Гражданский кодекс часть 1

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Безикова О.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Шрамовой О.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН 1027200832680, ИНН 7202026893)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 1027806865481)

о взыскании 281 205,66 руб. штрафных санкций,

при участии

от заявителя – Макрова Е.Э. на основании доверенности № 5 от 15.09.2020,

от ответчика – Булатова Н.С. на основании доверенности № 38/18 от 01.11.2018,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области обратился в арбитражный суд с заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» о взыскании 281 205,66 руб. штрафных санкций.

Представитель заявителя поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении и письменных возражениях на отзыв и дополнение к нему.

Представитель ответчика возражает против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве и дополнении к нему.

Как следует из материалов дела, на основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области от 26.03.2019 № 264, в период с 01.04.2019 по 29.04.2019 проведена комплексная проверка в ООО «Капитал МС» в части деятельности филиала, в том числе филиала ООО «РГС-Медицина» в Тюменской области за период с 01.01.2018 по 31.12.2018.

По результатам проверки был составлен Акт комплексной проверки от 26.04.2019, в котором отражены выявленные при проверке нарушения, также предложено уплатить сумму штрафа за выявленные нарушения.

Поскольку штраф не был уплачен в установленный срок, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Ответчик возражает против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве, полагает заявленные требования не обоснованными. Считает, что проведенной проверкой не в полной мере отражены выявленные нарушения, поскольку отсутствие некоторых сведений в документах, по его мнению, не свидетельствует о фактах правонарушений.

Исследовав материалы дела, оценив имеющиеся в деле доказательства, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд считает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по нижеследующим основаниям.

Судом установлено, что в обозначенный период права и обязанности ООО «Капитал МС» были определены в том числе Договором от 09.01.2018 № 2СМО о финансовом обеспечении, обязательного медицинского страхования, заключенным страховой медицинское организацией с ТФОМС Тюменской области (далее по тексту - «Договор №2СМО»).

В соответствии с п.13 Порядка ведения персонифицированного учёта в сфере ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (далее по тексту также - «Приказ Минздравсоцразвития России № 29н», Порядок), в проверяемый период Ответчик должен был формировать и передавать Истцу информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных пунктом 3 Порядка не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.6. Договора №2СМО также была установлена обязанность Ответчика по предоставлению в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах.

В ходе проверки было установлено (с. 8 Акта проверки), что в нарушение п. 13 Порядка, п.2.6. Договора № 2СМО Ответчиком было допущено 28 нарушений срока предоставления данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах (Приложение 2 к Акту проверки).

В соответствии с пунктом 6.1. Договора № 2СМО Ответчик несет перед Истцом ответственность за нарушение установленных сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных. Пунктом 2.1 Приложения № 3 к договору №2СМО предусмотрен штраф в размере 3000,00 руб. за каждый случай нарушения срока предоставления данных. Таким образом, отраженный в акте комплексной проверки от 26.04.2019 года (далее по тексту - «Акт проверки») размер штрафа составил 84 000,00 руб. (28 случаев х 3 000,00 руб.).

Акт проверки был подписан Ответчиком с Протоколом разногласий № Ю13 от 08.05.2019. По данному нарушению страховая медицинская организация признала 4 случая, с 24 случаями не согласилась. Возражения Ответчика ТФОМС Тюменской области не были приняты. О результатах рассмотрения возражений Ответчик был проинформирован письмом от 17.05.2019 № 1658/20. По признанным Ответчиком 4 случаям, Ответчик оплатил штраф в размере 12 000,00 руб. В остальной части - 72 000,00 руб. штраф оплачен не был, что послужило основанием для обращения в суд.

Направляемые страховыми медицинскими организациями информационные файлы со сведениями о застрахованных лицах должны соответствовать обязательным требованиям, установленным для всех информационных систем участников и субъектов ОМС Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее по тексту -«Общие принципы»).

Ответчиком были нарушены сроки направления сведений в следующих случаях:

1. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: г. Тюмень, ул. Гастелло, д.57/3 26.02.2018 обратилась гражданка для изготовления ей полиса ОМС единого образца в связи с изменением фамилии и паспортных данных. В соответствии с п.34 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее- Правила ОМС, Приказ Минздравсоцразвития России № 158н ) в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Специалистом СМО 26.02.2018 оформлен Документ подтверждающий факт страхования по обязательному медицинскому страхованию (полис обязательного медицинского страхования или временное свидететльство), далее -ДПФС - временное свидетельство 171036851 с датой начала действия с 26.02.2018 по 10.04.2018.

27.02.2018 Филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области передал в ТФОМС информационный файл I72007_14_021818.XML (скриншот прилагается - 1 случай (1)), содержащий сведения по застрахованной с неверным видом операции П040 (Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющих личность, СНИЛС, адрес без смены СМО)). Вид операции П040 не может рассматриваться как направление сведения о регистрации события страхования, так как не предусматривает изготовления и выдачи полиса и не может считаться направлением сведений, указанных в пункте 3 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н.

