициента. На вопрос суда не подтвердил количество прикрепленных застрахованных лиц, пояснил, что в сводной информации по прогнозируемым объемам оказания медицинской помощи указаны сведения всех планируемых обращений. Против сведений об объемах и финансовых показателях по выполнению территориальной программы Отделенческой больницей за 2012 год, представленных Правительством не возражал.

Представитель МБУЗ «Тындинская центральная районная больница» в заседание не явился, ходатайствовал о проведении заседания без участия представителя. Указал, что приказом Министерства здравоохранения Амурской области от 30.11.2012 № 1081 МБУЗ «Тындинская центральная районная больница» переименовано в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области «Тындинская больница» (далее – Тындинская больница).  При разработке территориальной программы ОМС для больницы было увеличено годовое задание. Однако, с учетом увеличения, задание ниже фактической посещаемости пациентов. Непропорциональность распределения объемов не устранена. Больница исходила из фактического объема оказанных услуг за предыдущий период. Просил в удовлетворении требований отказать.

Исследовав представленные доказательства, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующие обстоятельства.

Амурским УФАС по рассмотрению заявления Отделенческой больницы от 03.02.3012 № 198 о проведении проверки на предмет соответствия антимонопольному законодательству постановления Правительства Амурской области от 28.12.2011 № 958, письмами от 21.03.2012 от Отделенческой больницы, Правительства и Фонда, запросил информацию относительно утвержденной территориальной программы государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год.

Приказом Амурского УФАС от 24.04.2012 № 132 по признакам нарушения Правительством и Министерством части 1 статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ возбуждено дело № А-15/12 2012, создана комиссия.

Определениями от 25.04.2012 и от 16.05.2012 Амурским УФАС у Правительства, Министерства, Фонда и Отделенческой больницы затребованы дополнительные сведения. 

Проверкой Амурского УФАС установлено, что комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области произведено распределение объемов предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области на 2012 год.

Согласно сводной информации по прогнозируемым объемам оказания медицинской помощи на 2012 год Отделенческая больница представила в Фонд 20.09.2011 следующие объемы услуг: стационарная круглосуточная помощь – 3468 госпитализаций, количество койко-дней – 37222; амбулаторная медицинская помощь – 139260 посещений; стационарозамещающая медицинская помощь – 852 выбывших больных, 8170 пациенто-дней; стоматологическая помощь – 7515 посещений, 40152 УЕТ.

Протоколом от 12.12.2011, составленным между Министерством и Отделенческой больницей, согласованы объемы оказания медицинской помощи на 2012 год: стационарная круглосуточная помощь – 1000 госпитализаций, количество койко-дней – 9700; амбулаторная медицинская помощь – 70000 посещений; стационарозамещающая медицинская помощь – 280 выбывших больных, 2240 пациенто-дней; стоматологическая помощь – 10037 посещений, 40150 УЕТ.

Постановлением Правительства Амурской области от 28.12.2011 № 958 утверждена территориальная программа государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год (далее – Территориальная программа). Приложением № 9 к постановлению определены задания на предоставление медицинских услуг в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе медицинских учреждений и других медицинских организаций на 2012 год. Отделенческой больнице установлено задание в объемах, согласованных протоколом от 12.12.2011. Тындинской больнице установлено задание в объемах: стационарная круглосуточная помощь – 5546 госпитализаций (предложено 7587), количество койко-дней – 53796 (предложено 81626); амбулаторная медицинская помощь – 270000 посещений (предложено 272695); стационарозамещающая медицинская помощь – 1522 выбывших больных (предложено 2432), 12176 пациенто-дней (предложено 20912).

По предложенным и утвержденным объемам Отделенческой больнице по стационарно круглосуточной помощи меньше госпитализаций на 71% (Тындинской больнице на 27%), количество койко-дней на 74% (Тындинской больнице на 34%); амбулаторная медицинская помощь посещений на 50% (Тындинской больнице на 1%); стационарозамещающая медицинская помощь выбывших больных на 67% (Тындинской больнице на 37%), пациенто-дней на 72% (Тындинской больнице на 42%).

