Гражданский кодекс часть 1

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН:<***>, ИНН:<***>, адрес: 620144, 115184, <...> Б, дом 13 строение 19)

в части требований о взыскании штрафных санкций в размере 9000 рублей и распределения судебных расходов по делу,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Климовой Е.И.,

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 05.08.2019,

от ответчика –не явились,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - истец, Фонд) обратился в арбитражный суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее - ответчик, общество) о взыскании штрафных санкций в размере 16 513,33 рублей.

Решением Арбитражного судаТюменской области от 08.04.2019 заявленные требования удовлетворены частично. Суд взыскал с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области для зачисления в бюджет фонда штрафные санкции в размере 58,81 рублей. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано.

Постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 23.07.2019решение Арбитражного суда Тюменской области от 08.04.2019 оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 24.10.2019 отменены решение Арбитражного суда Тюменской области от 08.04.2019 и постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 23.07.2019 в части отказа во взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области штрафа в размере 9000 рублей и распределения судебных расходов. В отмененной части дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Тюменской области.

Определением от 08.11.2019 Арбитражный суд Тюменской области принял заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области к производству в части требований о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области штрафа в размере 9000 рублей и распределения судебных расходов.

При новом рассмотрении дела представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования в рассматриваемой части в полном объеме.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом. В представленных дополнительных пояснениях по делу с учетом постановления Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 24.10.2019 рассматриваемые требования не признает.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав объяснения представителя заявителя, арбитражный суд считает, что заявленные требования в рассматриваемой части подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Судом установлено, что основанием для направления ответчиком в фонд информации о застрахованных лицах (в том числе о новых или ранее зарегистрированных лицах) явились:

1.1. ДПФС 171037013: сведения были поданы в связи с первичным страхованием ранее не застрахованного лица;

1.2. ДПФС 1418800398: изменения были поданы в связи со сменой фамилии застрахованного лица;

1.3. ДПФС 141880380: сведения подавались в связи с выдачей дубликата полиса.

Во всех рассматриваемых в рамках настоящего дела случаях файлы отклонения изменений были сформированы в автоматическом режиме по результатам форматно-логического контроля. Основания были следующими:

2.1. ДПФС 171037013: указание неверного кода типа операции (причины внесения изменений в регистр застрахованных лиц).

Вместо кода П01 (первичный выбор СМО (выдача временного свидетельства)) ответчиком был указан код П04 (изменение данных о застрахованном лице, не требующих выдачи нового полиса).

Программное обеспечение, используемое для ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных, не может исполнить команду об изменении сведений о застрахованном лице (код П04), поскольку сведения о данном застрахованном лице не были ранее включены в регистр, то есть, изменяемая информация отсутствует.

Код ошибки подтверждается выпиской из протокола обработки файла I72007_l_061717.xml.

2.2. ДПФС 1418800398: указание неверного кода типа операции (причины внесения изменений в регистр застрахованных лиц).

Вместо кода П061 (изменение сведений о застрахованном лице, требующих замены полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО)) ответчиком был указан код П04 (изменение данных о застрахованном лице, не требующих выдачи нового полиса).

В соответствии с п/п 2 п.53, п.54 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее по тексту - «Правила ОМС») переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в случае установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. В рассматриваемом случае изменения сведений о застрахованном лице были направлены в ТФОМС Тюменской области в связи со сменой фамилии застрахованного лица. Согласно пункту 23 Правил ОМС фамилия, имя, отчество застрахованного лица отражаются на лицевой стороне полиса и, таким образом, их изменение влечет за собой необходимость его замены. Как следствие, изменение фамилии застрахованного лица в едином регистре застрахованных лиц без замены полиса не допускается, что не позволило внести изменения в регистр.

Код ошибки подтверждается выпиской из протокола обработки файла I72007_4_08179.xml.

2.3. ДПФС 141880380: ошибка проверки XML файла - «тег конца <ОР> не соответствует тегу начала <OLDDOC_LIST»>.

В соответствии с п. 5.1.2.1 Общих принципов файлы с изменениями представляется страховой медицинской организаций в ТФОМС в формате XML. Состав, структура, порядок расположения, размерность, именование и правила заполнения полей файлов информационных посылок определены в Приложении Г к Общим принципам.

Направленный Ответчиком в ТФОМС Тюменской области файл изменений был сформирован с нарушением требований к его структуре и логике построения, что привело к невозможности его чтения программными средствами, используемыми для ведения регионального сегмента регистра застрахованных лиц.

Код ошибки подтверждается выпиской из протокола обработки файла F72007_4_08173.xml.