Только 14.03.2018 филиалом ООО «Капитал-МС» в Тюменской области направлен информационный файл I72007_14_03188.XML (скриншот прилагается - 1 случай (2)), содержащий верный вид операции П061 (Изменение сведений о ЗЛ, требующих замены полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО со сведениями о застрахованном лице для изготовления полиса ОМС. ^

2. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: г. Тюмень, ул. Московский тракт, д.35А (ГАУЗ ТО "Городская поликлиника №5) 22.03.2018 обратился гражданин для изготовления ему полиса ОМС единого образца в связи утратой ранее выданного полиса. В соответствии с п.34 Правил ОМС в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Специалистом СМО 22.03.2018 оформлен ДПФС- временное свидетельство №171043101 с датой начала действия с 22.03.2018 по 04.05.2018.

23.03.2018 Филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области передал в ТФОМС информационный файл I72007_18_031816.XML (скриншот прилагается -2 случай (1)), содержащий сведения по застрахованной с неверным видом операции П040 (Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющих личность, СНИЛС, адрес без смены СМО)). Вид операции П040 не может рассматриваться как направление сведения о регистрации события страхования, так как не предусматривает изготовления и выдачи полиса,

23.03.2018 СМО получен из ТФОМС протокол ошибок P72007_18_031816.XML P72007_18_031816_l. XML (скриншот прилагается - 2 случай (2)) где содержалась ошибка у застрахованного лица в предыдущем полисе ОМС (ДПФС №01030309365 от 04.06.2012) -у застрахованного лица мужского пола неверно указан пол «Женский», поэтому филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области, спустя 4 дня с момента обращения застрахованного лица в СМО, 27.03.2018 направил информационный файл I72007_18_031818.XML (скриншот прилагается - 2 случай (3)) содержащий верный вид операции П061 (Изменение сведений о ЗЛ, требующих замены*полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО)) со сведениями о застрахованном лице для изготовления полиса ОМС.

3. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: Тюменская область, Тюменский район, п.Боровский, ул .Ленинградская, д16/1 20.03.2018 обратился застрахованный за получением полиса ОМС. Специалистом СМО застрахованному лицу выдан ДПФС 01149720572 - полис ОМС на руки. Файл СМО с видом операции ПОбСк (Получение полиса нового образца на руки), с именем I72007_25 04187.XML создан иг передан в ТФОМС Тюменской области (с информацией о дате начала действия полиса ОМС у застрахованного лица <DBEG>2018-03-20</DBEG>) только 10.04.2018. (скриншот прилагается - 3 случай (1).

В протоколе разногласий СМО к Акту проверки СМО в Приложении № 1 указан файл I72007_25J)4187.XML который СМО направил в ТФОМС 21.02.2018. Указанный файл содержащий сведения о выдаче застрахованному лицу полиса на руки 21.02.2018 в ТФОМС Тюменской области не поступал. 22.02.2019 в ТФОМС от СМО поступал файл 17200725 J321816.XML по иному основанию, содержащий информацию о временном свидетельстве застрахованного №171054916 при его первичном обращении с датой начала его действия 21.02.2018. (скриншот прилагается - 3 случай (2).

Таким образом, полис застрахованному лицу выдан на руки 20.03.2018, а сведения о начале действия полиса застрахованного лица поступили в ТФОМС Тюменской области 10.04.2018.

4. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: Тюменская область, Тюменский район, п.Боровский, ул.Ленинградская, д16/1 21.03.2018 обратилась застрахованная за получением полиса ОМС единого образца. Специалистом СМО застрахованному лицу выдан ДПФС 01149191220 - полис ОМС с ЕНП №7258800888000491 на руки. Файл СМО с видом операции П060 (Получение полиса нового образца на руки), с именем I72007_25_04187.XML создан и передан в ТФОМС Тюменской области (с информацией о дате начала действия полиса ОМС у застрахованного лица <DBEG>2018-03-21</DBEG>) только 10.04.2018. (скриншот прилагается - 4 случай -(!)).

В протоколе разногласий СМО к Акту проверки СМО в Приложении № 1 указан файл I72007_25_01I820.XML который филиал направил в ТФОМС 19.01.2018 по иному основанию- данный файл содержит информацию не о выдаче застрахованному лицу полиса на руки, а о его первичном обращении в СМО для выдачи временного свидетельства, (скриншот прилагается - 4 случай- (2)).

Таким образом, полис застрахованному лицу выдан на руки 21.03.2018, а сведения о начале действия полиса застрахованного лица поступили в ТФОМС Тюменской области 10.04.2018.

5. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: г. Ишим, ул. Садовая Большая, д.22 15.05.2018 обратился гражданин для изготовления ему полиса ОМС единого образца в связи утратой ранее выданного полиса. В соответствии с п.34 Правил (приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее - временное свидетельство). Специалистом СМО 15.05.2018 оформлен ДПФС171042517 - временное свидетельство с датой начала действия с 15.05.2018 по 02.07.2018. В соответствии с п.38 Правил ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н Не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в территориальный фонд и в течение двух рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

В протоколе разногласий СМО к Акту проверки СМО в Приложении № 1 указан файл I72007J7_05189.XML который филиал направил в ТФОМС 16.05.2018 с видом операции П031 «Замена СМО по желанию один раз в год (без замены полиса)». Указанный файл содержит информацию «без замены полиса», а застрахованный обратился в СМО с целью изготовления и выдачи полиса ОМС единого образца. Одновременно в этом же файле страховой медицинской организацией при отправке в ТФОМС допущена ошибка в фамилии застрахованного (его настоящая фамилия ШАМКУТЬ, а СМО подала его с фамилией ШАМКУНЬ) о чем 16.05.2018 в филиал ООО «Капитал-МС» был направлен протокол ошибок Р72007_17_05189.xml и P72007_J7_05189_l.xml содержащий информацию о наличии ошибки поданной ей в ТФОМС, а именно ошибка ФЛК СРЗ 100 «Не совпадает Фамилия: ШАМКУНЬ». Правильная фамилия: Шамкуть. (скриншот прилагается- 5 случай-1).

