Гражданский кодекс часть 1

по иску Гайдюченко О. Н. к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Медико-санитарная часть №4» о возмещении вреда здоровью, в результате некачественного оказания медицинских услуг.

Заслушав доклад судьи Магденко И.Ю., судебная коллегия

У С Т А Н О В И Л А:

Гайдюченко О.Н. обратилась в суд с иском к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Медико-санитарная часть № 4» (далее – БУЗОО МСЧ № 4), в обоснование указав, что в ноябре 2020 года, почувствов боль в правой груди, обратилась в данное медицинское учреждение в целях обследования. По результатам проведенной маммографии врачом Ч.М.А. был поставлен диагноз: . В феврале 2021 года она почувствовала ухудшение состояния здоровья (усиление боли в груди, появление выделений из груди), поэтому обратилась в БУЗОО МСЧ № 4 к врачу-онкологу, после консультации которого получила направление на обследование в БУЗОО «Клинический онкологический диспансер», в котором ей был поставлен диагноз: с последующей госпитализацией в хирургическое отделение, где 20 апреля 2021 года была сделана операция (правосторонняя подкожная мастэктомия с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей в комбинации с анатомическим экспандером). Из разговора с заведующем отделения в БУЗОО «Клинический онкологический диспансер» К.В.Е. ей стало известно о том, что опухоль в правой груди имела место в период её обращения в БУЗОО «МСЧ №4» и проведения маммографии, в случае своевременного диагностирования, можно было избежать хирургического вмешательства и сохранить орган. Таким образом, действиями медицинской организации ей причинен вред здоровью, повлекший физические и нравственные страдания.

С учётом уточнённых требований просила взыскать с БУЗОО «МСЧ №4» в свою пользу компенсацию морального вреда 100 000 рублей, расходы на медицинское обследование, необходимое для госпитализации, - 4 770 рублей, расходы на приобретение протеза-экспандер молочной железы - 46 200 рублей, расходы на приобретение авиабилетов по направлению Омск-Москва-Омск - 16 576 рублей 77 копеек, судебные расходы - 52 000 рублей, а также штраф за неудовлетворение в добровольном порядке требований потребителя.

В судебном заседании Гайдюченко О.Н., её представитель Конюхова А.А. исковые требования поддержали, пояснив, что диагноз мастопатия ей был поставлен в 2015 году у ответчика, врачом онкологом назначен прием лекарственных препаратов; по результатам проведенных у ответчика обследований ей не были даны надлежащие рекомендации, она не была направлена на прием к специалистам, что привело к поздней постановке диагноза и необходимости оперативного вмешательства.

В судебном заседании представители ответчика БУЗОО «МСЧ №4» Филатов Д.Ю., Калушина Т.Л. исковые требования не признали, просили в их удовлетворении отказать. ссылаясь на отсутствие в действиях работников медицинского учреждения нарушений прав истца, а также причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и развитием заболевания у истца.

Представитель третьего лица БУЗОО «Клинический онкологический диспансер» по доверенности Самоловова Ю.М., разрешение требований оставила на усмотрение суда.

Судом постановлено решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе представитель истца Конюхова А.А. выражает несогласие с постановленным по делу решением. Указывает, что экспертная комиссия сделала вывод о том, что объективно высказаться об объеме, а также наличии недостатков оказания медицинской помощи Гайдюченко О.Н., на основании представленных медицинским учреждением документов до 2019 года не представляется возможным, в связи с отсутствием данных о проведенных обследованиях в период времени с 2010 года по 2019 год. При этом, медицинская организация обязана в установленном порядке вести медицинскую документацию, а также обеспечивать её учет и хранение, однако судом первой инстанции не было дано надлежащей оценки качеству оказанной медицинской помощи, качеству ведения медицинской документации. Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить состояние здоровья, объем, характер и условия предоставляемой медицинской помощи прямо указывает на нарушение конституционного права истца на надлежащее медицинское обслуживание. Полагает, что невыполнение, несвоевременое или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основании клинических или лабораторных исследований или заключений, с учетом стандартов оказания медицинской помощи являлись причиной прогрессивного развития заболевания у истца. Также указывает, что данные о заболевании истца в женскую консультацию переданы не были, о чем указано экспертной комиссией. Совокупность имеющихся в деле доказательств, в том числе заключение судебно-медицинской экспертизы, свидетельствуют о несоответствии качества оказанной истцу медицинской услуги нормативным требованиями и положениям Клинических рекомендаций Российского общества онкомаммологов по профилактике рака молочной железы.