В результате рассмотрения дело № А-15/12 2012, решением от 29.06.2012 действия Правительства, выразившееся в создании дискриминационных условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания услуг населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год по отношению к Отделенческой больнице, ограничении доступа Отделенческой больницы к оказанию медицинских услуг, установлении для приобретателей медицинских услуг в границах г.Тында ограничений выбора хозяйствующих субъектов, которые предоставляют такие услуги в рамках указанной программы путем занижения объемов оказания медицинских услуг в рамках территориальной программы в части утверждения территориальной программы государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год постановлением Правительства Амурской области от 28.12.2011 № 958, нарушающими часть 1 статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ. Действия Министерства, выразившееся в создании дискриминационных условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания услуг населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год по отношению к Отделенческой больнице, ограничении доступа Отделенческой больницы к оказанию медицинских услуг, установления для приобретателей медицинских услуг в границах г.Тында ограничений выбора хозяйствующих субъектов, которые предоставляют такие услуги в рамках указанной программы путем занижения объемов оказания медицинских услуг в рамках территориальной программы в части согласования объемов оказания медицинской помощи (задания) на 2012 год для Отделенческой больницы протоколом от 12.12.2011, составленным между Министерством и Отделенческой больницей, нарушающими часть 1 статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ.

Правительству выдано предписание от 29.06.2012 № 17 в срок до 10.08.2012 привести в соответствие с требованиями части 1 статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ процедуру распределения объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования Амурской области на 2012 год, между Отделенческой больницей и Тындинской больницей с соблюдением прав граждан на выбор медицинского учреждения: внести изменения в постановление правительства № 958 по результатам согласования Министерством необходимых объемов предоставления медицинской помощи на 2012 год в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области с Отделенческой больницей с учетом предложений данного учреждения.

Министерству предписанием № 18 в срок до 20.07.2012 привести в соответствие с требованиями части 1 статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ процедуру распределения объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования Амурской области на 2012 год, между Отделенческой больницей и Тындинской больницей с соблюдением прав граждан на выбор медицинского учреждения: согласовать необходимые объемы предоставления медицинской помощи на 2012 год в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области с Отделенческой больницей с учетом предложений данного учреждения; подготовить предложения в Правительство о внесении соответствующих изменений в постановление Правительства № 958.

Не согласившись с решением и предписаниями Амурского УФАС, Правительство и Министерство обратились в арбитражный суд.

Суд считает требования заявителя подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе, утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ).

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 № 856 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год (далее – Программа № 856). Постановлением рекомендовано органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить до 25.12.2011 территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год.

Программа № 856 определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации (далее - граждане) на территории Российской Федерации бесплатно. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования) (далее - территориальные программы). Орган государственной власти субъекта Российской Федерации вправе за счет доходов бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) при условии финансового обеспечения территориальной программы с учетом предусмотренных Программой соответствующих нормативов определять в территориальной программе дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи. Территориальная программа включает в себя, в том числе, перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования; государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы. Нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по Программе рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования - на 1 застрахованное лицо. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления им медицинской помощи за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем составляют:

на 1 вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 1710,1 рубля;

на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) - 218,1 рубля, в том числе 169,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров - 478 рублей, в том числе 470,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях - 1380,6 рубля, в том числе 1167 рублей - за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение пункта 2 постановления Правительства РФ № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет разъяснения некоторых вопросов формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год, содержащиеся в Информационном письме Минздравсоцразвития РФ от 22.12.2011 N 20-2/10/1-8234. Пунктом 4 письма установлено, что порядок разработки и финансирования выполнения государственных (муниципальных) заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней (за исключением средств ОМС), а также контроль за их реализацией осуществляются в соответствии с постановлением Правительства РФ от 6.05.2003 № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией» (далее – Постановление № 255).