Таким образом, филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области спустя 7 дней с момента обращения 15.05.2018 застрахованным лицом в СМО, а также полученного 16.05.2018 протокола ошибок не обеспечила предоставление в срок сведений содержащих корректные (уточненные) сведения о застрахованном лице. СМО направили информационный файл 17200717_051813 .XML с верным видом операции П061 (Изменение сведений о ЗЛ, требующих замены полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО)) с указанием верных сведений о застрахованном лице для отправки полиса ОМС на изготовление в АО «Гознак» лишь 22.05.2018. (скриншот прилагается-5 случай-2).

6. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: Тюменская область. Тюменский район, п.Боровский, ул. Ленинградская, д 16/1 23.08.2018 обратилась гражданка для изготовления ей полиса ОМС единого образца в связи со сменой фамилии и изменения места жительства (субъекта РФ - ранее была застрахована в Республике Башкортостан). В соответствии с п.34 Правил (приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Специалистом СМО 23.08.2018 оформлен ДПФС171056179 - временное свидетельство с датой начала действия с 23.08.2018 по 03.10.2018.

24.08.2018 Филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области передал в ТФОМС информационный файл I72007_25_081818.XML, содержащий сведения по застрахованной с неверным видом операции П040 (Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющих личность, СНИЛС, адрес без смены СМО)) (скриншот прилагается - 6 случай -1). Вид операции П040 не может рассматриваться как направление сведения о регистрации события страхования, так как не предусматривает изготовления и выдачи полиса. Поэтому оно не может считаться направлением сведений, указанных в пункте 3 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29ft. 24.08.2018 в СМО направлен из ТФОМС протокол ошибок P72007_25_081818.XML (скриншот прилагается - 6 случай-2) где содержалось указание на ошибку у застрахованного лица (404= П040 не возможна из-за не совпадения СМО или региона страхования с записанными в ЦС).

Так как филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области неверно выбрал вид операции П040 «Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес без смеш СМО). Однако, застрахованная обратилась в филиал ООО «Капитал-МС» из другого^ субъекта РФ, то в данном случае им необходимо было выбрать вид операции П035 «Замена СМО при смене места жительства (с заменой полиса)», т.е. с выдачей полиса ОМС. Только спустя 24 дня с момента обращения в СМО застрахованное лицо 17.09.2018 направила информационный файл I72007_25J391811 .XML (скриншот прилагается-6 случай-3) содержащий верный вид операции ПОЗ 5 с указанием верных сведений о застрахованном лице для изготовления полиса ОМС.

7. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: г. Тюмень, ул. Домостроителей, д.38 15.08.2018 обратился гражданин для изготовления ему полиса ОМС единого образца в связи с первичным оформлением полиса (ранее полиса ОМС у него не было). В соответствии с п.34 Правил (приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Специалистом СМО 15.08.2018 оформлен ДЦФС 171042781- временное свидетельство с датой начала действия с 15.08.2018 по 25.09.2018.

16.08.2018 Филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области передал в ТФОМС информационный файл 172007 15081812.XML, содержащий сведения по застрахованному с неверным видом операции П040 (Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющих личность, СНИЛС, адрес без смены СМО)). Вид операции П040 не может рассматриваться как направление сведения о регистрации события страхования, так как не предусматривает изготовления и выдачи полиса (скриншот прилагается -7 случай-1).

16.08.2018 в СМО направлен из ТФОМС протокол ошибок P72007J5_081812.XML, P72007J5_081812J. XML где содержалось указание на ошибку у застрахованного лица (404= П040 не возможна из-за не совпадения СМО или региона страхования с записанными в ЦС), (скриншот прилагается -7 случай-2).

Так как филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области неверно выбрал вид операции П040 (Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес без смены СМО)), а застрахованный обратился в филиал ООО «Капитал-МС» для первичного получения полиса ОМС, то в данном случае им необходимо было выбрать вид операции ПОЮ «Первичный выбор СМО (выдача временного свидетельства)». Только спустя 35 дней с момента обращения застрахованного в СМО был направлен 20.09.2018 информационный файл I72007_15_091814.XML содержащий верный вид операции ПОЮ с указанием верных сведений о застрахованном лице для изготовления полиса ОМС (скриншот прилагается -7 случай -3).

8. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: Тюменская область, Казанский район, с. Казанское, ул. Ленина, дом 27/1 26.09.2018 обратилась гражданка для изготовления ей полиса ОМС единого образца в связи с получением паспорта гражданина РФ (ранее Казахстан). Специалистом СМО 26.09.2018 оформлен ДПФС 171045217 -временное свидетельство с датой начала действия с 26.09.2018 по 07.11.2018.

