Гражданский кодекс часть 1

Открытое акционерное общество Страховая компания «РОСНО- МС» (далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением о признании незаконным решения Правления Новгородского областного фонда обязательного медицинского страхования №9.1 от 23.09.2009 о внесении изменений в Положение о прядке и условиях формирования, использования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Новгородской области от 03.10.2008 №8.4.

В судебном заседании заявитель поддержал свои требования, ссылаясь на нарушение Правлением Фонда порядка использования резервного фонда предупредительных мероприятий (далее – РФПМ). В соответствии с п.4.8.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан конкретные направления использования РФПМ устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями. Аналогичное положение установлено пунктом 25 Приложения к Приказу ФФОМС от 31.08.2007 №181. Согласно же оспариваемого решения Правления фонда №9.1 от 23.09.2009 года решения о финансировании тех или иных предупредительных мероприятий принимаются Правлением Фонда на основании письменных обращений руководителей организаций здравоохранения в адрес Правления Фонда, предварительно согласованных с руководителями органов управления здравоохранением городского округа, муниципальных районов и области. Проекты решений готовятся исполнительной дирекцией Фонда по согласованию со СМО с учетом накопленных средств в РФПМ СМО. Принимая такое решение, Правление Фонда также нарушило п.6 Положения о территориальном фонде ОМС, превысив свои полномочия. Ответственность за нецелевое использование средств РФПМ возлагается на страховую медицинскую организацию.

Ответчик с требованиями заявителя не согласился по основаниям, изложенным в отзыве (л.д.76-80). В частности сослался на следующее. В Положении о Фонде ОМС и Положения об исполнительной дирекции не определено к чьей компетенции относятся вопросы о финансировании предупредительных мероприятий и РФПМ, поэтому решение данного вопроса отнесено к компетенции коллегиального органа Фонда –правления.

Оспариваемым решением Правление Фонда конкретизировало порядок направления организациями здравоохранения заявок на финансирование из РФПМ. В частности предусмотрено согласование заявок с комитетом по охране здоровья населения области, соответствующими комитетами Великого Новгорода и муниципальных районов.

Положением о страховых медицинских организациях (СМО) предусмотрена только их обязанность по формированию резервов и проведение ОМС (обязательного медицинского страхования) путем оплаты медицинской помощи, а не принятие решений о финансировании мероприятий из РФПМ СМО. Кроме того, проект решения правления о финансировании тех или иных мероприятий из РФПМ СМО согласовывает со страховой медицинской организацией.

Выслушав пояснения лиц, участвовавших в судебном заседании, исследовав материалы дела, суд считает требования заявителя обоснованными.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как следует из материалов дела между Новгородским областным фондом обязательного медицинского страхования и ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС»(Страховщик) заключен договор от 30.12.2005 года в соответствии с которым Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам ОМС граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

В соответствии с п.1.11 Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов резервы, в том числе резерв предупредительных мероприятий.

Решением Правления Новгородского областного фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2008 №8.4 утверждено Положение о порядке и условиях формирования, использования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Новгородской области(л.д.58-66). Пунктом 2.4.1 названного Положения было установлено, что решение о финансировании тех или иных предупредительных мероприятий принимается Правлением НОФОМС по согласованию с СМО на основании письменных заявлений руководителей организаций здравоохранения, а также по предложению руководителей областного и городского комитетов по охране здоровья населения и страховых медицинских организаций(л.д.63).

Решением Правления Новгородского областного фонда ОМС от 23.09.2009 №9.1 в Положение № 8.4 от 03.10.2008 года внесены изменения, пункт 2.4.1 раздела 2.4 Положения изложен в следующей редакции: «решения о финансировании тех или иных предупредительных мероприятий принимаются Правлением НОФОМС на основании письменных обращений руководителей организаций здравоохранения в адрес председателя Правления НОФОМС, предварительно согласованных с руководителями органов управления здравоохранением городского округа, муниципальных районов и области.

Проекты решений готовятся исполнительной дирекцией НОФОМС по согласованию со СМО с учетом накопленных средств в РФПМ СМО» (л.д.40).

В соответствии со статьей 1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.

Пунктом 1.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и, установлено, что гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.8. Типовых правил ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

Пунктом 4.8.3. Типовых правил установлено, что в резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

При этом конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

Приказом Федерального фонда ОМС от 31.08.2007 №181 утверждены Правила организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее – Правила).

В соответствии с пунктом 25 Правил конкретные направления использования РФПМ устанавливаются ТФОМС по согласованию со СМО.

Согласно пункту 27 Правил ТФОМС утверждают порядок использования РФПМ на территории, регламентирующий конкретные предупредительные мероприятия, порядок их проведения, перечень отчетных документов, порядок их предоставления медицинскими учреждениями и СМО. Согласованные ТФОМС и СМО предупредительные мероприятия проводятся медицинскими учреждениями за счет средств, перечисляемых СМО на расчетные счета медицинских учреждений. Учет расходования средств РФПМ производится на основании документов, представляемых медицинскими учреждениями и подтверждающих проведение предупредительных мероприятий.

Следовательно, конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями, а не с руководителями органов управления здравоохранением городского округа, муниципальных районов и области.

Положения нормативных актов о необходимости согласования со страховыми организациями конкретных направлений использования РФПМ согласуются с положениями об ответственности страховых организаций за нецелевое и нерациональное использование средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

Пунктом 4.13 Типовых правил установлено, что при выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Таким образом, риск принятия решений Фондом без согласования с СМО возлагается на страховую медицинскую организацию.

Руководствуясь статьями 167-170, 198- 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд

РЕШИЛ:

1.Признать незаконным решение правления Новгородского областного фонда обязательного медицинского страхования от 23.09.2009 №9.1 о внесении изменений в Положение о прядке и условиях формирования, использования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Новгородской области от 03.10.2008 №8.4., как несоответствующего Приказу ФФОМС №181 от 31.08.2007 и Типовым Правилам ОМС граждан.

2.Обязать Правление Новгородского областного фонда ОМС устранить допущенные нарушения законодательства, регулирующего обязательное медицинское страхование граждан.

3.Взыскать с Новгородского областного фонда обязательного медицинского страхования в пользу ОАО Страховая компания «РОСНО –МС» расходы по госпошлине в сумме 2000 рублей.

Выдать исполнительный лист по вступлении решения в законную силу.

4.Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия решения в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Вологда).

Судья Л.А. Куропова