Положением о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией, утвержденного Постановлением № 255 установлено, что целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи. Задания разрабатываются на федеральном уровне и на уровне субъектов Российской Федерации и устанавливаются по форме, утверждаемой федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. Задания на федеральном уровне разрабатываются и устанавливаются федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения и иными главными распорядителями средств федерального бюджета, имеющими подведомственные организации здравоохранения, участвующие в деятельности по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а на уровне субъекта Российской Федерации - органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и органами местного самоуправления в сфере здравоохранения. Организации здравоохранения, подведомственные органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и органам местного самоуправления в сфере здравоохранения, подготавливают предложения по разработке заданий на основании потребности населения в медицинской помощи, а также объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, выделенных на ее оказание в предшествующий период. Организации здравоохранения, подведомственные органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации, направляют предложения по разработке заданий в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Организации муниципальной системы здравоохранения направляют предложения по разработке заданий в органы местного самоуправления в сфере здравоохранения, которые рассматривают эти предложения и направляют их в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Иные организации здравоохранения, расположенные на территории субъекта Российской Федерации, также могут направить предложения по разработке заданий в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и органы местного самоуправления в сфере здравоохранения. Предложения по разработке заданий включают в себя:

а) объемы медицинской помощи, выраженные в следующих показателях:

количество прикрепленного населения и (или) количество посещений - для амбулаторно-поликлинической помощи;

количество пролеченных больных, количество проведенных ими койко-дней по профилям стационарных отделений и средняя длительность пребывания на койке - для стационарной помощи;

количество пролеченных больных, количество дней лечения и средняя длительность лечения - для медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, стационарах на дому амбулаторно-поликлинических организаций (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных организаций;

количество вызовов и количество случаев оказания медицинской помощи - для скорой медицинской помощи;

б) объемы финансирования выполнения заданий.

Рассмотрение предложений по разработке заданий осуществляется специально создаваемыми комиссиями по разработке заданий (далее именуются - комиссии). На уровне субъектов Российской Федерации комиссии определяют соответствие планируемых объемов медицинской помощи и расчетных объемов ее финансирования нормативам объемов и стоимости медицинской помощи, предусматриваемым в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, и разрабатывают задания с учетом проектов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, а также проектов бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на очередной год. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения устанавливают задания после утверждения бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на очередной год и доводят их до подведомственных организаций и иных организаций здравоохранения, участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, одновременно с объемами бюджетных ассигнований и лимитами бюджетных обязательств. Федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения, иные главные распорядители средств федерального бюджета, имеющие подведомственные организации здравоохранения, участвующие в деятельности по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования и органы местного самоуправления в сфере здравоохранения в течение года вправе провести корректировку заданий в порядке, установленном настоящим Положением, в пределах средств, предусмотренных в бюджетах всех уровней на здравоохранение и бюджетах фондов обязательного медицинского страхования.

В силу пунктов 5,8 части 1 статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ федеральным органам исполнительной власти, органам государственной власти субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления, иным осуществляющим функции указанных органов органам или организациям, организациям, участвующим в предоставлении государственных или муниципальных услуг, а также государственным внебюджетным фондам, Центральному банку Российской Федерации запрещается принимать акты и (или) осуществлять действия (бездействие), которые приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, за исключением предусмотренных федеральными законами случаев принятия актов и (или) осуществления таких действий (бездействия), в частности запрещаются, в том числе, установление для приобретателей товаров ограничений выбора хозяйствующих субъектов, которые предоставляют такие товары и создание дискриминационных условий.

Как следует из материалов дела, Отделенческой больницей в сводной информации по прогнозируемым объемам оказания медицинской помощи на 2012 год, представленной в Комиссию для согласования задания на 2012 год, указаны объемы услуг, без сведений об объеме медицинской помощи, выраженной в показателях количества прикрепленного населения, без сведений о потребности населения в медицинской помощи, обязательность отражения которых предусмотрена пунктами 6,7 Постановления № 255.

