Гражданский кодекс часть 1

гражданское дело № 2-161/2021 по иску Азаровой Е.Л. к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Иркутская городская клиническая больница № 1» о взыскании расходов на лечение, компенсации морального вреда, убытков, неустойки, штрафа

по апелляционному представлению прокурора, участвующего в деле, апелляционным жалобам Азаровой Е.Л., государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Иркутская городская клиническая больница № 1»

на решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 года,

УСТАНОВИЛА:

в обоснование требований истец указала, что 30.01.2020 заключила с ответчиком договор об оказании платных медицинских услуг с 30.01.2020 по 03.02.2020, предоставила результаты обследований. Показаний для применения пентоксифиллина не установлено, тем не менее, препарат ей назначен. Вопреки мединструкции проявить осторожность к пациентам, недавно перенесшим оперативные вмешательства, что у пожилых пациентов выведение пентоксифилина уменьшается, 30.01.2020 в нарушение п. 3.4.2 договора ответчик назначил ей препараты без показаний к их применению, вызвавшие побочные явления и эффекты (тошнота, слабость, головокружение, нарушение сна, «скрючивание» руки при засыпании, проблемы с кишечником, глазами, отек и покраснение лица, плотная слезная пленка в глазах). Лечащий врач не учел, что пентоксифилин усиливает действие других препаратов, влияющих на свертывающую систему крови (непрямые и прямые антикоагулянты), и назначил антикоагулянты: инъекционно – фраксипарин и местно – лиотон гель; что кровотечение является противопоказанием для применения пентоксифиллина и фраксипарина, и не отменил указанные препараты. Из трех оплаченных перевязок ответчик провел лишь две - 31.01.2020 и 03.02.2020. При проведении перевязки 03.02.2020 лопнул эпидермис, однако заживляющие раны препараты ей не назначены. 03.02.2020 с ответчиком заключен и оплачен договор об оказании платных медицинских услуг. В нарушение п.п. 3.1.5 и 3.1.6 договора от 03.02.2020 ее не поставили в известность о необходимости дополнительных медицинских услуг, не провели лечение. 06.02.2020 договор об оказании платных медицинских услуг продлен до 09.02.2020. С 07.02.2020 по 08.02.2020 ее состояние ухудшилось. До 10.02.2020 ее по медицинским показаниям оставили в стационаре по согласованию лечащего врача с главным хирургом. 10.02.2020 лечащий врач, не дав швам зажить первичным натяжением, наложила дополнительные внутренние швы без применения дезинфицирующих средств, что привело к осложнениям заживления, без обезболивания, без отражения в истории болезни. О необходимости продолжения стационарного лечения ей не сообщили, побочные явления на пентоксифиллин в виде кашля с мокротой лечащий врач проигнорировал, однако в стационарной карте сделана запись: «пациентка в связи с улучшением состояния настаивает на выписке и отъезде домой». О том, что ее состояние является угрожающим для жизни и здоровья либо имеется (данные изъяты), что является основанием для проведения медицинских манипуляций (вмешательств) без взятия согласия, ей не сообщили. По возвращении домой 13.02.2020 в аптеке у нее начались (данные изъяты), она ударилась лбом о стеклянную витрину. В связи с этим, в феврале-марте 2020 года лечила травму лба, которая вызвала (данные изъяты). Кроме указанного диагноза окулисты установили диагноз «(данные изъяты)». Письменно обращалась к ответчику с требованиями о проведении проверки качества оказанной медицинской помощи, действий лечащего врача. Поскольку состояние ее здоровья ухудшилось после медицинского вмешательства ответчика, вынуждена нести расходы на лечение. Недостатки оказания медицинской помощи причинили ей морально-нравственные страдания истцу.

Просила суд, с учетом уточнений, взыскать с ответчика компенсацию морального вреда 700 000 руб., неустойку за просрочку выполнения требований потребителя от цены непредоставленной услуги (перевязки) за каждый день просрочки 400 руб. до вынесения решения, убытки 109 888 руб., штраф 25 598 руб.

Решением Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16.09.2021 исковые требования удовлетворены частично. Взысканы с ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1» в пользу Азаровой Е.Л. компенсация морального вреда 30000 руб., штраф 15000 руб. В удовлетворении исковых требований о взыскании расходов на лечение, убытков, неустойки в полном объеме, компенсации морального вреда, штрафа в большем размере отказано.

