Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску автономной некоммерческой организации «Региональный Медицинский центр «ЛОТОС» (ИНН 6110626 , ОГРН 2501278853 , дата регистрации 26.01.2003, юридический адрес: 690014, Приморский край, г. Владивосток, ул. Гоголя,41)

к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН 8069934 , ОГРН 2501895350 , дата регистрации 28.01.2001, юридический адрес: 690002, Приморский край, г. Владивосток, ул. Алтайская,3)

третье лицо: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»

о взыскании 4 610 669 рублей,

при участии:

от истца до перерыва – директор ФИО1, выписка из ЕГРЮЛ, паспорт; представитель ФИО2 по доверенности №7/14 от 25.07.2014, паспорт; ФИО3, доверенность от 19.01.2015, паспорт; после перерыва директор ФИО1, выписка из ЕГРЮЛ, паспорт; ФИО3, доверенность от 19.01.2015, паспорт;

от ответчика до перерыва – ФИО4 доверенность от 27.11.2014, паспорт; ФИО5, доверенность от 28.11.2014, паспорт; после перерыва – ФИО4 доверенность от 27.11.2014, паспорт;

от третьего лица – ФИО6, доверенность № 4/14 от 03.02.2014, удостоверение;

установил:

Автономная некоммерческая организация «Региональный Медицинский центр «ЛОТОС» обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» о взыскании 3 220 069 рублей задолженности по договору №41 от 01.02.2013 и 400 838 рублей 50 копеек задолженности по подушевому финансированию.

Истец неоднократно уточнял исковые требования, в последней редакции просит взыскать 4 610 669 рублей, в том числе 3 435 446 рублей задолженности по договору №41 от 01.02.2013 за посещение (страховой случай) и 1 175 223 рубля задолженности по подушевому финансированию.

Уточнение принято судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку это не противоречит закону и не нарушает прав других лиц.

Ответчик исковые требования оспорил, считает, что ООО СМО «Восточно-страховой альянс» исполнило свои обязанности по оплате медицинской помощи исходя из способа оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата за период январь-март 2013 год в полном объеме. Пояснил, что обязанности по оплате амбулаторно-поликлинической помощи иным способом у ответчика не возникло.

Третье лицо поддержало доводы ответчика, представило контррасчет стоимости оплаты амбулаторно-поликлинической помощи исходя из численности лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс», выбравших организацию АНО РМЦ «Лотос» для оказания амбулаторной медицинской помощи, в количестве 4 632 человек.

В судебном заседании 19.01.2015 в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 13 часов 30 минут 26.01.2014.

Исследовав материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

01.02.2013 в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 25, ст. 3529; № 49, ст. 7047, ст. 7057; 2012, № 31, ст. 4322; № 49, ст. 6758) между ООО СМО «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация) и АНО РМЦ «Лотос» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 41.

Согласно п. 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованномулицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В силу п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в
пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 31
числа каждого месяца включительно.

Как следует из материалов дела, в том числе счетов, платежных поручений, ежемесячных актов сверок и годового акта сверки за 2013 год, ООО СМО «Восточно-страховой альянс» медицинскому учреждению произведена оплата амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата за период январь-март 2013 год в объеме 1 273 447 рублей 83 копейки.

Согласно доводам истца, основанным на положениях договора, п.п. 122-128, 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, ст.ст. 36, 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оплата ОМС должна проводиться ответчиком исходя из базового порядка по тарифу, установленному уполномоченным органом. Указанный порядок предусматривает в качестве единицы объема оплаты – посещение (страховой случай). При этом договором стороны предусмотрели корректировку объема оплаты. В соответствии с расчетами истца, задолженность ответчика по договору № 41 от 01.02.2013 за посещение составила 3 435 446 рублей (с учетом уточнений).

По мнению истца, ООО СМО «Восточно-страховой альянс», заменила базовый порядок оплаты ОМС на оплату амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата, тогда как подушевое финансирование – это дополнительный объем, который должен быть оплачен за счет финансовых средств Приморского края при условии выполнения Базовой программы ОМС. Более того, расчет стоимости оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата за период январь-март 2013 год произведен неверно. Так ответчиком не учтены верные показатели численности лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс», выбравших организацию АНО РМЦ «Лотос» для оказания амбулаторной медицинской помощи; объем оплаты медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив, осуществляется гонорарным методом; а также иные показатели, как то размеры доплаты и снятия.

Проведя контррасчет, АНО РМЦ «Лотос» пришло к выводу, что задолженность ответчика по оплате амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата за период январь-март 2013 год составила 1 175 223 рубля (с учетом уточнений).

Учитывая, что денежные обязательства ответчиком в полном объеме не выполнены, неоднократные обращения медицинского учреждения в адрес ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в течение 2013-2014 года оставлены без удовлетворения, истец направил настоящее исковое заявление в арбитражный суд.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) страховые медицинские организации, территориальные фонды, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

На основании части 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании:

1) договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенном между территориальным фондом и страховой медицинской организацией;

2) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу части 6 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом.