В протоколе разногласий СМО к Акту проверки СМО в Приложении № 1 указан файл I72007_8_091820.XML, который Филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области передал в ТФОМС 26.09.2018, он содержал сведения по застрахованному с неверным видом операции П040 (Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющих личность, СНИЛС, адрес без смены СМО)). Вид операции П040 не может рассматриваться как направление сведения о регистрации события страхования, так как не предусматривает изготовления и выдачи полиса (скриншот прилагается -8 случай -1).

28.09.2018 в СМО направлен из ТФОМС протокол ошибок P72007_8J)91820.XML, Р720078091820 1. XML где содержалась ошибка у застрахованного лица (500 Не удалось найти застрахованное лицо по ключам максимальной достоверности; (скриншот прилагается -8 случай -2).

Так как филиал ООО «Капитал-МС» в Тюменской области неверно выбрал вид операции П040 «Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес без смены СМО) а застрахованный обратился для получения нового полиса ОМС, то в данном случае необходимо выбрать вид операции П061 (Изменение сведений о ЗЛ, требующих замены полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО)). Только спустя 6 дней с момента обращения застрахованного в СМО 02.10.2018 был направлен информационный файл I72007_8_10182.XML, содержащий верный вид операции П061 с указанием верных сведений о застрахованном лице для изготовления полиса (скриншот прилагается -8 случай -3).

9. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: г. Тюмень, ул.50 лет Октября, дом 36/1 19.10.2018 обратилась застрахованная за получением полиса ОМС единого образца. Специалистом СМО застрахованной выдан ДПФС 01152543511- поли ОМС на руки. СМО направила в ТФОМС информационный файл с видом операции П061 (Получение полиса нового образца на руки) - Файл с именем Г72007_1_101818.ХМ1 24.10.2018, где содержится информация о дате начала действия полиса ОМС у застрахованного лица <DBEG>2018-l(bl9</DBEG> (скриншот прилагается -9 случай 1).

В протоколе разногласий СМО к Акту проверки СМО в Приложении № 1 указан файл I72007_1J)9183.XML от 04.09.2018. Указанный файл направлен СМО в ТФОМС 05.09.2018 по другому основанию - о выдаче временного свидетельства, а не о выдаче застрахованному лицу полиса (скриншот прилагается -9 случай -2).

Таким образом, полис застрахованному лицу выдан на руки 19.10.2018, а сведения о начале действия полиса застрахованного лица поступили в ТФОМС Тюменской области только 24.10.2018.

10. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: г. Тюмень, ул.50 лет Октября, дом 36/1 03.09.2018 обратилась застрахованная за получением полиса ОМС единого образца. Специалистом СМО застрахованной выдан ДПФС 01152194434- полис ОМС на руки. Файл СМО с именем 172007 JJ01822.XML создан и передан 30.10.2018 в ТФОМС Тюменской области , где содержится информация о дате начала действия полисе ОМС у застрахованного лица <DBEG>2018-09-03</DBEG>(скриншот прилагается -10 случай -1).

В протоколе разногласий СМО к Акту проверки СМО в Приложении № 1 указан файл I72007_1_081812.XML от 15.08.2018. Указанный файл направлен СМО в ТФОМС 16.08.2018 по другому основанию- о выдаче временного свидетельства, а не о выдаче застрахованному лицу полиса (скриншот прилагается -10 случай -2).

Таким образом, полис застрахованному лицу, выдан на руки 03.09.2018, а сведения о начале действия полиса застрахованного лица поступили в ТФОМС Тюменской области только 30.10.2018.

11. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: г. Тюмень, ул.50 лет Октября, дом 36/1 03.10.2018 обратилась гражданка для изготовления ей полиса ОМС единого образца в связи с изменение паспортных данных при смене его по возрасту 21 гол (ранее застрахована в г.Кургане). Специалистом СМО застрахованной 03.10.2018 оформлен ДПФС 171045369- временное свидетельство с датой начала действия У 03.10.2018 по 14.11.2018.

В протоколе разногласий СМО к Акту проверки СМО в Приложении № 1 указан файл I72007_1_10184.XML от 04.10.2018, содержащий сведения по застрахованному с неверным видом операции П040 (Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющих личность, СНИЛС, адрес без смены СМО)) (скриншот прилагается -11 случай -1).

Вид операции П040 не может рассматриваться как направление сведения о регистрации события страхования, так как не предусматривает изготовления и выдачу полиса, не может считаться направлением сведений, указанных в пункте 3 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н.

04.10.2018 в СМО направлен из ТФОМС протокол ошибок P72007J_10184.XML, P72007_l_10184_l. XML где содержалась ошибка у застрахованного лица (404= П040 не возможна из-за не совпадения СМО или региона страхования с записанными в ЦС) > (скриншот прилагается -11 случай -2).

Так как СМО неверно выбрала вид операции П040 «Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес без смены СМО), а застрахованный обратился в филиал ООО «Капитал-МС» для получения нового полиса ОМС. В данном случае необходимо указать код операции П061 (Изменение сведений о ЗЛ, требующих замены полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО)).

Только спустя 27 дней с момента обращения застрахованного в СМО ответчиком был направлен 30.10.2018 информационный файл I72007_1_10I822.XML содержащий верный вид операции П061 с указанием верных сведений о застрахованном лице для изготовления полиса> (скриншот прилагается -11 случай -3).

12. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: г. Тюмень, ул.50 лет Октября, дом 36/1 23.10.2018 обратилась законный представитель (мать) ребенка с целью получения полиса ОМС единого образца на руки.