Согласно справке Тындинского филиала ТФОМС Амурской области от 17.05.2011, составленной по результатам проверки организации работы Отделенческой больницы, при обращении застрахованных по ОМС граждан в данную поликлинику предлагается заполнить заготовленный бланк заявления на прикрепление с указанием ФИО, адреса, наименования страховой медицинской организации, номер и серию медицинского полиса, паспортные данные, поставить дату и подпись. За период с 01.12.2008 по 17.05.2011 подано 17860 заявлений, которые в нарушение Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» не зарегистрированы в течение 3-х дней с момента поступления.

Распоряжением ОАО «РЖД» от 24.04.2008 № 872-р утвержден порядок прикрепления граждан для медицинского обеспечения к негосударственным учреждениям здравоохранения ОАО «РЖД», которым право на прикрепление для медицинского обеспечения имеют работники ОАО «РЖД», члены их семей и лица, уволенные по собственному желанию в связи с выходом на пенсию из ОАО «РЖД». Распоряжением также предусмотрена обязанность руководителей негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» осуществить прикрепление для медицинского обеспечения указанных граждан. 

Как указали представители Фонда и Министерства в заседании, при рассмотрении комиссией предложений по объемам оказания медицинских услуг учитывались сведения справки Тындинского филиала ТФОМС Амурской области от 17.05.2011, распоряжения ОАО «РЖД» № 872-р, и тот факт, что большая часть прикрепленного населения к Отделенческой больнице работники различных структурных подразделений ОАО «РЖД» имеющие полисы страховых организаций города Хабаровска (за 2011 год оплата 26046 обращений вне рамок территориальной программы ОМС Амурской области).

В силу пункта 10 Постановления № 255 на уровне субъектов Российской Федерации комиссии определяют соответствие планируемых объемов медицинской помощи и расчетных объемов ее финансирования нормативам объемов и стоимости медицинской помощи, предусматриваемым в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, и разрабатывают задания с учетом проектов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, а также проектов бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на очередной год.

Статьей 44 Федерального закона № 135-ФЗ предусмотрено, что при рассмотрении заявления или материалов антимонопольный орган, в том числе, определяет, относится ли рассмотрение заявления или материалов к его компетенции; устанавливает наличие признаков нарушения антимонопольного законодательства и определяет нормы, которые подлежат применению.

Комиссия при принятии решения по делу о нарушении антимонопольного законодательства оценивает доказательства и доводы, представленные лицами, участвующими в деле; определяет нормы антимонопольного и иного законодательства Российской Федерации, нарушенные в результате осуществления рассматриваемых комиссией действий (бездействия) (часть 1 статьи 49 Федерального закона 135-ФЗ).

Поскольку Амурским УФАС, сведения Отделенческой больницы об объеме медицинской помощи, выраженной в показателях количества прикрепленного населения и сведения о потребности населения в медицинской помощи, справка Тындинского филиала ТФОМС Амурской области от 17.05.2011, факты прикрепления населения к Отделенческой больнице работников с полисами страховых организаций города Хабаровска, не исследовались, а соответствие планируемых и утвержденных постановлением Правительства Амурской области объемов на 2012 год для Отделенческой больницы и Тындинской больницы (в том числе задания с учетом проектов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, а также проектов бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на очередной год) не проверялось, то выводы о нарушении заявителями требований статьи 15 Федерального закона № 135-ФЗ являются преждевременными. Положения постановления Правительства № 255 антимонопольным органом не учитывались, ссылки в оспариваемом решении отсутствуют.

В оспариваемом решении также отсутствуют сведения об исследовании обстоятельств, указанных в решении Арбитражного суда Амурской области по делу № А04-3985/2011, вступившем в законную силу 19.01.2012, которым установлен факт нецелевого использования бюджетных средств ОМС.

Также суд считает недействительным оспариваемое решение, поскольку Амурским УФАС порядок принятия территориальной программы не исследовался, имеются ссылки на положения статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, которая вступила в силу с 01.01.2012 (статья 53 Федерального закона № 326-ФЗ), то есть до утверждения заданий и принятия постановления об утверждения территориальной программы.

