Гражданский кодекс часть 1

установил: Общество с ограниченной ответственностью «Калининградская неотложка», ОРГН <***>, место нахождения: <...> (далее – Общество, истец)обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к Открытому акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ОРГН 1027739008440, место нахождения: <...> лице Калининградского филиала (место нахождения филиала: <...>)(далее – Страховая медицинская организация, Ответчик) о взыскании задолженности по оплате услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 1 061 089,67 руб. и пени за просрочку исполнения обязательства в сумме 28 262,90 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – ТФОМС Калининградской области), Министерство здравоохранения Калининградской области (далее – Минздрав Калининградской области), ГБУЗ Калининградской области «Городская станция скорой медицинской помощи» и ГБУЗ Калининградской области «Гурьевская Центральная районная больница».

Определением суда от 02.02.2015 в порядке статьи 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ)произведено изменение наименования ответчика на Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Производство по делу судом приостанавливалось до рассмотрения аналогичного спора по делу А21-8732/2014.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком договорных обязательств в части оплаты оказанных Обществом медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).

Истец и третьи лица ГБУЗ Калининградской области «Городская станция скорой медицинской помощи» и ГБУЗ Калининградской области «Гурьевская Центральная районная больница», надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, в судебное заседание не явились. Дело рассмотрено в их отсутствие в порядке, предусмотренном статьей 156 АПК РФ.

Ответчик требования не признал, ссылаясь на то, что пунктом 16 Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов на территории Калининградской области оплате подлежат только вызовы скорой медицинской помощи, зарегистрированные в «Информационной системе скорой медицинской помощи Калининградской области» (далее – ИССМП). По результатам проверки представленных истцом реестров услуг скорой помощи за май-сентябрь 2014 года установлено, что вызовы не были зарегистрированы в ИССМП, и потому не были оплачены.

Третьи лица - ТФОМС Калининградской области и Минздрав Калининградской области просят отказать в удовлетворении иска, ссылаясь на то, что ответчик действовал в соответствии с установленным на территории Калининградской области порядком оплаты услуг медицинских организаций в системе скорой медицинской помощи.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, и исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Истец является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области и оказывающей услуги скорой медицинской помощи.

01 января 2013 года между истцом и ответчиком был заключен договор № 92 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сроком действия с 01.01.2013 по 31.12.2013.

В соответствии с пунктом 10 договора его действие было продлено на 2014 год.

По условиям договора истец взял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора ответчик взял на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Как следует из материалов дела, представленные истцом в Страховую медицинскую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за период с мая по сентябрь 2014 года, были оплачены ответчиком не в полном объеме.

В соответствии с составленными ответчиком за указанный период актами медико-экономического контроля, представленные к оплате вызовы скорой помощи отсутствуют в системе ИССМП, что послужило основанием для отказа в оплате 1 061 089,67 руб.

Неоплата выставленных счетов послужила основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд признал исковые требования подлежащими отклонению на основании следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон N 326-ФЗ).

Частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 39 названного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение содержится в пункте 1 договора № 38-2013 от 01.01.2013, заключенного между истцом и ответчиком.

Договор является типовым, форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области 31 января 2014 года утверждено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области. Приложением № 1 к Тарифному соглашению является Порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов на территории Калининградской области (далее – Порядок взаимодействия).

В соответствии с пунктом 3 названного Порядка он распространяется на все медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Калининградской области.

В силу пункта 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, утвержденный Порядок взаимодействия является обязательным для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Пунктом 16 Порядка взаимодействия установлено, что оплате подлежат только вызовы скорой медицинской помощи, зарегистрированные в «Информационной системе скорой медицинской помощи Калининградской области» (далее - ИССМП).

Не подлежат оплате вызовы, не зарегистрированные в ИССМП и не подтвержденные электронными картами вызовов, контрольными талонами.

Расчеты за оказанную скорую медицинскую помощь медицинскими организациями иных форм собственности производятся за фактическивыполненные объемы медицинской помощи по утвержденному тарифу и в соответствии с Регламентом, утверждаемым приказом Министерства здравоохранения Калининградской области.

Регламент взаимодействия государственных и негосударственных медицинских организаций при оказании скорой медицинской помощи в системе ОМС на территории Калининградской области на 2014 год (далее – Регламент) утвержден приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 10.02.2014 № 59.

Пунктом 6 Регламента предусмотрено, что реестры счетов формируются на основе данных карт вызова скорой помощи, внесенных в ИССМП, путем их выгрузки из ИССМП в программу «Реестр скорой помощи» в форматах, согласованных с ТФОМС Калининградской области.

Пунктом 7 Регламента предусмотрено, что ГБУЗ Калининградской области «Городская станция скорой медицинской помощи», как центральный объект ИССМП, направляет данные по вызовам, зарегистрированным в ИССМП, в страховые медицинские организации для проведения сверки с реестрами счетов, представляемых государственными и негосударственными медицинскими организациями.

Согласно пункту 8 Регламента страховые медицинские организации сверяют данные реестров счетов, представленных государственными и негосударственными медицинскими организациями Калининградской области с данными по вызовам, зарегистрированным в ИССМП.

Таким образом, установленный на территории Калининградской области Порядок взаимодействия не предусматривает возможности поступления и оплаты вызовов скорой помощи через оперативный отдел медицинских организаций, минуя ИССМП, т.е. децентрализованным способом.

При этом все медицинские организации, включенные в региональную программу ОМС, оказывающие населению скорую медицинскую помощь, входят в структуру ИССМП Калининградской области и оказывают услуги на равных условиях.

Вступившим в законную силу решением суда от 22.08.2014 по делу № А21-3489/2014 истцу было отказано в удовлетворении требования о признании недействительной главы 2 «Оплата скорой медицинской помощи» вышеупомянутого Порядка взаимодействия.

Приложением № 13 к Порядку взаимодействия установлен Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Перечень оснований).

В соответствии с пунктом 6.1. Перечня оснований при неисполнении Регламента при оказании скорой медицинской помощи сумма, не подлежащая оплате, составляет сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи.

С учетом изложенного ответчиком правомерно, после проведения медико-экономического контроля, были исключены из оплаты предоставленные истцом реестры за май-сентябрь 2014 года по случаям оказания скорой медицинской помощи, не зарегистрированным в ИССМП.

Судом отклоняются доводы истца о том, что лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным лицам.

В соответствии с установленным Порядком взаимодействия на территории Калининградской области вызовы скорой помощи осуществляются по единому номеру через центральный объект ИССМП, где регистрируются. Следовательно, вызовы скорой помощи децентрализованным способом, по номеру лечебной организации, не оформляются электронными картами вызовов, контрольными талонами, т.е. в этом случае сам факт оказания медицинской услуги не является подтвержденным.

При таких обстоятельствах исковые требования подлежат отклонению.

При обращении в суд истцу была предоставлена отсрочка уплаты государственной пошлины. Учитывая тяжелое финансовое положение истца, суд снижает размер подлежащей взысканию с него госпошлины до 10 000 рублей.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Калининградская неотложка» (ОГРН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 10 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья И.С.Сергеева