В соответствии с п.34 Правил ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Специалистом СМО 23.10.2018 выдан ДПФС 7291189725000271- полис ОМС оформленный на ребенка законному представителю (мать) с датой начала действия с 23.10.2018 бессрочно.

24.10.2018 и 06.11.208 ответчиком в ТФОМС направлены файлы I72007_1_1018I8.XML (скриншот прилагается - случай12-1) содержащий ошибку (При выдаче дубликата полиса не задан либо некорректный номер полиса, т.е. Капитал в обязательном поле NPOL не указал ничего) и файл I72007_1_11183.XML (скриншот прилагается -12 случай-2) содержащие информацию о застрахованном лице с неверным кодом операции П062 (Выдача дубликата полиса).

Скриншоты Протоколов содержащие ошибки на файлы прилагаются: P72007_1_101818J -случай 12 Протокол (1), Р72007_1_11183_1 -случай 12 Протокол (2),

Информационный файл 172007_1_111818.XML с указанием верного кода операции П060 (Получение полиса нового образца на руки) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 27.11.2018 (спустя 35 дней) >(скриншот прилагается -12 случай -3.

13. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Тюмень, ул. Гастелло д.57/3, 31.10.2018 обратилась гражданка для оформления и изготовления ей полиса ОМС единого образца в связи с со сменой Фамилии и документа удостоверяющего личность (паспорт РФ). В день обращения гражданки в СМО специалистом принято заявление с оформлением и выдачей ей ДПФС 171041945 - временного свидетельства с датой начала действия с 31.10.2018 по 12.12.2018.

01.11.2018 года СМО в ТФОМС Тюменской области направлен Информационный файл 172007 14 11181 .XML с указание неверного кода операции П040 (Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющих личность, СНИЛС, адрес без смены СМО)). Правильный код операции должен быть П061 (изменение сведений о застрахованном лице, требующих замены полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО)) >(скриншот прилагается -13 случай -1).

В соответствии с пп. 2 п. 53, п. 54 Правил ОМС переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в случае установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. В рассматриваемом случае изменения сведений о застрахованном лице были направлены в ТФОМС Тюменской области в связи со сменой фамилии застрахованного лица. Согласно пункту 23 Правил ОМС фамилия, имя, отчество застрахованного лица отражаются на лицевой стороне полиса ОМС, таким образом, их изменение влечет за собой необходимость его Как следствие, изменение фамилии застрахованного лица в едином застрахованных лиц без замены полиса не допускается, что не позволило внести изменения в единый регистр застрахованных лиц.

Информационный файл I72007_14_11183.XML содержащий верный код операции П061 (изменение сведений о застрахованном лице, требующих замены полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО)) ответчиков был направлен в ТФОМС Тюменской области 06.11.2018 с указанием верных сведений с застрахованном лице для изготовления полиса>(скриншот прилагается -13 случай -2).

14. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Заводоуковск, ул. Шоссейная д.171, 31.10.2018 обратилась гражданка в связи со сменой территории страхования (смена субъекта РФ) для внесения сведений в полис ОМС (на обороте полиса вносится отметка, штамп СМО с указанием даты начала действия полиса со сменой территории). В день обращения гражданки в СМО специалистом принято заявление о замене СМО и на обороте полиса ОМС проставлена отметка (Согласно пункту 35 Правил ОМС в полис ОМС вносится отметка и печать СМО с датой начала страхования) о смене СМО ДПФС 01025047824 с датой начала действия с 31.10.2018 бессрочной)

Информационный файл 172007 J7_l 1181.XML с указание неверного кода операции (причины внесения изменений в регистр застрахованных лиц) направлен СМО в ТФОМС Тюменской области 01.11.2018 года (скриншот прилагается-14 случай-1). В данном файле вместо кода П032 (Замена СМО при смене места жительства (без замены полиса)) ответчиком был указан код П040 (Изменение данных о ЗЛ, не требующих выдачи нового полиса ОМС (тип или серия и номер документа, удостоверяющих личность, СНИЛС, адрес без смены СМО)). В соответствии с пп. 2 п. 53, п. 54 Правил ОМС переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в случае установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. В рассматриваемом случае изменения сведений о застрахованном лице были направлены в ТФОМС Тюменской области в связи со сменой территории страхования застрахованного лица (субъекта РФ). Согласно пункту 35 Правил ОМС страховая медицинская компания, выбранная застрахованным лицом, вносит сведения о страховой медицинской организации в полис в день подачи застрахованным лицом заявления и направляет информацию в территориальный фонд.

Как следствие, программное обеспечение, используемое для ведения, регионального сегмента единого регистра застрахованных, не может исполнить командуй об изменении сведений о застрахованном лице (код П040), поскольку сведения о данном застрахованном лице не были ранее включены в регистр, то есть, информации, подлежащая изменению отсутствует.

Информационный файл I72007_7_111823.XML содержащий верный код операции П032 (замена СМО при смене места жительства (без замены полиса)), позволивший внести в единый регистр застрахованных лиц, сведения о смене места жительства застрахованного лица (субъекта РФ) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 30.11.2018 (скриншот прилагается-14 случай-2).

15. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Тюмень, ул. Московский тракт Д.35А (ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №5»), 03.12.2018 обратилась гражданка в связи со сменой территории страхования (смена субъекта РФ) для внесения сведений в полис ОМС (на обороте полиса вносится отметка, штамп СМО с указанием даты начала действия полиса). В день обращения гражданки, специалистом СМО принято заявление о смене СМО и на обороте полиса ОМС проставлена отметка (Согласно пункту 35 Правил ОМС в полис ОМС вносится отметка и печать СМО с датой начала страхования) о смене СМО ДПФС 01071114051 с датой начала действия с 03.12.2018 бессрочно.

Информационный файл I72007_l 8_12185.XML с указанием кода операции П032 (замена СМО при смене места жительства (без замены полиса)) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 07.12.2018 (спустя 3 рабочих дня), что является нарушением сроков передачи сведений, предусмотренных п 13 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (скриншот прилагается-15 случай-1).

16. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Тюмень, ул. Московский тракт д.35А (ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №5»), 03.12.2018 обратился гражданин в связи со сменой территории страхования (смена субъекта РФ) для внесения сведений в полис ОМС (на обороте полиса вносится отметка, штамп СМО с указанием даты начала действия полиса). В день обращения гражданина специалистом СМО принято заявление о смене СМО и на обороте полиса ОМС проставлена отметка (Согласно пункту 35 Правил ОМС в полис ОМС вносится отметка и печать СМО с датой начала страхования) о замене СМО ДПФС 01123647842 с датой начала действия с 03.12.2018 бессрочно.

Информационный файл I72007_18_J2185.XML с указанием кода операции П032 (замена СМО при смене места жительства (без замены полиса)) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 07.12.2018 (спустя 3 рабочих дня), что является нарушением сроков передачи сведений, предусмотренных п 13 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (скриншот прилагается-16 случай-1).

17. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Тюмень, ул. Московский тракт Д.35А (ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №5»), 03.12.2018 обратился гражданин в связи со сменой территории страхования (смена субъекта РФ) для внесения сведений в полис ОМС (на обороте полиса вносится отметка, штамп СМО с указанием даты начала действия полиса). В день обращения гражданина специалистом СМО принято заявление и на обороте полиса ОМС проставлена отметка (Согласно пункту 35 Правил ОМС в полис ОМС вносится отметка и печать СМО с датой начала страхования) о замене СМО ДПФС 01045817530 с датой начала действия с 03.12.2018 бессрочно.

Информационный файл I72007_18_J2186.XML с указанием кода операции П032 (замена СМО при смене места жительства (без замены полиса)) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 10.12.2018 (спустя 4 рабочих дня), что является нарушением сроков передачи сведений, предусмотренных п 13 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (скриншот прилагается-17 случай-1).

18. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Тюмень, ул. Московский тракт Д.35А (ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №5»), 03.12.2018 обратилась гражданка в связи со сменой территории страхования (смена субъекта РФ) для внесения сведений в полис ОМС (на обороте полиса вносится отметка, штамп СМО с указанием даты начала действия полиса). В день обращения гражданки специалистом принято заявление и на обороте полиса ОМС проставлена отметка (Согласно пункту 35 Правил ОМС в полис ОМС вносится отметка и печать СМО с датой начала страхования) о замене СМО ДПФС (документ, подтверждающий факт страхования) № 01078906753 с датой начала действия с 03.12.2018 бессрочно. Информационный файл I72007_18_12187.XML с указанием кода операции П032 (замена СМО при смене места жительства (без замены полиса)) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 11.12.2018 (спустя 5 рабочих дней), что является нарушением сроков передачи сведений, предусмотренных п 13 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (скриншот прилагается-18 случай-1).

19. В пункт выдачи полисов ОМС расположенного по адресу: г. Тюмень, ул. Гастелло, д.57/3 12.12.2018 обратилась иностранная гражданка для изготовления d полиса ОМС единого образца в связи с окончанием срока действия предыдущего полис; ОМС. В соответствии с п.34 Правил ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинскоз организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу поли( либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяют^ право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями npt наступлении страхового случая. Специалистом СМО 12.12.2018 оформлен ДПФС 171049756 - временное свидетельство с датой начала действия с 12.12.2018 по 31.12.2019,

18.12.2018 в ТФОМС ответчиком направлен файл 17200714121812., содержащий неверный код операции П061 (Изменение сведений о ЗЛ, требующих замены полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО)) (скриншот прилагается-19 случай-1). В данном случае необходимо указать код- П063 (Выдача полиса по причине окончания действия ранее выданного полиса (предоставление документов, продляющих срок действия права на ОМС для иностранных граждан)).

Информационный файл I72007_14_01193.XML с указанием верного кода операции П063 (Выдача полиса по причине окончания действия ранее выданного полиса (предоставление документов, продляющих срок действия права на ОМС для иностранных граждан)) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 11.01.2019 (спустя 30 дней), что является нарушением сроков передачи сведений, предусмотренных п 13 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (скриншот прилагается-19 случай~2).

20. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Заводоуковск, ул, Шоссейная, д. 171, 04.12.2018 обратилась гражданка в связи со сменой территории страхования (смена субъекта РФ) для внесения сведений в полис ОМС (на обороте полиса вносится отметка, штамп СМО с указанием даты начала действия полиса). В день обращения гражданки, специалистом филиала ООО «Капитал-МС» в Тюменской области принято заявление и на обороте полиса ОМС проставлена отметка (Согласно пункту 35 Правил ОМС в полис ОМС вносится отметка и печать СМО с датой начала страхования) «к замене СМО ДПФС 01035302078 с датой начала действия с 04.12.2018 бессрочно" Информационный файл I72007_7_121812.XML с указанием кода операции П032 (замена СМО при смене места жительства (без замены полиса)) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 18.12.2018 (спустя 14 дней), что является нарушением сроков передачи сведений, предусмотренных п 13 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (скриншот прилагается- 20 случай-1).

21. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Тюмень, ул. Гастелло д.57/3, 13.12.2018 обратился иностранный гражданин для оформления и изготовления ему полиса ОМС единого образца в связи с окончанием срока действия предыдущего полиса ОМС.

В соответствии с п.34 Правил ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее, право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Специалистом СМО 12.12.2018 оформлен ДПФС 171049761 - временное свидетельство с датой начала действия с 13.12.2018 по 31.12.2019.

19.12.2018 в ТФОМС ответчиком направлен файл I72007J4J21813.XML, содержащий неверный код операции П061 (Изменение сведений о ЗЛ, требующих замены полиса ОМС (изменение или исправление ФИО или места рождения) (без смены СМО)) (скриншот прилагается- 21 случай-1).

В данном случае необходимо указать операции П063 (Выдача полиса по причине окончания действия ранее выданного полиса (предоставление документов, продляющих срок действия права на ОМС для иностранных граждан)).

22. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Тюмень, ул. Московский тракт д.35А (ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №5»), 10.12.2018 обратилась иностранная гражданка для оформления и изготовления ей полиса ОМС единого образца в связи с окончанием срока действия предыдущего полиса ОМС.

В соответствии с п.34 Правил ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н в день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Специалистом филиала ООО «Капитал-МС» в Тюменской области 10.12.2018 оформлено временное свидетельство № 171048535 с датой начала действия с 10.12.2018 по 31.12.2018.

11.12.2018 и 14.12.2018 в ТФОМС от СМО поступил файл I72007J8J2187.XML (скриншот прилагается - 22 случай-1) и I72007_18_121810.XML (скриншот прилагается-22 случай-2), содержащий информацию о застрахованном лице. В данных файлах согласно Таблице ГЛ. Структура файла с изменениями от СМО в ТФОМС приказа ФФОМС от 07.04.2011 №79* ответчиком не заполнено обязательное поле <NPOLIS />, которое должно содержать № временного свидетельства застрахованного лица (ДПФС), что не позволило программному комплексу идентифицировать застрахованное лицо.

Скриншоты Протоколов содержащие ошибки на файлы прилагаются: Протокол P72007_18_12187J- 22 случай-Протокол-1, Протокол P72007J8_121810_1 - 22 случай -Протокол-2).

Информационный файл I72007_18_121814.XML (скриншот прилагается- 22 случай -3) с указанием полных данных ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 20.12.2018 (спустя 10 дней), что является нарушением сроков передачи сведений, предусмотренных п 13 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

Приложения Г Приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 23.03.2018) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»

23. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Тюмень, ул. Московский тракт Д.35А (ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №5», 03.12.2018 обратилась гражданка в связи со сменой территории страхования (смена субъекта РФ) для внесения сведений в полис ОМС (на обороте полиса вносится отметка, штамп СМО с указанием даты начала действия полиса). В день обращения гражданки, специалистом филиала ООО «Капитал-МС» в Тюменской области принято заявление и на обороте полиса ОМС проставлена отметка (Согласно пункту 35 Правил ОМС в полис ОМС вносится отметка ж печать СМО с датой начала страхования) о замене СМО ДПФС 01078906754 с датой начала действия с 03.12.2018 бессрочно.

Информационный файл I72007_18_121816.XML с указанием кода операции П032 (замена СМО при смене места жительства (без замены полиса)) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 24.12.2018 (спустя 21 день), что является нарушением сроков передачи сведений, предусмотренных п 13 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (скриншот прилагается- 23 случай-1).

24. В пункт выдачи полисов расположенный по адресу: г. Тюмень, ул. Московский тракт д.35А (ГАУЗ ТО «Городская поликлиника №5», 03.12.2018 обратилась гражданка в связи со сменой территории страхования (смена субъекта РФ) для внесения сведений в полис ОМС (на обороте полиса вносится отметка, штамп СМО с указанием даты начала действия полиса). В день обращения гражданки, специалистом филиала ОО0 «Капитал-МС» в Тюменской области принято заявление и на обороте полиса ОМС проставлена отметка (Согласно пункту 35 Правил ОМС в полис ОМС вносится отметка и печать СМО с датой начала страхования) о замене СМО ДПФС (документ, подтверждающий факт страхования) № 01078906755 с датой начала действия с 03.12.2018 бессрочно. Информационный файл I72007_18_121816.XML с указанием кода операции П032 (замена СМО при смене места жительства (без замены полиса)) ответчиком был направлен в ТФОМС Тюменской области 24.12.2018 (спустя 21 день), что является нарушением сроков передачи сведений, предусмотренных п 13 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (скриншот прилагается- 24 случай-1).

Виды (коды) операций над полисами содержатся на сайте ФФОМС согласно Таблицы 4 «Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС» Приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (раздел 4.1. Таблицы 4, справочник R 001).