Взыскана с ОГБУЗ «ИГКБ № 1» в доход муниципального образования г. Иркутска госпошлина 300 руб.

В апелляционном представлении прокурор, участвующий в деле, Мещерякова М.В. просит решение отменить, мотивируя тем, что суд первой инстанции не обосновал, почему пришел к выводу, что сумма 30000 руб. является достаточной компенсацией причиненных истцу нравственных страданий. Судом необоснованно отказано во взыскании убытков, понесенных истцом в результате некачественно оказанных услуг. Суд не принял во внимание положения ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, принцип полного возмещения вреда, причиненного личности или имуществу потребителя, закрепленный Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Судом не дана правовая оценка тому, что при ответе на вопросы 5.2-5.4 экспертами перечислены препараты, в которых нуждалась истец после лечения и которые приобрела за свой счет.

В апелляционной жалобе истец Азарова Е.Л. просит решение суда в части отказа в удовлетворении исковых требований отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции в том же составе, мотивируя тем, что ею дано информационное добровольное согласие (ИДС) только на проведение операции 30.01.2020 и трех оплаченных перевязок по квитанции-договору от 30.01.2020 № 0000-000470. Суд не установил, в каких случаях допускается медицинское вмешательство без взятия ИДС пациента. Отсутствие ИДС на медицинские манипуляции свидетельствует о непредставлении полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи. В нарушение п. 4 ст. 14 Закона «О защите прав потребителей» суд отказал во взыскании убытков. Поскольку договор на оказание платных медицинских услуг заключен по 03.02.2020, назначение лекарственных препаратов возможно было сделать не более чем на 4 дня после операции. Неотражение в стационарной карте объективных данных о состоянии здоровья привело к необеспечению условий для проведения независимой оценки качества услуг, позволило экспертам сделать вывод лишь об отсроченном, а не о длящемся воздействии медпрепаратов. Третья перевязка 05.02.2020 проведена в рамках договора на проживание, а не на лечение. Доказательств отсутствия вины ответчиком не представлено. В связи с наложением 10.02.2020 дополнительных швов без медицинских показаний, без ИДС, у нее наблюдались послеоперационные изменения, на лечение которых понесла дополнительные расходы. Судом не дана оценка обстоятельствам, изложенным в заявлениях об изменении оснований иска от 12.01.2021 и 13.09.2021. О перерыве в судебном заседании и назначении судебного заседания на 16.09.2021 не извещена. Словосочетание «помутнение сознания» не употребляла. Суд не принял во внимание имеющиеся в материалах дела медицинские документы, поставил на разрешение экспертов вопросы о применении препаратов, которые не входят в цену ее иска, не мотивировал, почему отклонил предложенные ею вопросы. Выражает сомнение в обоснованности заключения экспертов, полагает, что имеются основания для назначения дополнительной и повторной экспертизы в порядке ст. 87 ГПК РФ. Является необоснованным вывод суда об отсутствии сведений о травме, о назначениях в медицинских документах. Поскольку документы в деле имеются, но судом не исследованы.

В апелляционной жалобе представитель ответчика ОГБУЗ «ИГКБ № 1» - Сизых О.А. просит решение суда отменить, прекратить производство по делу, мотивируя тем, что выводы суда об определении размера компенсации морального вреда являются необоснованными. Недостатки, на которые ссылается экспертная комиссия (проведение многокомпонентной терапии без согласования с клиническим фармакологом, отсутствие указаний по режиму введения лекарственных препаратов, несоответствие назначенной терапии реально проведенному комплексу лечения, недооценка гипотетического риска полипрагмазии) в причинно-следственной связи с каким-либо вредом здоровью Азаровой Е.Л., а также ее последующей реабилитации не состоят. Законодательно утвержденных норм, определяющих обязательную оценку врачом «гипотетического риска» лекарственной терапии, соблюдение обязательной кратности введения назначенного лекарственного препарата или предварительного лабораторного обследования не существует. Информирование по лекарственной терапии не может рассматриваться как основание для компенсации морального вреда, исходя из норм Закона «О защите прав потребителей». Подписывая ИДС на медицинское вмешательство, Азарова Е.Л. была извещена о необходимости регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных лекарств. Письмо с приглашением Азаровой Е.Л. на обследование в раннем послеоперационном периоде направлялось ей почтовым отправлением. Необходимой совокупности условий для возложения ответственности по компенсации морального вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи Азаровой Е.Л. не установлено. Обращает внимание, что ОГБУЗ «ИГКБ № 1» является социально значимым объектом в условиях борьбы с коронавирусом.

