Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 163060, <...>)

к открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице филиала в г.Архангельске (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 117997, <...>)

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области

о взыскании 2 640 028,12 руб.

В заседании суда приняли участие:

от истца – ФИО1 (доверенность от 09.07.2014), ФИО2 (доверенность от 07.07.2014),

от ответчика – ФИО3 (доверенность от 18.10.2013), ФИО4 (доверенность от 10.01.2014),

от третьего лица – ФИО5 (доверенность от 17.01.2013), ФИО6 (доверенность от 30.09.2014),

установил:

негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице филиала в г.Архангельске о взыскании 2 805 360,03 руб. долга за услуги медицинской помощи, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору № 04-01/13-59 от 10.01.2013 в период с 01.01.2013 по 31.12.2013.

В процессе рассмотрения дела истец в порядке статьи 156 ч. 3 Арбитражного процессуального кодекса РФ уменьшил исковые требования до 2 640 028,12 руб.

Поскольку уменьшение иска не противоречит закону и не нарушает права третьих лиц, оно принято судом.

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал.

Ответчик иск не признает по основаниям, изложенным в письменных отзывах, ссылается на то, что оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи за счет средств ОМС зависит от запланированного комиссией по разработке территориальной программы государственных гарантий объема предоставления медицинской помощи; объем медицинской помощи на соответствующий год является существенным условием договора, которое устанавливается комиссией по разработке территориальной программы ОМС; поскольку соглашение об изменении существенного условия договора в части изменения объемов медицинской помощи достигнуто не было, у страховой организации отсутствует обязанность оплачивать больнице стоимость медпомощи сверх объемов, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Представитель Территориального фонда ОМС Архангельской области также считает иск необоснованным, так как считает, что оплата оказанных услуг произведена страховой организацией в соответствии с требованиями действующего законодательства и заключенным договором.

Заслушав участников процесса, исследовав имеющиеся материалы дела, суд пришел к следующему.

10 января 2013 года между ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация по договору) и негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (медицинская организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год №04-01/13-59.

В разделе 1 договора предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении №1 к настоящему договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 22 числа каждого месяца включительно.

Больница ссылается на то, что во исполнение названного договора она в период с января по декабрь 2013 года оказала застрахованным гражданам медицинскую помощь на общую сумму 28 728 847,42 руб. Согласно акту сверки расчетов, составленному сторонами не оплаченными остались счета № 403 от 30.11.2013, № 468 от 31.12.2013, № 467 от 31.12.2013, № 470 от 31.12.2013 на общую сумму 2 640 028,12 руб. в отношении следующих видов медицинской помощи:

-амбулаторно-поликлиническая помощь за прикрепленное население на сумму 1 243 787,56 руб.;

-амбулаторно-поликлиническая помощь за прикрепленное население на сумму 1 295 523,45 руб.;

-амбулаторно-поликлиническая помощь за неприкрепленное население на сумму 199 546,20 руб.;

-дневной стационар при поликлинике – 364 833,91 руб.

Письмом № 758 от 26.02.2014 Больница предложила Страховой организации погасить образовавшуюся задолженность.

Неисполнение Страховой организацией обязанности по оплате выставленных счетов на общую сумму 2 640 028,12 руб. послужило поводом для обращения Больницы в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно статье 19 ч. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона об охране здоровья к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Архангельской области от 12.10.2012 № 467-пп утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее - территориальная программа ОМС).

Территориальной программой ОМС, кроме прочего, определены нормативы объема медицинской помощи, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь.

Согласно Программе истец включен в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон об ОМС).

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Федерального закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 того же Федерального закона страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Федерального закона об ОМС праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 того же Федерального закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (пункт 1 статьи 39 Федерального закона об ОМС).

В силу пункта 2 той же статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2013 №04-01/13-59, по условиям которого Страховая организация обязалась оплатить Больнице медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В ходе исполнения договора, Больница превысила плановый объем медицинской помощи, подлежавшей оплате Страховой организацией в соответствии с Приложением № 1 «Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2013 год» к договору, на 3078 посещений, 1229 обращений, а также на 56 законченных случаев по дневному стационару. Данное обстоятельство подтверждается актами медико-экономического контроля по прикрепленному и неприкрепленному населению, а также по оказанию помощи в условиях дневного стационара за ноябрь и декабрь 2013 года и не оспаривается сторонами. Ссылаясь на данные результаты, ответчик отказался выплатить стоимость оказанной Больницей медицинской помощи в сумме 2 640 028,12 рублей.

Вместе с тем, такой отказ нельзя признать обоснованным.

Материалами дела подтверждается факт оказания спорного объема медицинской помощи в количестве 3078 посещений, 1229 обращений по прикрепленному и неприкрепленному населению, а также на 56 законченных случаев по дневному стационару. Данный объем был подтвержден самим ответчиком в ходе медико-экономического контроля. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом.

Иное не было установлено в ходе проведенного Страховой организацией медико-экономического контроля, в то время как данные обстоятельства отнесены к предмету контроля (пункт 3 статьи 40 Федерального закона об ОМС, разделы II и III Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230).

Превышение планового объема медицинской помощи не может являться основанием для отказа в ее оплате страховой медицинской организацией в силу следующего.

Отношения страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и статьей 38 Федерального закона об ОМС.

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 7 - 9 той же статьи предусмотрен порядок обращения страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, порядок принятия решения о предоставлении таких средств и основания для отказа в их предоставлении.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено, кроме того, пунктом 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, а также пунктом 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда подпункт 3 пункта 9 статьи 38 Федерального закона об ОМС относит, в том числе, отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Материалами дела не подтвержден факт такого обращения либо отказа Территориального Фонда ОМС в предоставлении средств по причине отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Кроме того, действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Федерального закона об ОМС договоров. При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Судом отклоняется ссылка ответчика на то, что предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является безусловным основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Данное основание не может быть принято во внимание при установлении факта превышения планового объема оказанной медицинской помощи по причинам, перечисленным в пункте 6 статьи 38 Федерального закона об ОМС.

Суд отмечает, что Страховая организация не лишена возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышение планового объема медицинской помощи по договору №04-01/13-59 от 10.01.2013.

Доказательства оплаты оказанной Больницей медицинской помощи на сумму 2 640 028,12 рублей в материалах дела отсутствуют.

Между тем, в силу статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом или договором.

При таких обстоятельствах суд полностью удовлетворяет требования Больницы, взыскивает в ее пользу со Страховой организации 2 640 028,12 рублей стоимости оказанной медицинской помощи.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по госпошлине суд относит на ответчика. Кроме того, на основании ст. 333.40 п. 1 п.п. 1 Налогового кодекса РФ суд возвращает истцу из федерального бюджета часть госпошлины в связи с уменьшением исковых требований.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>) в пользу негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Исакогорка открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН <***>) 2 640 028 руб. 12 коп. задолженности, а также 36 200 руб. 14 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить истцу из федерального бюджета 826 руб. 66 коп. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению № 1315 от 08.07.2014.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

Н.Ю. Вахлова