Гражданский кодекс часть 1

от заявителя: 20.03.2014г. и 26.03.2014г. ФИО1 – представитель (доверенность б/н от 03.12.2013г.), ФИО2 – представитель (доверенность б/н от 15.01.2014г.),

от ответчика: 20.03.2014г. и 26.03.2014г. ФИО3 – представитель (доверенность №МС-246 от 04.02.2014г.), после перерыва – не явился

установил:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (далее – заявитель, ТФОМС Брянской области, Фонд) обратился в арбитражный суд с заявлением к открытому акционерному обществу Страховая компания "РОСНО-МС" (далее – ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС», Общество, ответчик) о взыскании штрафных санкций в размере 48 000 руб.

Ответчик факт наличия нарушений не оспаривал, просил уменьшить размер штрафных санкций, подлежащих взысканию.

Дело рассмотрено 26.03.2014г. в 14 час. 30 мин. после перерыва, объявленного 20.03.2014г. при участии представителей сторон.

Заслушав представителей сторон, изучив материалы дела, суд установил следующее.

На основании Положения о ТФОМС Брянской области, договора о финансовом обеспечении ОМС Брянского филиала ОАО «РОСНО-МС» и согласно приказам от 27.09.2013г. №277 и №306 от 30.10.2013г. ТФОМС Брянской области была проведена плановая комплексная проверка деятельности страховой медицинской организации Брянского филиала ОАО «РОСНО-МС» за период с 01.01.2012г. по 31.12.2012г., результаты которой отражены в акте от 11.11.2013г.

В ходе проведения проверки в деятельности Брянского филиала ОАО «РОСНО-МС» были выявлены нарушения требований законодательства об обязательном медицинском страховании, а именно нарушение порядка выдачи полиса ОМС иностранным лицам, не имеющим по месту жительства регистрации на территории РФ – ФИО4 и ФИО5; подача заявки на выдачу бессрочного полиса ОМС четырем иностранным гражданам ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, имеющим регистрацию по месту жительства на территории РФ на момент подачи ими заявления в Филиал до 29.09.2015г., 11.10.2015г., 21.12.2015г., 05.04.2014., соответственно; заявка на выдачу полиса ОМС с ограниченным сроком действия равным сроку действия вида на жительство иностранным гражданам (ФИО10, ФИО11, ФИО12, АкбулутО.), имеющим постоянную регистрацию по месту жительства на территории РФ (вид на жительство); несвоевременное направление в ТФОМС информации в электронном виде о застрахованных лицах, подавших заявления (ФИО13, ФИО14 ФИО15, ФИО16, ФИО17); страхование гражданина ФИО18 по причине замены СМО в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года, осуществившего выбор другой СМО, ведущей деятельность на территории Брянской области в календарном году.

По результатам проверки за совокупность указанных нарушений ТФОМС Брянской области выставил ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» требование №16 от 12.11.2013г. об уплате штрафных санкций в сумме 48 000 руб.

Поскольку ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» до настоящего времени в добровольном порядке не исполнило требование, ТФОМС по Брянской области обратился в суд с настоящим заявлением.

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, суд считает требования ТФОМС по Брянской области подлежащими удовлетворению.

Согласно п. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-Ф3) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Отношения между фондом и ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС», возникающие в рамках обязательного медицинского страхования, регулируются также Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, приказами Федерального фонда ОМС от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС", от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС", от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС" и договором о финансовом обеспечении ОМС от 10.01.2012 N14.

В соответствии с положениями ч. 7, 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу ч. 10 ст. 38 названного закона при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Как установлено судом, между ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» и фондом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №14 от 10.01.2012 (далее – Договор о финансовом обеспечении), которым предусмотрена ответственность за нарушение и неисполнение договорных обязательств в виде штрафных санкций и их перечень (п.9 договора, Приложение №3).

Обязанность страховых компаний предоставлять в фонд сведения о застрахованных лицах предусмотрена ст. 44 Закона N 326-ФЗ, согласно которой при ведении персонифицированного учета осуществляется сбор, обработка, передача сведений о застрахованных лицах включая дату регистрации в качестве застрахованного лица; учет ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

На основании ст. 46 данного закона для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном Правилами ОМС, заявление о выборе СМО, предусмотренное п. 2 ч. 2 ст. 16 Закона, в СМО или при ее отсутствии в территориальный фонд.

Приказом Минсоцздравразвития РФ №158н от 28.02.2011г. утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС), устанавливающие порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу.

Так, разделом 2 Правил ОМС установлен порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением лично или через своего представителя (п. 2 ч. 2 ст. 16 Закона об ОМС, п. п. 6, 12 Правил).

Согласно пунктам 2.3, 2.4 Договора о финансовом обеспечении ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» обязано оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу, вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, в нарушение указанных положений порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» в отсутствие заявлений о выборе страховой медицинской организации от граждан ФИО4 и ФИО5 выдало указанным иностранным лицам, не имеющим по месту жительства регистрации на территории РФ, полисы обязательного медицинского страхования.

В п. 9 Правил ОМС приведен список документов (или их заверенных копий), необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, которые должны быть приложены к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации.

Согласно пп.6 п.9 Правил ОМС для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации должны быть приложены паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии);

Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание (п.33 Правил ОМС).