06 февраля 2013 года в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации от 22,10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н между департаментом здравоохранения Приморского края в лице ФИО7, государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» в лице директора ФИО8, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Приморского края, в лице директора и председателя Правления Дальневосточной ассоциации страховых медицинских организаций ФИО9, Приморским отделением общественного объединения «Российская медицинская ассоциация» в лице ФИО10, Приморской краевой организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице ее председателя ФИО11 заключено Территориальное тарифное соглашение по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно Приложению № 7 к Территориальному тарифному соглашению одной из страховых медицинских организаций значится ООО СМО «Восточно-страховойц альянс».

Как следует из раздела 5 Территориального тарифного соглашения, в соответствии с рекомендованными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 – 2015 годов, на территории Приморского края применяется следующие способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

– оплата за случай поликлинического обслуживания;

– оплата за медицинскую услугу;

– оплата по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата.

Выбор способа оплаты медицинских услуг осуществляется исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования и конкретных условий их деятельности.

В соответствии с Приложением № 9 к Порядку расчета выполнения модели конечного результата (МКР), принятому Территориальным тарифным соглашением от 6 февраля 2013 года автономная некоммерческая организация «Региональный Медицинский центр «ЛОТОС» включена в перечень медицинских организаций, в которых амбулаторно-поликлиническая помощь взрослому населению оплачивается методом подушевого финансирования с учетом модели конечного результата.

Иной способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи для АНО РМЦ «Лотос» указанным Территориальным тарифным соглашением, договором № 41 от 01.02.2013 не установлен. Более того, данными документами и иным действующим законодательством РФ не предусмотрена возможность оплаты одной и той же медицинской помощи двумя способами.

Доводы истца об обратном основаны на неверном толковании положений договора, п.п. 122-128, 132 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, ст.ст. 36, 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В этой связи ссылка истца на то, что оплата оказываемой АНО РМЦ «Лотос» медицинской помощи должна производиться в первую очередь исходя из базового порядка по тарифу, установленному уполномоченным органом, необоснованна.

При таких обстоятельствах, исковые требования о взыскании 3 435 446 рублей задолженности по договору №41 от 01.02.2013 за посещение (страховой случай) не подлежат удовлетворению.

Далее, пунктом 6.2.3 Территориального тарифного соглашения предусмотрен порядок оплаты по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата. Так оплата по данному методу зависит от размера подушевого норматива, численности населения, закрепленного по полисам ОМС за данной поликлиникой и выполнения модели конечного результата. Размер подушевого норматива зависит от набора специалистов и параклинических служб, включенных в расчет. При этом размер подушевого норматива для поликлиник, работающих по данному способу оплаты, дифференцирован по группам МО с учетом себестоимости медицинских услуг в части заработной платы и утверждается настоящим Соглашением. Расчет производится в соответствии с «Порядком расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений», являющимся приложением к настоящему Соглашению (далее – приложение № 2).

Как следует из Приложения № 2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 февраля №41, численность лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховойц альянс», выбравших организацию АНО РМЦ «Лотос» для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2013, составляет 7 155 человек.

Приложением № 13/1 к Территориальному тарифному соглашению (в редакции на 06.02.2013 и на 06.03.2013) установлен среднедушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц на одно прикрепившееся застрахованное лицо для АНО РМЦ «Лотос» в размере 102 рубля 32 копейки.

Оплата медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив, осуществляется гонорарным методом.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (в том числе счета, платежные поручения, ежемесячные акты сверок и годовой акт сверки за 2013 год) представленные в материалы дела документы, суд приходит к выводу, что исходя из утвержденных тарифов ООО СМО «Восточно-страховой альянс» не исполнило свои обязанности по оплате медицинской помощи, которая была оказана истцом застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС за период январь-март 2013 год, в полном объеме.

Задолженность ответчика по оплате по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата составляет 1 175 437 рублей. Расчет произведен АНО РМЦ «Лотос» с учетом Территориального тарифного соглашения, Приложения № 2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 февраля №41. Расчет ответчиком по существу не опровергнут, доказательств перечисления указанной суммы в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ООО СМО «Восточно-страховой альянс» не представлено.

Доводы ответчика со ссылкой на расчет Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» не обоснованны, поскольку третье лицо не учитывает численность лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховойц альянс», выбравших организацию АНО РМЦ «Лотос» для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2013 (7 155 человек), согласованную сторонами в Приложении № 2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 февраля №41.

При таких обстоятельствах, исковые требования в указанной части обоснованны и подлежат удовлетворению в заявленном объеме – 1 175 223 рубля задолженности по подушевому финансированию с учетом уточнений.

Ссылка ответчика на положения Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не обоснованна, поскольку данный документ утратил силу с 1 января 2011 года в связи с принятием Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Расходы по уплате государственной пошлины и расходы на представителя относятся на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» в пользу автономной некоммерческой организации «Региональный Медицинский центр «ЛОТОС» 1 175 437 (один миллион сто семьдесят пять тысяч четыреста тридцать семь) рублей 54 копейки основного долга, а также 11 738 (одиннадцать тысяч семьсот тридцать восемь) рублей 91 копейку расходов по госпошлине и 12 745 (двенадцать тысяч семьсот сорок пять) рублей расходов на представителя.

В остальной части исковых требований отказать.

Возвратить автономной некоммерческой организации «Региональный Медицинский центр «ЛОТОС» из федерального бюджета 810 (восемьсот десять) рублей излишне уплаченной государственной пошлины по платежному поручению №423 от 19.08.2014.

Выдать исполнительный лист и справку на возврат после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья С.Н. Горбачева