Судом также установлен факт не соблюдения ответчиком порядка направления информационных файлов сведений о застрахованных лицах требованиям Приказа № 79. Так, относительно ДПФС 171037013,1418800398 Пунктом 3 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденных приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (далее по тексту - «Общие принципы»), установлено, что сформулированные в рамках данного документа требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.

Таблица Г.1 пункта Г.3 приложения Г Общих принципов устанавливает структуру файла с изменениями, передаваемого от СМО в ТФОМС. Данный файл должен содержать запись Т1Р_ОР, отражающую тип операции, послужившей причиной подачи сведений об изменении. В отношении ДПФС 171037013, 1418800398 Ответчиком были переданы в адрес ТФОМС Тюменской области значения записи Т1Р_ОР, противоречащие фактическим основаниям внесения изменений в региональный сегмент и не позволяющие провести форматно-логический контроль:

- ДПФС 171037013: подача сообщения с типом операции П04 в отношении застрахованного лица при первичном выборе страховой медицинской организации невозможна ввиду того, что обязательным условием указания данного кода является наличие в регистре застрахованных лиц информации о факте страхования лица. При этом при формировании операции П04 обязательным условием является совпадение данных о фамилии, имени, отчестве, дате и месте рождения, поле застрахованного и номере ДПФС с данными регионального и центрального сегментов единого регистра застрахованных лиц;

- ДПФС 1418800398: указанный в рамках данного сообщения код Т1Р_ОР (04) подлежит применению при изменении данных о застрахованном лице, не связанном ни с изменением состояния на учете, ни с заменой (переоформлением) полиса ОМС. Вместе с тем, в данном случае, необходимость подачи сведений была вызвана сменой фамилии застрахованного лица. Прохождение форматно-логического контроля было невозможно ввиду несовпадения фамилии застрахованного лица с направляемыми Ответчиком данными.

ДПФС 141880380: При направлении файла изменений Ответчиком были нарушены требования к структуре файла, что привело к невозможности его чтения.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования направлен на реализацию права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи. Как следствие, установленная указанным договором обязанность Ответчика по ежедневной передаче файлов с изменениями сведений о застрахованных лицах должна рассматриваться как функциональный элемент системы ОМС. Данное обязательство Ответчика направлено на актуализацию регионального и в дальнейшем центрального сегментов реестра застрахованных лиц, обеспечение реализации прав застрахованных лиц.

Согласно таблице 9 Общих принципов к функциям ТФОМС при ведении PC ЕРЗ относятся:

- обработка сведений от СМО о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений;

- формирование и отправка в СМО протоколов обработки сведений от СМО.

Согласно таблице 16 Общих принципов к функциям Страховая медицинская организация при ведении PC ЕРЗ относятся:

- обработка заявлений о выборе (замене) СМО, о сдаче/утрате полиса ОМС и выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса и внесение сведений из них в PC ЕРЗ;

- направление (внесение) сведений о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений.

Таким образом, формирование регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляется программно на основании получаемых от страховых медицинских организаций информационных файлов.

В соответствии с пунктами 6.1.1, 6.1.1.1.2. Общих принципов информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО осуществляется по протоколу ISO 27931:2009. В данном стандарте обмена информацией предусмотрен расширенный режим подтверждения приема данных, при котором различается два вида подтверждения:

- подтверждение приема;

- подтверждение прикладной обработки сообщения.

При этом подтверждением того, что сообщение включено в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, может являться только возвращенное отправителю положительное подтверждение прикладной обработки сообщения.

Поскольку при направлении файлов с изменениями Ответчиком был нарушен ряд требований Общих принципов, то данные файлы не могли служить источником информации, вносимой в региональный сегмент застрахованных лиц. Положительного подтверждения прикладной обработки сообщения в адрес Ответчика не направлялось.

Указывая на отклонение сведений «по формальным основаниям», ответчик искажает информацию, поскольку обмен информации осуществляется в рамках информационной системы, функционирующей по правилам, установленным Общими принципами. Протоколы обработки сведений от СМО также формировались в рамках форматно-логического контроля, осуществляемого в соответствии с Общими принципами. Таким образом, суть замечаний Ответчика сводится к несогласию с правилами, установленными Общими принципами, при этом их положения не обжалуются им в судебном порядке.

Учитывая изложенное, невозможно признать предоставление обществом таких сведений надлежащим исполнением установленной обязанности.

В рамках дополнительных пояснений по делу Ответчик указывает что, по его мнению, допущенные им нарушения порядка передачи файлов сведений о застрахованных лицах, изменений сведений о застрахованных лицах, и последующие нарушения сроков повторной подачи данных сведений, не несли негативных последствия для застрахованного лица.