Из материалов дела судом установлено, что четырем иностранным гражданам, имеющим временную регистрацию по месту жительства на территории РФ в момент подачи ими заявления в Филиал, заказан бессрочный полис ОМС (ФИО6,(срок разрешения на временное проживание до 29.09.2015 г.), ФИО7,(срок разрешения на временное проживание до 11.10.2015 г.), ФИО8,(срок разрешения на временное проживание до 21.12.2015 г.), ФИО9 (в поданном заявлении о выборе СМО указан срок разрешения на временное проживание с 5 апреля 2011 по 5 апреля 2014 г.) (Приложение 1 (л.д.29), что является нарушением п.33 Правил ОМС.

В соответствии с пп.4 п.9 Правил ОМС для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации должны быть приложены к заявлению о выборе страховой медицинской организации паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; СНИЛС (при наличии).

Согласно п. 31 Правил ОСМ гражданам РФ, а также постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

В нарушение п. 31 Правил ОМС иностранным гражданам, имеющим
постоянную регистрацию по месту жительства на территории РФ (вид на
жительство), в момент подачи ими заявления в Брянский Филиал ОАО
«РОСНО-МС», заказан полис ОМС с ограниченным сроком действия равным сроку действия вида на жительство (ФИО10, ФИО11, ФИО12,
ФИО19) (Приложение 3 (л.д.39).

Пунктом 38 Правил ОМС установлено, что страховая медицинская организация не позднее одного рабочего: следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд и в течение двух рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

Как установлено фондом в ходе проверки информация в ТФОМС в отношении ФИО14, д.р. 20.08.1980, дата подачи заявления 13.02.2012г., в электронном виде направлена 03.12.2012г.; в отношении ФИО16, д.р. 13.05.1983, дата подачи заявления 17.02.2012, информация в ТФОМС в электронном виде направлена 06.09.2012г.; в отношении ФИО17, д.р. 21.08.2006 — дата подачи заявления 02.03.2012г., информация в ТФОМС в электронном виде направлена 03.12.2012г.; в отношении ФИО20 - дата подачи заявления 17.02.2012 г. информация в ТФОМС в электронном виде направлена 06.09.2012г.; в отношении ФИО13 - дата подачи заявления 17.02.2012 информация в ТФОМС в электронном виде направлена 06.09.2012г.

Таким образом, по застрахованным гражданам ФИО13, ФИО21, ФИО15, ФИО16, Ч.А.ОБ. информация в ТФОМС Брянской области была направлена с нарушением сроков предоставления информации о застрахованных лицах, в том числе в срок, превышающий 6 месяцев после подачи застрахованными лицами заявления в Филиал.

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо, в соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона №326-ФЗ, по собственному желанию осуществляет 1 раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

В нарушение указанных положений Брянским филиалом ОАО «РОСНО-МС» ФИО22 был выдан полис ОМС с 20 февраля 2012 г., тогда как с 17 января 2012 г. указанное лицо уже имело полис ОМС страховой медицинской организации Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Брянск-Медицина». Данные сведения были направлены Брянским филиалом ОАО «РОСНО-МС» в региональный сегмент регистра застрахованных лиц ТФОМС Брянской области. (Приложение 5 (л.д.47).

Таким образом, выявленные нарушения в ходе проверки зафиксированы и подтверждаются Актом от 11 ноября 2013 г., и письмом УФМС по Брянской области № 1/27043 от 8 ноября 2013г.(Приложение 7 (л.д. 56) и ответчиком по существу не оспариваются.

Согласно п. 6.4 договора № 14 от 10 января 2012 г., п.1, п. 2.1 и п. 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (Приложение 3) утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» за нарушение порядка выдачи полиса ОМС, за нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении, внесение в Регистр записей, содержащих недостоверные сведения предусмотрен штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения.

Исходя из изложенного ТФОМС Брянской области назначил ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» по двум иностранным лицам, не имеющим регистрации по месту жительства на территории области, по которым заявления о выборе (замене) СМО проверяющим не были представлены штрафные санкции в сумме 6000 рублей.

Неправомочно осуществлено страхование гражданина по причине замены СМО в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года, осуществившего выбор другой СМО, ведущей деятельность на территории Брянской области в календарном году — (1 случай) штрафные санкции в сумме 3000 рублей.

Иностранным гражданам, имеющим временную регистрацию по месту жительства на территории РФ в момент подачи ими заявления в Филиал, заказан бессрочный полис ОМС — (4 случая) назначены штрафные санкции в общей сумме 12 000 рублей.

Иностранным гражданам, имеющим постоянную регистрацию по месту жительства на территории РФ (вид на жительство), в момент подачи ими заявления в Филиал, заказан полис ОМС с ограниченным сроком действия равным сроку действия вида на жительство - (4 случая) назначены штрафные санкции в общей сумме 12 000 рублей.

Несвоевременная передача в ТФОМС информации о застрахованных лицах, подавших заявления — (5 случаев) назначены штрафные санкции в общей сумме 15000 рублей.

Таким образом, событие правонарушений и вина ответчика в их совершении установлены. Юридическая оценка правонарушения заявителем дана правильная.

Следовательно, ТФОМС правомерно применены штрафные санкции в общей сумме 48 000 руб. Учитывая, что в добровольном порядке штрафные санкции не уплачены ответчиком, указанная сумма штрафа подлежит взысканию в судебном порядке.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со ст.110 АПК РФ относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Решил:

Требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области удовлетворить.

Взыскать с открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС" (115184 <...>; ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области штрафные санкции в размере 48 000 руб., а также государственную пошлину в размере 2 000 руб. в доход федерального бюджета.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Двадцатый арбитражный апелляционный суд г. Тула.

Судья Пулькис Т.М.