Доводы Правительства о том, что при вынесении оспариваемого решения не учтены все обстоятельства, и выводы о занижении объемов оказания услуг основаны на субъективных оценках комиссии Амурского УФАС, в данном случае являются обоснованными.

Довод ответчика о том, что количество прикрепленного населения было подтверждено Отделенческой больницей в справке о фактических объемах медицинской помощи оказанных и принятых в рамках ОМС, представленной письмом от 06.06.2012 № 176, признан судом несостоятельным, поскольку такие данные в справке не указаны.

Также отклонен довод ответчика о произвольном установлении объемов медицинских услуг для Отделенческой и Тындинской больниц, поскольку утвержденные объемы на предмет их соответствия фактическим обстоятельствам, в том числе, объемам услуг за предыдущие периоды Амурским УФАС не проверялись. Выводы произвольности в оспариваемом решении отсутствуют. Тындинская больница к участию в деле антимонопольным органом не привлекалась, сведения у данного лица не запрашивались.

Судом отклонен довод о том, что спорные правоотношения являются бюджетными, поскольку средства на обязательное медицинское страхование предусматриваются соответствующими бюджетами, утверждение которых осуществляется до рассмотрения заданий и принятия территориальной программы.

Признан обоснованным довод представителя Правительства о том, что область регулирования территориальной программой правоотношений не подпадает под действие Федерального закона № 135-ФЗ.

Целями Федерального закона № 135-ФЗ являются обеспечение единства экономического пространства, свободного перемещения товаров, свободы экономической деятельности в Российской Федерации, защита конкуренции и создание условий для эффективного функционирования товарных рынков (часть 2 статьи 1 Федерального закона № 135-ФЗ).

Одним из обязательных условий отнесения соответствующих отношений к подлежащим регулированию Федеральным законом № 135-ФЗ является влияние этих отношений на конкуренцию, в ее легальном понимании (пункт 7 статьи 4 Федерального закона № 135-ФЗ), как соперничества хозяйствующих субъектов, при котором самостоятельными действиями каждого из них исключается или ограничивается возможность каждого из них в одностороннем порядке воздействовать на общие условия обращения товаров на соответствующем товарном рынке.

Вместе с тем для целей антимонопольного регулирования под хозяйствующим субъектом понимается коммерческая организация, некоммерческая организация, осуществляющая деятельность, приносящую ей доход, индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо, не зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, но осуществляющее профессиональную деятельность, приносящую доход, в соответствии с федеральными законами на основании государственной регистрации и (или) лицензии, а также в силу членства в саморегулируемой организации (пункт 5 статьи 4 Федерального закона № 153-ФЗ).

Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона № 326-ФЗ законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

Статьей 16 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, в том числе, что застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации; выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу статья 15 Федерального закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Разделом 5 постановлением Правительства Амурской области от 28.12.2011 № 958 установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации). Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между министерством здравоохранения Амурской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования и о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

Таким образом, предоставление медицинских услуг в рамках ОМС, прежде всего, обеспечивает реализацию гарантированного государством права граждан Российской Федерации на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования; по своему экономическому содержанию получаемые организациями в этом случае денежные средства за оказание медицинских услуг представляют собой целевые поступления. В системе ОМС отсутствует возмездный характер предоставляемых услуг со стороны лиц, их получающих, а вступление медицинских учреждений в соответствующие правоотношения обусловлено императивными нормативными предписаниями, а не собственным усмотрением и свободным волеизъявлением этих организаций.

Как разъяснено в пункте 8 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 30.06.2008 № 30 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с применением арбитражными судами антимонопольного законодательства», частью 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции федеральным органам исполнительной власти, органам государственной власти субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления, иным осуществляющим функции указанных органов органам или организациям, а также государственным внебюджетным фондам, Центральному банку Российской Федерации запрещается принимать акты и (или) осуществлять действия (бездействие), которые приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, за исключением предусмотренных федеральными законами случаев принятия актов и (или) осуществления таких действий (бездействия). При рассмотрении дел о признании недействующими или недействительными актов названных органов, о признании незаконными их действий (бездействия) по заявлениям антимонопольного органа, поданным в связи с нарушением части 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции, арбитражные суды должны учитывать следующее: если антимонопольным органом доказано, что акты, действия (бездействие) приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, а соответствующим органом не указана конкретная норма федерального закона, разрешившая данному органу принять оспариваемый акт, осуществить действия (бездействие), заявленные требования подлежат удовлетворению.