В письменных возражениях истец Азарова Е.Л. просит оставить апелляционную жалобу ответчика без рассмотрения и удовлетворения.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ дело рассмотрено судебной коллегией в отсутствие не явившихся лиц.

В судебном заседании прокурор Матвеевская М.С. представила письменное заявление прокурора, участвующего в деле, Мещеряковой М.В., об отказе от апелляционного представления.

Заслушав доклад, заключение прокурора Матвеевской М.С., поддержавшей отказ от апелляционного представления, полагавшей решение суда подлежащим оставлению без изменения, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, возражений, судебная коллегия, руководствуясь ч. 3 ст. 326 ГПК РФ, с учетом поступившего заявления прокурора об отказе от апелляционного представления, приходит к выводу прекратить апелляционное производство по апелляционному представлению прокурора, участвующего в деле, а обжалуемое решение находит подлежащим оставлению без изменения, исходя из следующего.

Принимая во внимание поступившее в судебную коллегию письменное заявление участвующего в деле прокурора Мещеряковой М.В. об отказе от апелляционного представления, судебная коллегия, руководствуясь ст. 326 ГПК РФ, находит необходимым принять такой отказ, апелляционное производство по апелляционному представлению прекратить.

Таким образом, обжалуемое решение подлежит проверке в пределах доводов апелляционных жалоб истца и ответчика.

Как следует из материалов дела, 30.01.2020 между ОГБУЗ «ИГКБ № 1» и Азаровой Е.Л. заключен договор на оказание платных медицинских услуг – операция (п. 1.1). Срок оказания услуг с 10.01.2020 по 03.02.2020 (п. 1.7). От лица исполнителя ФИО6 берет на себя обязательство оказать медицинскую помощь надлежащего качества в следующем объеме: маммопластика, пребывание, перевязки (п. 2.1). Стоимость услуг по договору - 86 200 руб., оплачена в полном объеме.

03.02.2020 между ОГБУЗ «ИГКБ № 1» и Азаровой Е.Л. заключен договор на оказание платных медицинских услуг - пребывание (доплата), а потребитель обязуется своевременно оплатить оказанные услуги (п. 1.1).

Срок оказания услуг с 04.02.2020 по 08.02.2020 (п. 1.7).

От лица исполнителя ФИО6 берет на себя обязательство оказать медицинскую помощь надлежащего качества в следующем объеме: пребывание (п. 2.1).

Стоимость услуг по договору 10 000 руб. (п. 2.1) оплачена.

По мнению истца, ответчиком некачественно оказана платная медицинская услуга по договорам от 30.01.2020 и 03.02.2020.

Так, ответчик, не уведомляя ее о риске применения, без показаний к применению, в нарушение п. 3.4.2 договора от 31.01.2020 назначил препарат пентоксифиллин, что с первого дня вызвало побочные явления на период, превышающий действие договора (по 06.02.2020).

При назначении препаратов ответчиком не учтены прямые указания медицинских инструкций о соблюдении особой осторожности применения препаратов «пентоксифиллин» и «фраксипарин» и нерекомендуемое сочетание препаратов «глюкокортикоид (ГКС)», антикоагулянт, НВПВ. Несмотря на прямое указание мединструкции, такие комбинации ей назначены и проставлены (ГКС - дексаметазон, антикоагулянт - фраксипарин, НВПВ - кегонал).

31.01.2020 у нее произошло (данные изъяты), (данные изъяты) у вертикального операционного шва. Адекватных мер для прекращения (данные изъяты) лечащий врач при перевязке не предприняла, лечение не изменила. (данные изъяты) являлось противопоказанием для применения препаратов пентоксифиллин и фраксипарин, но указанные препараты не отменены. 03.02.2020 дополнительно назначен антикоагулянт лиотон-гель наружно.