Между тем, такое утверждение противоречит фактическим обстоятельствам дела. Информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, направляемые в ТФОМС включают в себя сведения о застрахованных лицах, изменившиеся с момента последней отправки информационного файла в ТФОМС.

Информация об изменении сведений о застрахованных лицах поступает в СМО при обращении застрахованных лиц. В рассматриваемых в рамках настоящего спора случаях причины обращения застрахованных лиц к Ответчику были следующими:

- ДПФС 171037013 - первичное страхование;

- ДПФС 1418800398 - необходимость замены полиса в связи со сменой фамилии застрахованного лица;

- ДПФС 141880380 - необходимость в получении дубликата полиса.

Таким образом, во всех обозначенных случаях целевым результатом обращения застрахованных лиц в СМО, являлся полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.50 Правил ОМС Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Во всех случаях этот срок был нарушен. (ДПФС 141880380 срок действия с 02.08.2017 по 12.09.2017, полис выдан 25.09.2017; ДПФС 171037013 срок действия с 23.06.2017 по 03.08.2017, полис выдан 30.08.2017; ДПФС 141880398 срок действия с 10.08.2017 по 20.09.2017, полис выдан 26.09.2017).

Пунктами 53, 56-58 вновь утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н Правил обязательного медицинского страхования, также установлен максимальный срок до момента информирования застрахованного лица о необходимости получения полиса с даты подачи застрахованным лицом заявления о выборе СМО: не более 24 рабочих дней. Таким образом, риск нарушения прав застрахованных лиц Ответчиком сохраняется.

Изготовление полисов организуется ФФОМС на основании заявок, поступающих от ТФОМС, при этом ТФОМС Тюменской области вправе формировать заявки на изготовление полисов исключительно на основании сведений, поступающих от страховых медицинских организаций. Заявки формируются территориальными фондами в электронном виде в рамках полномочий по ведению регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц (п. 10 таблицы 9 Общих принципов) программным методом на основании информации, извлекаемой из файлов с изменениями сведений о застрахованных лицах, получаемых от СМО.

Ввиду установленных Общими принципами и Порядком правил обмена данными между страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом, ТФОМС Тюменской области не имеет возможности сформировать заявку на основании отклоненных в ходе проведения формально-логического контроля файлов с изменениями сведений.

При таких обстоятельствах, допускаемые Ответчиком нарушения порядка передачи файлов сведений и последующие нарушения сроков повторной подачи сведений приводят к увеличению и нарушению сроков выдачи полисов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.1 ч.2 ст.16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны предъявлять полис обязательного медицинского страхования при каждом обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Как следствие, отсутствие у застрахованного лица на руках действительного документа, подтверждающего факт страхования, влечет за собой ограничение доступности медицинской помощи и напрямую нарушает его права.

Таким образом, допускаемые Ответчиком нарушения порядка и сроков передачи в ТФОМС Тюменской области создали потенциальную возможность нарушения прав застрахованных лиц.

Также допускаемые Ответчиком нарушения требований к порядку и срокам направления в ТФОМС Тюменской области изменений сведений о застрахованных лицах создают риск неоплаты медицинским организациям фактически оказанной надлежащим образом медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В свою очередь п. 11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 определяет перечень вопросов, подлежащих проверке в рамках медико-экономического контроля, в который в числе прочих включены:

- проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;

- идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией.

По результатам проведения проверок большинство случаев оказания медицинской помощи лицам, информация о которых не включена/не актуализирована в регистре застрахованных лиц, будет снята оплаты. При этом пострадавшей стороной в данной ситуации станет медицинская организация, не получившая оплату за оказанную надлежащим образом медицинской помощь.

Также необходимо отметить тот факт, что нормы п. 13 Порядка и п. 2.6. Договора №4СМО не ставят возможность взыскания штрафа за нарушение договорных обязательств в зависимость от наступления негативных социальных последствий и причинения вреда третьим лицам, вследствие чего, штрафные санкции подлежат взысканию вне зависимости от обозначенных обстоятельств.

Учитывая изложенное, заявленные в рассматриваемой части требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ в связи с частичным удовлетворением заявленных требований судебные расходы по делу, по уплате государственной пошлины, от уплаты которой заявитель освобожден (2000 рублей за подачу иска + 3000 рублей за подачу апелляционной жалобы + 3000 рублей за подачу кассационной жалобы), подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных требований (16513,33 - цена иска; 9058,81 рублей – размер всех удовлетворенных требований) в размере 4389 рублей.

Руководствуясь статьями 168-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Заявленные требования в рассматриваемой части удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области для зачисления в бюджет фонда штрафные санкции в размере 9000 рублей.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 4389 рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Минеев О.А.