Аналитическая информации о сроках предоставления сведений СМО в ТФОМС по данным нарушениям представлена в приложении, к настоящему исковому заявлению.

В ходе проверки было также установлено (с. 8 Акта проверки), что в нарушение пункта 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, пункта 2.6. договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2СМО от 09.01.2018 Ответчиком допущено 2 случая внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения о застрахованных лицах (Приложение 3 к Акту проверки). Данное нарушение выразилось в следующем:

1 случай: Файлы СМО с сообщением 172007_15_041820.XML, 172007_15 061811.XML содержали неверное указание пола застрахованного лица. (Скриншоты прилагаются-нарушение сведений с недостоверными данными-1 случай-1, нарушение сведений с недостоверными данными- 1случай-2).

2 случай: Файлы СМО с сообщением 172007_8J01815.XML, 172007_8_ 111819.XML содержали неверное указание пола застрахованного лица (Скриншоты прилагаются-нарушение сведений с недостоверными данными- 2 случай-1, нарушение сведений с недостоверными данными- 2 случай-2).

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России № 158н для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (п.З раздела II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

Форма заявления предусматривает обязательным для заполнения реквизит - пол застрахованного лица.

Согласно п.п. 3 пункта 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений - корректность указания пола застрахованного лица.

Таким образом, СМО обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц некорректных записей.

За нарушение внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащие недостоверные сведения о застрахованных лицах пунктом 2.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2СМО от 09.01.2018) предусмотрен штраф в размере 3 000,00 руб. за каждый случай нарушения. Сумма штрафа по 2 случаям нарушения составила 6 000,00 руб.

В Протоколе разногласий № 1013 от 08.05.2019 Ответчик отрицал данное нарушение. Возражения Ответчика ТФОМС Тюменской области в данной части не были приняты. О результатах рассмотрения возражений Ответчик был проинформирован письмом от 17.05.2019 №. 1658/20. Штраф в размере 6 000,00 руб. оплачен не был, что также послужило основанием для обращения в суд.

По результатам проверки работы Ответчика с письменными жалобами были выявлены 22 случая нарушения срока рассмотрения обращений, установленного статьей 12 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (с. 30 Акта проверки).

Ответчиком допущено нарушение пункта 2.25. Договора о финансовом обеспечении ОМС в части соблюдения порядка рассмотрения обращений и жалоб граждан, установленного законодательством Российской Федерации. За нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц пунктом 8 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2смо от 09.01.2018) предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (14 514,69 руб.) за каждый случай нарушения. Сумма штрафа за 22 случая нарушения составила 319 323,18 руб.

В Протоколе разногласий № 1013 от 08.05.2019 по данному нарушению страховая медицинская организация признала 10 случаев, с 12 случаями не согласилась. Возражения Ответчика ТФОМС Тюменской области не были приняты, О результатах рассмотрения возражений Ответчик был проинформирован письмом от 17.05.2019 № 1658/20. По признанным Ответчиком 10 случаям, Ответчик оплатил штраф в размере 145 146,90 руб.

В остальной части штраф оплачен не был, что послужило основание* для обращения в суд.

По результатам проверки (с. 24 Акта проверки) выявлено 2 случая нарушения: пункта 2.20. договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2018 2смо, выразившихся в предоставлении в ТФОМ Тюменской области отчетной формы № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденной приказом ФФОМ( от 16.08.2011 № 145 (далее - Отчетная форма № ПГ), содержащей недостоверные данные о количестве экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориально реестр субъекта РФ (строка 1.1.3.1 Отчетной формы № ПГ);

- в Отчетной форме № ПГ за 2 квартал указано количество экспертов - 25 человек фактически к проведению экспертизы привлекалось 26 человек;

- в Отчетной форме № ПГ за 4 квартал указано количество экспертов - 26 человек фактически к проведению экспертизы привлекалось 25 человек.

За предоставление ТФОМС Тюменской области недостоверной отчетности пунктом 7 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (Приложение №3l договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2смо о|) 09.01.2018) предусмотрен штраф в размере 100% подушевого норматива финансированш территориальной программы ОМС (14 514,69 руб.) за каждый случай нарушения. Сумма штрафа за 2 случая нарушения составляет 29 029,38 руб.

В Протоколе разногласий № 1013 от 08.05.2019 по данному нарушению страховая медицинская организация не согласилась. Возражения Ответчика ТФОМС Тюменской области не были приняты. О результатах рассмотрения возражений Ответчик был проинформирован письмом от 17.05.2019 № 1658/20.

Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу о доказанности факта совершения ответчиком выявленных нарушений.

При таких обстоятельствах, заявленные требования подлежат удовлетворению.

Руководствуясь статьями 102, 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования удовлетворить.

Взыскать с Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (115184, г.Москва, ул.Татарская Б., д.13, стр.19; зарегистрировано 15.10.2002 ОРГН 1027806865481, ИНН 7813171100) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (625000, г.Тюмень, ул.Советская, 65, корпус2; зарегистрировано 29.11.2002 ОГРН 1027200832680, ИНН 7202026893) сумм у штрафа в размере 281 205 (двести восемьдесят одна тысяча двести пять) рублей 66 копеек, для зачисления в доход федерального бюджета 9 436 (девять тысяч четыреста тридцать шесть) рублей государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Безиков О.А.