01.02.2020, 02.02.2020 перевязка не проводилась. В течение трех суток осталась без необходимых ежедневных перевязок. Ответчик из трех оплаченных по квитанции-договору перевязок провел лишь две - 31.01.2020 (после операции 30.01.2020) и в последний день действия договора -03.02.2020. (данные изъяты) на перевязке 03.02.2020, возникли (данные изъяты). Несмотря на это, препараты, заживляющие раны, не назначены, продолжено ранее назначенное лечение, от которого ей было плохо. О своем плохом самочувствии сообщала ответчику, однако мер по ее жалобам не принято.

Как следует из отказного материала № 1198/276 по факту происшествия 13.02.2020 в аптеке «Панацея» в отношении Азаровой Е.Л., 13.02.2020 в ДЧ МО МВД России «Усть-Кутский» поступило сообщение от фельдшера СМП Медведевой о том, что Азарова Е.Л. ведет себя неадекватно в аптеке «Панацея» по адресу: . Опрошенная Азарова Е.Л. по данному факту пояснила, что такую реакцию на ее поведение дали медикаменты, которыми ее прокапывали в больнице г. Иркутска после операции, сделанной перед правым ухом, то есть вырезали кисту. Прокапывали ей вещество пентоксифиллин, который оказал на нее побочный эффект. После чего Азарова Е.Л. доставлена в приемный покой и ей оказали медицинскую помощь.

Постановлением УУП МО МВД России «Усть-Кутский» от 18.02.2020 в возбуждении уголовного дела отказано.

На основании обращения Азаровой Е.Л. лечащим врачом ФИО7, ОГБУЗ «ИГКБ №1» проведена целевая экспертиза качества оказанной медицинской помощи в отделении ЧЛХ.

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии по случаю внеплановой целевой проверки от 13.03.2020 № 10, и данные сведения доведены до истца в ответе ОГБУЗ «ИГКБ №1» от 27.03.2020 № 296, оперативное вмешательство пациентке выполнено верно, в соответствии с клиническими протоколами, стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями. Имевшая место аллергическая реакция пациентки Азаровой Е.Л. при применении изделия медицинского назначения - перевязочного средства связана с индивидуальной реакцией тканей организма. Отсроченное, на седьмой день после применения, ухудшение самочувствия в виде «помутнения сознания» 13.02.2020 не связано с применением препарата пентоксифиллин в отделении.

Как следует из письма ОГБУЗ «ИГКБ № 1» от 08.05.2020 № 470 на повторное обращение Азаровой Е.Л., проведена ведомственная проверка качества оказания медицинской помощи с привлечением главного внештатного специалиста по клинической фармакологии министерства здравоохранения Иркутской области.

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии пациентка Азарова Е.Л. госпитализирована в отделение ЧЛХ по показаниям, оперативное вмешательство выполнено верно. Между тем указано, что имеет место отсутствие должного контроля за переносимостью комбинированной фармакотерапии, последствия которой могут носить для пациентки «специфический» характер в силу индивидуальной трактовки. Прямой связи между применением пентоксифиллина и отсроченным помутнением сознания не может быть, помутнение сознания 13.02.2020 не связано с применением препарата пентоксифиллин в отделении ЧЛХ. Ввиду отсутствия специфического антидота на препарат пентоксифиллин, описанный в обращении Азаровой Е.Л. «антидот» может являться лекарственным препаратом сибазон, который оказал корректирующее влияние на индивидуальную нейротропную и поведенческую симптоматику пациентки.

По решению врачебной комиссии, жалоба Азаровой Е.Л. признана необоснованной, ей направлено повторное приглашение на контрольный врачебный осмотр для оценки результатов в соответствии с подписанным ею согласием на оперативное вмешательство.