Разработка заданий осуществляется комиссией на основании предложений медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы. С учетом положений постановления Правительства № 856 порядок и условия оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Программой.

Постановления Правительства № 856, 255 определяют виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, предусматривают критерии качества и доступности медицинской помощи, полномочия комиссии по определению соответствия планируемых объемов медицинской помощи и расчетных объемов ее финансирования нормативам объемов и стоимости медицинской помощи, предусматриваемым в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, порядок разработки задания с учетом проектов бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, а также проектов бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на очередной год.

Объемы медицинской помощи указанные в постановлении об утверждении территориальной программы, являясь результатом соблюдения обязанными лицами требований нормативного характера, не может рассматриваться в качестве акта, подпадающего под регулирование части 1 статьи 15 Закона № 135-ФЗ, как по своей правовой природе, так и по субъектному составу лиц, его принимающих, не является предметом дохода хозяйствующих субъектов. Одновременно такое соглашение не может повлечь недопущение, ограничение или устранение конкуренции в сфере ОМС ввиду отсутствия значимого для антимонопольного регулирования соперничества (состязательности) в этой области.

Довод ответчика о том, что конкуренция заключается в возникновении гражданско-правовых отношений, признан судом не состоятельным, поскольку право у медицинской организации, участвующей в территориальной программе, отказать в предоставлении государственных гарантий бесплатной медицинской помощи отсутствует. Гражданин имеет право обращения за оказанием бесплатной медицинской помощи в любой участвующей в программе организации, и за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС. Возмещение при возникновении страхового случая осуществляется страховой компанией, договор с которой заключается медицинской организацией, как участником  территориальной программы вне зависимости от утвержденных программой объемов медицинской помощи.

С учетом недоказанности нарушений и в силу статьи 50 Федерального закона предписания № 17,18 по делу о нарушении антимонопольного законодательства являются недействительными.

Доводы представителя Правительства о том, что предписание № 17 противоречит действующему законодательству, суд счел обоснованными. Правительство не входит в перечень лиц, участвующих в разработке государственных заданий по обеспечению государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи. Не наделено ни правом рассмотрения предложений по разработке заданий, ни правом устанавливать эти задания. Процедура распределения объемов предоставления медицинской помощи установлена нормативным правовым актом.

Доводы ответчика о преюдициальном значении принятых по делу № А40-86554/2011 судебных актов судом отклонены, поскольку предметом рассмотрения по данному делу явилось решение и предписание Федеральной антимонопольной службы по признанию действий Правительства и Министерства при утверждении территориальной программы на 2010 год. Данные судебные акты учтены при рассмотрении настоящего дела в качестве судебной практики.

Представленные представителями Правительства и Отделенческой больницы сведения об объемах и финансовых показателях по выполнению территориальной программы Отделенческой больницей за 2012 год в данном случае не имеют правового значения.

Так как оспариваемое решение и предписание признаны недействительными, следовательно, не подлежащими применению, суд считает, что права заявителей восстановлены, в связи с чем, указание в резолютивной части решения на обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителей не производится.

Поскольку с учетом статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель и ответчик от уплаты государственной пошлины освобождены, то государственная пошлина взысканию не подлежит. 

Руководствуясь статями 110, 167-170, 180, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

решил:

признать недействительными, не соответствующими требованиям Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» решение Управления Федеральной антимонопольной службы по Амурской области от 29.06.2012 по делу № А-15/12 2012 и предписания от 29.06.2012 № 17,18.

Решение суда вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия и может быть обжаловано в Шестой арбитражный апелляционный суд (г.Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.

Судья                                                                   И.А. Москаленко