Гражданский кодекс часть 1

Закрытое акционерное общество «ОБЛАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (ОРГН: 1023900584542, место нахождения: <...>) обратилось в арбитражный суд с заявлением (с уточнением в судебном заседании 10.07.2014г.) о признании незаконными действий Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН: <***>, место нахождения: <...>), выразившихся в исключении из регионального сегмента единого реестра застрахованных лиц сведений о 10 363 застрахованных обществом лицах.

В порядке восстановления его нарушенных прав заявитель просит обязать ответчика восстановить в региональном сегменте единого реестра застрахованных лиц сведения о 10 363 застрахованных ЗАО «ОМСК» лицах и осуществить соответствующее финансирование ЗАО «ОМСК» с учётом восстановленной численности.

В судебном заседании ЗАО «ОБЛАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (именуемое в дальнейшем общество, ЗАО «ОМСК») поддержало уточненные требования в полном объеме. Считает представленные ответчиком в ходе судебного разбирательства доказательства (сведения из регионального управления Федеральной миграционной службы) ненадлежащими.

Ответчик представил отзыв, считает заявление необоснованным и не подлежащим удовлетворению. В обоснование возражений ссылается на сведения, полученные от УФМС России по Калининградской области и из центрального сегмента регистра застрахованных лиц.

До начала рассмотрения спора по существу лица, участвующие в деле, подтвердили, что ими раскрыты все доказательства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Заслушав представителей сторон, изучив материалы дела, суд установил.

Закрытое акционерное общество «ОБЛАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (ЗАО «ОМСК») является страховой медицинской организацией, работающей, в том числе, в системе обязательного медицинского страхования.

01 февраля 2012г. между ЗАО «ОМСК» и ТФОМС Калининградской области был заключен договор №10/2012/1смо (том 1, листы дела 10-27) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования далее ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счёт целевых средств.

Пунктом 2.4 договора предусмотрена обязанность ЗАО «ОМСК» по учёту застрахованных лиц в соответствии с порядком персонифицированного учета застрахованных лиц.

Пунктом 4.3 договора на фонд возложена обязанность актуализировать региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (далее РС ЕРЗЛ) и принимать меры к страховой медицинской организации за нарушение сроков представления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных.

Письмом от 10 сентября 2013г. (том 1, лист дела 28) фонд известил страховые медицинские организации о выявленных нарушениях в ходе проверки актуальности сведений о застрахованных лицах, содержащихся в РС ЕРЗЛ по состоянию на 01.09.2013г., и предложил представить актуализированные и исправленные сведения в срок до 01.10.2013г. В этом же письме фонд сообщил о введении нового кода снятия застрахованных граждан с учёта – «16» (не актуальные сведения о застрахованных лицах) и о том, что полисы старого образца, по которым сведения не будут актуализированы, будут сниматься с учёта по данному коду.

Письмом от 24 декабря 2013г. (том 1, лист дела 29) ТФОМС Калининградской области со ссылкой на превышение численности застрахованных в регионе граждан, состоящих на учёте в РС ЕРЗЛ, над численностью населения Калининградской области, повторно известил страховые медицинские организации о предстоящем в период с 25.12.2013г. по 15.03.2014г. снятии с учета застрахованных лиц с неактуальным документом, удостоверяющим личность.

Как следует из материалов дела (том 3, листы дела 4-5) в ноябре 2013г.- январе 2014г. фондом произведено снятие с учета в региональном сегменте Единого регистра застрахованных лиц по коду 16 «неактуальные сведения о застрахованном лице» 10 666 человек, являвшихся застрахованными лицами ЗАО «ОМСК».

Судом установлено и сторонами не оспаривается, что исключенные из регионального сегмента лица являлись на момент получения в ЗАО «ОМСК» полиса ОМС гражданами иностранных государств, имевшими вид на жительство или разрешение на временное пребывание на территории РФ, срок действия которых в силу закона истек на момент совершения оспариваемых действий.

Считая действия ответчика незаконными и нарушающими его права, общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Требования заявителя признаны подлежащими удовлетворению в части.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Суд признал обоснованными доводы заявителя о том, что оспариваемые действия ТФОМС Калининградской области нарушают его права и законные интересы, поскольку финансирование деятельности страховой организации производится исходя из среднемесячной численности застрахованных ею лиц с учетом половозрастного состава и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов.

Кроме того, согласно пункту 18 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ и пункту 4.6.1 договора от 01.02.2010г. средства, предназначенные на ведение дела страховой компании, перечисляются страховой медицинской организации по нормативу в размере 1 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Таким образом, оспариваемые действия привели к уменьшению финансирования ЗАО «ОМСК».

Вместе с тем, согласно части 2 статьи 201 АПК РФ, оспариваемые акты, решения (действия) могут быть признаны незаконными только в том случае, если они не только нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, но и не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту.

Спорное правоотношение регулируется Федеральным законом от 29.11.2010г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон), принятыми в его исполнение подзаконными нормативными правовыми актами, а также договором о финансовом обеспечении ОМС от 01.02.2010 №10/2012/1смо.

Согласно положениям статьи 44 Закона в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с «Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011г. №29н (далее Порядок), персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах, в том числе, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

В силу подпункта 2 пункта 2 Порядка целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования является создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования.

Пунктом 10 Порядка предусмотрено, что ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 23 Порядка территориальный фонд осуществляет общий контроль за региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц.

В соответствии с пунктом 59 «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011г. №158н (далее Правила) в случаях смерти застрахованного лица, получения нового полиса в случаях, предусмотренных пунктами 52, 53 настоящих Правил, окончания срока действия полиса территориальными фондами вносится соответствующая отметка в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Возможность снятия с учета застрахованных граждан предусмотрена Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены приказом ФФОМС от 07.04.2011г. №79) путем формирования события изменения данных в едином регистре застрахованных.