По сообщению министерства здравоохранения Иркутской области от 05.05.2020 на обращение Азаровой Е.Л., проведен контроль качества медицинской помощи в ОГБУЗ «ИГКБ № 1» с участием эксперта - главного внештатного специалиста клинического фармаколога министерства здравоохранения Иркутской области. По мнению эксперта, прямой связи между состоянием Азаровой Е.Л. и ранее примененным пентоксифиллином не может быть, исходя из хронологической характеристики фармакокинетических показателей данного лекарственного препарата, свидетельствующей о кратковременности действия, - период полувыведения не более трех часов. Специфического антидота для Пентоксифиллина нет. Использование лекарственного препарата Сибазон в качестве антидота для Пентоксифиллина нецелесообразно в силу разнонаправленных фармакодинамических характеристик этих препаратов. Сибазон может применяться с целью корректирующего влияния на индивидуальную нейротропную и поведенческую симптоматику.

Как следует из заключения судебной медицинской экспертизы от 24.05.2021 № 278, экспертная комиссия не находит «дефектов оказания медицинской помощи» в действиях врачей ОГБУЗ «ИГКБ № 1», проводивших лечение больной Азаровой Е.Л. как в части основных лечебно-диагностических мероприятий (в рамках договора на оказание платных медицинских услуг от 30.01.2020, 03.02.2020), так и в части дополнительных медицинских процедур и рекомендаций по послеоперационному лечению в рамках оказания бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Иные особенности договорных отношений (сроки выписки и т.д.) экспертной оценке не подлежат.

Ухудшение состояния здоровья Азаровой Е.Л. системного характера в виде (данные изъяты)) не имеет причинно-следственной связи с особенностями оказания медицинской помощи в ОГБУЗ «ИГКБ № 1». Осложнение в виде «десквамации эпителия» в области краев послеоперационной раны является следствием локальной кожной реакции больной на физическую и химическую основу защитной повязки, что не повлияло на течение раневого процесса в послеоперационной ране и не вызвало последствий в отдаленном периоде.

Имевшие место недостатки в лекарственной терапии (проведение многокомпонентной терапии без согласования с клиническим фармакологом, отсутствие указаний по режиму введения лекарственных препаратов, несоответствие назначенной терапии реально проведенному комплексу лечения, недооценка гипотетического риска полипрагмазии) не имели существенного значения для исхода основного заболевания и результата хирургического лечения.

Недооценка жалоб больной в раннем послеоперационном периоде определила неполный объем обследования по имеющимся сопутствующим заболеваниям. Учитывая преходящий характер возникших функциональных нарушений, оценка негативных последствий для состояния здоровья Азаровой Е.Л. не может быть проведена из-за отсутствия соответствующих судебно-медицинских критериев оценки преходящих изменений в состоянии больной.

Самостоятельное и независимое событие в виде травмы лба, полученной истцом 13.02.2020 в отдаленном периоде после выписки, не имеет никакой этиопатогенетической зависимости от особенностей оказания медицинской помощи. При отсутствии такой зависимости, вопрос о причинно-следственной связи травмы с особенностями оказания медицинской помощи в ОГБУЗ «ИГКБ № 1» не может быть разрешен в рамках проводимой комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Неопределенные состояния, представленные вне медицинских диагнозов в виде таких понятий как «(данные изъяты)» также не являются предметом исследования комиссионной судебно-медицинской экспертизы. В такой редакции разрешение вопроса невозможно. Наличие у больной Азаровой Е.Л. заболевания в виде (данные изъяты) может предопределять возможность падения и получения травмы, независимо от внешнего воздействия.

Азарова Е.Л могла нуждаться в продолжении лечения после платных медицинских услуг ОГБУЗ «ИГКБ № 1», оказанных в рамках исполнения договора на оказание платных медицинских услуг от 30.01.2020, 03.02.2020 в течение периода, достаточного для полного заживления послеоперационных ран. Иное лечение выходит за рамки договорных отношений и возникших осложнений в послеоперационном периоде.

В представленных медицинских документах нет записей врача с осмотрами больной и рекомендациями использования на амбулаторном этапе лечения соответствующих наименований лекарственных препаратов, что свидетельствует о возможном их использовании Азаровой Е.Л. в виде самолечения. В этом случае экспертный анализ возможен только в части оценки медицинских показаний к применению лекарственных препаратов без учета сроков проводимого лечения.

Экспертной комиссией дана оценка нуждаемости истца на амбулаторном этапе лечения в лекарственных препаратах.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь нормами ст. 4, п. 21 ст. 2, ч. 1 ст. 37, п. 9 ч. 5 ст. 19, ч.ч. 2, 3 ст. 98 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст. 15, 151, 1101, 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст. 7, 14, 31 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», с учетом разъяснений п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», оценивая представленные доказательства по правилам главы 6 ГПК РФ, в том числе заключение проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, показания свидетелей, исходил из того, что в ОГБУЗ «ИГКБ № 1» имелись недостатки оказания медицинской помощи Азаровой Е.Л., в лекарственной терапии (проведение многокомпонентной терапии без согласования с клиническим фармакологом, отсутствие указаний по режиму введения лекарственных препаратов, несоответствие назначенной терапии реально проведенному комплексу лечения, недооценка гипотетического риска полипрагмазии), также недооценка жалоб больной в раннем послеоперационном периоде определила неполный объем обследования по имеющимся сопутствующим заболеваниям.

Между тем имевшие место недостатки в лекарственной терапии не имели существенного значения для исхода основного заболевания и результата хирургического лечения, а недостатков в профилактической послеоперационной и симптоматической ситуационной фармакотерапии, повлиявших на ухудшение состояния здоровья Азаровой Е.Л., не установлено.

Допущенные ОГБУЗ «ИГКБ № 1» недостатки в медицинской помощи, оказанной Азаровой Е.Л., суд первой инстанции посчитал достаточным основанием для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации в 30000 руб. при заявленном истцом размере 700000 руб., суд первой инстанции исходил из того, что выявленные недостатки оказания медицинской помощи Азаровой Е.Л. со стороны ОГБУЗ «ИГКБ № 1» не имели существенного значения для исхода основного заболевания и результата хирургического лечения, принимая во внимание, что жалобы истца в раннем послеоперационном периоде при наличии сопутствующих хронических заболеваний не исключали ухудшение состояния больной из-за их обострения, следовательно, имелись медицинские показания к дополнительному обследованию больной по сопутствующим заболеваниям, тогда как в данной части медицинская помощь в полном объеме не оказана.

По смыслу действующего правового регулирования, размер компенсации морального вреда определяется исходя из установленных при разбирательстве дела характера и степени понесенных истцом физических или нравственных страданий, связанных с его индивидуальными особенностями, и иных заслуживающих внимания обстоятельств дела.

Так, в решении судом указаны конкретные обстоятельства дела, повлиявшие на размер взысканной компенсации морального вреда, в том числе то обстоятельство, что недостатков в профилактической послеоперационной и симптоматической ситуационной фармакотерапии, оказанной Азаровой Е.Л. в ОГБУЗ «ИГКБ № 1», повлиявших на ухудшение состояния ее здоровья, не установлено.

При таких данных оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда в заявленном ею размере суд первой инстанции обоснованно не установил.

Судебная коллегия соглашается с размером взысканной в пользу истца компенсации морального вреда, поскольку суд правомерно исходил из того, что допущенные ответчиком недостатки в лекарственной терапии существенного значения для исхода основного заболевания и результата хирургического лечения не повлекли.

Вопреки доводам апелляционной жалобы ответчика, основания для компенсации морального вреда суд первой инстанции установил обоснованно.

Факт наличия недостатков в оказании платных медицинских услуг установлен и подтвержден, наряду с заключением судебно-медицинской экспертизы, результатами контроля качества медицинской помощи в ОГБУЗ «ИГКБ № 1» с участием главного внештатного специалиста – клинического фармаколога министерства здравоохранения Иркутской области (ответ на обращение Азаровой Е.Л. от 05.05.2020 № 03-54-9980/20, л.д. 20-21, т. I), протоколом заседания врачебной комиссии по случаю внеплановой целевой проверки от 24.04.2020 № 13 (л.д. 198-207, т. I).

Доводы апелляционной жалобы ответчика о том, что недостатки, на которые ссылается экспертная комиссия, в причинно-следственной связи с каким-либо вредом здоровью Азаровой Е.Л., а также ее последующей реабилитации не состоят, не влияют на законность принятого судом решения.