Приказ №79 в качестве причин снятия с учёта, в том числе, называет

окончание срока действия полиса ОМС,

прекращение или приостановка права на ОМС (для иностранцев, а также для граждан РФ, призванных на военную службу).

Таким образом, названными выше нормативными правовыми актами, регламентирующими деятельность территориального фонда ОМС по ведению регионального сегмента, предусмотрены полномочия на исключение застрахованных лиц из РС ЕРЗЛ, в том числе, в спорном случае.

Судом установлено, что оспариваемые заявителем действия совершены фондом в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживавших на территории РФ, которым страховые полисы были выданы ЗАО «ОМСК» в порядке, действовавшем до вступления в силу закона №326-ФЗ.

В соответствии с Законом от 28.06.1991г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» бесплатная медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предоставляется иностранным гражданам, имеющим страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

Правомерность выдачи истцом полисов ОМС иностранным гражданам, исключенным из регионального сегмента в ноябре 2013г.- январе 2014г., фондом под сомнение не ставится.

Однако ответчик указывает, что в соответствии с пунктом 33 Правил временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание (полис должен был содержать дату окончания его действия, соответствующую сроку разрешения на временное проживание для данной категории застрахованных лиц).

То есть полис ОМС выдается иностранным гражданам, временно проживающим на территории Российской Федерации, на срок действия разрешения на временное проживание, подтверждающего его законное местонахождение на территории РФ.

Правовое положение иностранных граждан регулируется федеральным законом от 25 июля 2002г. №115-ФЗ, подразделяющим иностранных граждан на временно пребывающих, временно проживающих, постоянно проживающих. Документом, подтверждающим право иностранного гражданина на временное проживание, является разрешение на временное проживание сроком действия на 3 года (статья 6), продление РВП законом не предусмотрено.

В ходе судебного разбирательства ответчик направил запрос в УФМС России по Калининградской области с просьбой определить статус иностранных граждан, указанных в списке (список иностранных граждан, исключенных из регистра застрахованных лиц).

Письмом от 05.05.2014г. №359дсп (том 2, лист дела 105) УФМС России по Калининградской области представило актуальные сведения на DVD диске (приобщен к материалам дела), проверенные по всем имеющимся базам данных.

Фонд проанализировал представленную информацию, сформировал отдельные таблицы в виде списков граждан по каждой категории и представил эти таблицы вместе с пояснениями суду (тома 3-5).

Заявитель согласился с правомерностью исключения застрахованных в количестве 303 человека, перечень которых содержится в таблице №2 (пункт 2 пояснений – том 3, листы дела 4-5).

Из оставшихся 10 353 застрахованных лиц

5 525 человек обоснованно исключены из регионального сегмента, поскольку на момент исключения они не имели ни вида на жительство в РФ, ни разрешения на временное проживание, что подтверждается представленными миграционной службой доказательствами (таблица №1)

295 человек на момент снятия с учёта имели действующие РВП или вид на жительство (таблица №4). Из них 10 человек были поставлены на учёт по другим документам до исключения из регионального сегмента, что создало дублирующие записи, а 47 человек получили действующие РВП или ВнЖ в другом регионе. Остальные 238 человек исключены необоснованно, что ответчиком не оспаривается. В этой части требования заявителя подлежат удовлетворению.

630 человек (таблица №5) на момент снятия с учёта получили гражданство Российской Федерации, поэтому получение медицинской помощи в рамках ОМС по полису, полученному в качестве иностранного гражданина, временно проживающего на территории РФ, невозможно. Финансирование медицинской страховой организации в отношении указанных застрахованных лиц является незаконным. Поэтому исключение 630 человек из регионального сегмента являлось обоснованным.

400 человек не имеют действующего РВП и ВнЖ, гражданство РФ на дату исключения им не предоставлено, следовательно, право на ОМС по выданным истцом полисам они утратили.

3513 человек, по которым сведения федеральной миграционной службой не представлены. Ответчик считает свои действия по исключению из регионального сегмента указанного количества застрахованных лиц обоснованными, поскольку сведения о них в РС ЕРЗЛ не актуализированы.

Между тем, ответчик не учитывает, что в соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно части 1 статьи 64 АПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном Кодексом и другими федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

Поскольку какое-либо доказательство законности исключения из регионального сегмента застрахованных лиц 3513 человек (обоснованность выдачи которым полисов ОМС фонд не оспаривает) суду не представлено, заявление ЗАО «ОМСК» в этой части подлежит удовлетворению.

Таким образом, общее количество застрахованных, необоснованно исключенных из регионального сегмента, составляет 3751 человек.

На основании изложенного,руководствуясь статьями 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Признать незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, выразившиеся в исключении из регионального сегмента единого реестра застрахованных лиц сведений о застрахованных Закрытым акционерным обществом «ОБЛАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» лицах в количестве 3 751 человек.

В порядке восстановления нарушенных прав заявителя обязать ТФОМС Калининградской области восстановить в региональном сегменте единого реестра застрахованных лиц сведения о застрахованных ЗАО «ОМСК» лицах в количестве 3 751 человек и осуществить соответствующее финансирование ЗАО «ОМСК» с учётом восстановленной численности.

В остальной части в удовлетворении заявления отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН: <***>, место нахождения: <...>) в пользу Закрытого акционерного общества «ОБЛАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (ОРГН: 1023900584542, место нахождения: <...>) 2 000 рублей в возмещение расходов на уплату государственной пошлины.

Возвратить Закрытому акционерному обществу «ОБЛАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ» (ОРГН: 1023900584542, место нахождения: <...>) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 4 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья: Н.А. Можегова