Судебная коллегия учитывает, что необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения при оказании медицинской помощи являются причинение вреда пациенту, противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи) и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинского учреждения (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда – медицинского учреждения или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы установлены недостатки в лекарственной терапии (проведение многокомпонентной терапии без согласования с клиническим фармакологом, отсутствие указаний по режиму введения лекарственных препаратов, несоответствие назначенной терапии реально проведенному комплексу лечения, недооценка гипотетического риска полипрагмазии), имела место недооценка жалоб больной в раннем послеоперационном периоде, повлекшая неполный объем обследования по имеющимся сопутствующим заболеваниям. При этом оценка негативных последствий в связи с допущенными нарушениями для состояния здоровья истца не может быть проведена ввиду отсутствия соответствующих медицинских критериев оценки преходящих изменений в состоянии больной.

Судебная коллегия учитывает, что медицинским учреждением доказательств, подтверждающих отсутствие вины в связи с допущенными нарушениями, не представлено. Факт несоответствия качества оказанных истцу платных медицинских услуг ввиду отсутствия такой характеристики оказываемой медицинской помощи, как своевременность, в связи с недооценкой жалоб в раннем послеоперационном периоде, повлекшей неполный объем обследования по имеющимся сопутствующим заболеваниям, установлен. В связи с чем основания для возложения на ответчика обязанности по возмещению причиненного в связи с этим морального вреда, исходя из степени физических и нравственных страданий, с учетом фактических обстоятельств, при которых причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей истца, у суда первой инстанции имелись.

По основаниям п. 6 ст. 13 Закона «О защите прав потребителей», установив факт нарушения прав потребителя истца ввиду некачественного оказания платной медицинской услуги, суд первой инстанции возложил на ответчика, не удовлетворившего требования истца в добровольном порядке, обязанность по выплате штрафа в размере 50 % от присужденной в пользу истца суммы, то есть 15 000 руб.

Отказывая в удовлетворении исковых требований о взыскании убытков в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком договоров на оказание платных медицинских услуг, медицинским вмешательством ответчика, не соответствующим стандартам качества оказания медицинских услуг, суд первой инстанции исходил из того, что проведенной по делу судебно-медицинской экспертизой подтверждено, что ухудшение состояния здоровья Азаровой Е.Л. системного характера в виде (данные изъяты), не имеет причинно-следственной связи с особенностями оказания медицинской помощи в ОГБУЗ «ИГКБ № 1». Осложнение в виде «(данные изъяты)» в области краев послеоперационной раны является следствием локальной кожной реакции больной на физическую и химическую основу защитной повязки, что не повлияло на течение раневого процесса в послеоперационной ране и не вызвало последствий в отдаленном периоде.

С учетом заключения судебно-медицинской экспертизы, выводы которой сторонами не опровергнуты, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что истцом не доказана причинно-следственная связь между понесенными ею расходами в связи с покупкой лекарственных препаратов, а также товаров, не являющихся лекарственными препаратами, консультациями врачей, медицинскими исследованиями, транспортными расходами, расходами на проживание и питание, почтовыми и канцелярскими расходами по переписке с ответчиком, потерей денежных средств по договору о возврате железнодорожного билета, и действиями (бездействием) ответчика, а также недостатками оказанных ответчиком услуг по договорам на оказание платных медицинских услуг от 30.01.2020, 03.02.2020, последующего лечения в рамках обязательного медицинского страхования.

Соглашаясь с выводами суда первой инстанции и в этой части, судебная коллегия учитывает, что согласно заключению судебно-медицинской экспертизы Азарова Е.Л. могла нуждаться в продолжении лечения после платных медицинских услуг ОГБУЗ «ИГКБ № 1» по договорам от 30.01.2020, 03.02.2020, в течение периода, достаточного для полного заживления послеоперационных ран, иное лечение выходит за рамки договорных отношений и возникших осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, в представленных медицинских документах отсутствуют записи врача с осмотрами и рекомендациями использования на амбулаторном этапе лечения соответствующих наименований лекарственных препаратов, что свидетельствует об их возможном использовании в виде самолечения.

Вопреки доводам апелляционной жалобы истца, имеющимися в деле доказательствами подтверждено, что перевязки раны ей проведены 31.01.2020; 03.02.2020, 05.02.2020, 06.02.2020, 07.02.2020, 08.02.2020, 10.02.2020, согласно заключению эксперта алгоритм лечения инфицированных и гранулирующих ран и динамика раневого процесса соблюдены. В связи с чем в удовлетворении исковых требований о взыскании неустойки обоснованно отказано.

Поскольку выводы комиссии являются ясными, эксперты ответили на все поставленные перед ними вопросы, сомнений в правильности или обоснованности данного заключения у сторон, не заявлявших ходатайств о проведении по делу повторной экспертизы, не возникло, предусмотренных ст. 87 ГПК РФ оснований для назначения по делу дополнительной или повторной экспертизы суд первой инстанции обоснованно не установил.

Доводы апелляционной жалобы истца свидетельствуют о несогласии с заключением эксперта, а само по себе такое несогласие основанием ставить под сомнение выводы комиссии экспертов, предупрежденных об уголовной ответственности, не является, как и не относится к предусмотренным ст. 87 ГПК РФ основаниям для назначения по делу повторной или дополнительной экспертизы.

Доводы апелляционной жалобы истца о неполном предоставлении информации о медицинском вмешательстве не могут являться основанием к отмене решения суда, поскольку согласно заключению комиссии экспертов использование метода дополнительной фиксации краев ран швами является стандартным элементом хирургического пособия, получение отдельного согласия больного не предполагает (л.д. 225, т. III).

Доводы апелляционной жалобы истца о том, что судом не дана оценка обстоятельствам, изложенным в заявлениях об изменении оснований иска от 12.01.2021 и 13.09.2021, не могут являться основанием к отмене решения суда.

Как следует из материалов дела, заявления об изменении оснований иска от 14.09.2021 (л.д. 20, т. IV) согласно протоколу судебного заседания от 15.09.2021 приняты судом к производству, доводам истца в решении дана оценка. 12.01.2021 (л.д. 157-160, т. II) истец представила заявление об уточнении исковых требований, согласно протоколу судебного заседания уточненное исковое заявление принято к производству в судебном заседании 13.01.2021 (л.д. 213, т. II). 10.02.2021 истец Азарова Е.Л. вновь обратилась с заявлением об уточнении исковых требований (л.д. 227-228, т. II), которое принято к производству в судебном заседании 29.03.2021 (л.д. 93, т. III).

Доводы апелляционной жалобы о неизвещении о судебном заседании 16.09.2021 не могут являться основанием к отмене решения суда. Как следует из материалов дела, о судебном заседании, назначенном на 15.09.2021, истец была извещена, о чем свидетельствует ее заявление о рассмотрении дела в ее отсутствие (л.д. 24, т. IV). В судебном заседании 15.09.2021 объявлен перерыв (л.д. 51, т. IV), ГПК РФ не предусмотрено обязанности суда по извещению не явившихся в судебное заседание лиц об объявленном в судебном заседании перерыве.

Доводы апелляционных жалоб не содержат фактов, которые не были учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, влияли бы на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Таким образом, суд полно и всесторонне выяснил значимые обстоятельства дела, в соответствии со ст. 67 ГПК РФ оценил представленные сторонами доказательства, правильно применил нормы материального права, не допустил и нарушений норм процессуального права, которые могли бы повлечь принятие незаконного решения.

Апелляционные жалобы не содержат иных доводов, влекущих отмену судебного постановления, в связи с чем решение суда, проверенное в силу ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ в пределах доводов апелляционных жалоб, является законным, обоснованным и отмене не подлежит.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 326, 328, 329 ГПК РФ, судебная колегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

принять отказ прокурора, участвующего в деле, от апелляционного представления на решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 года по гражданскому делу № 2-161/2021 по иску Азаровой Е.Л. к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Иркутская городская клиническая больница № 1» о взыскании расходов на лечение, компенсации морального вреда, убытков, неустойки, штрафа.

Апелляционное производство по апелляционному представлению прокурора, участвующего в деле, на решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 года по данному гражданскому делу прекратить.

Решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 года по данному гражданскому делу оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Судья-председательствующий И.В. Скубиева

Судьи В.О. Шабалина

С.А. Кулакова

Апелляционное определение в окончательной форме изготовлено 02.08.2022

Судья Амосова Н.Л. УИД 38RS0035-01-2020-004180-47

Судья-докладчик Кулакова С.А. по делу № 33-6334/2022