В апелляционном представлении прокурор Ленинского административного округа г. Омска также не соглашается с постановленным по делу решением. Ссылается на то, что наблюдение женщин с патологией молочных желез должно осуществляться в рамках приказа Минздравсоцразвития РФ от 15 марта 2006 года № 154, приказа Минздрава России от 1 ноября 2012 года № 572н. Указывает, что в 2019 году пациентка обращалась в поликлинику 2 сентября 2019 года для прохождения онкоосмотра, предъявляла жалобы, однако в бланке осмотра нет сведений о наличии/отсутствии показаний для дообследования. 27 ноября 2020 года Гайдюченко О.Н. в БУЗОО «МСЧ №4» проведена маммография по результатам которой было выдано заключение «», при этом сведений о наличии рекомендаций скринингового исследования согласно возрастной группе в заключении маммографии также не имеется. Ссылается на то, что судом не установлено, были ли предприняты сотрудниками медицинского учреждения все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного обследования пациента по указанным Гайдюченко О.Н. жалобам и в целях установления правильного диагноза, направлялась ли она к акушеру-гинекологу, имелась ли возможность посещения указанного специалиста истцом. Отмечает, что утрата медицинской документации не освобождает ответчика от обязанности доказывания своей невиновности. Полагает, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом ответчика могли способствовать ухудшению состояния здоровья Гайдюченко О.Н. и ограничить её право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца Конюхова А.А. доводы апелляционной жалобы поддержала.

Прокурор отдела по обеспечению участия прокуроров в гражданском и арбитражном процессе прокуратуры Омской области Матузова А.Е. доводы, изложенные в апелляционном представлении, поддержала.

Представитель ответчика Филатов Д.Ю. полагал решение суда законным и обоснованным.

Иные лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела в апелляционном порядке, в суд апелляционной инстанции не явились, о причинах неявки суд не уведомили, в связи с чем судебная коллегия, руководствуясь статьями 167, 327 Гражданского процессуального кодекса РФ, сочла возможным рассмотрение дела в их отсутствие.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, апелляционного представления, заслушав явившихся лиц, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии со статьей 327? Гражданского процессуального кодекса РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления. Суд апелляционной инстанции оценивает имеющиеся в деле, а также дополнительно представленные доказательства.

Основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке, в частности, являются неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права (статья 330 Гражданского процессуального кодекса РФ).

Такие нарушения судом первой инстанции были допущены.

Из материалов дела следует, что с 2010 года Гайдюченко О.Н. наблюдается в поликлинике БУЗОО МСЧ № 4.

10 марта 2015 года в кабинете маммографии отделения лучевой диагностики БУЗОО МСЧ № 4 Гайдюченко О.Н. проведена маммография, по результатам которой составлен соответствующий протокол, в котором в заключении указано: (л.д.109 том 1).

7 ноября 2018 года в рентгенодиагностическом кабинете отделения лучевой диагностики БУЗОО МСЧ № 4 Гайдюченко О.Н. вновь проведена маммография, согласно оформленного протокола указано заключение: (л.д. 108 том 1).

2 сентября 2019 года в БУЗОО МСЧ № 3 проведено ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ молочных желез), по результатам которого выдано заключение: (л.д. 108 том 1).

23 ноября 2020 года в ООО «МЛДЦ «Доверие» (клиника СитиМед) Гайдюченко О.Н. выполнено УЗИ молочных желез, по результатам которого в обоих молочных железах определяются мелкие кисты слева до 3 мм, справа до 4х6 мм, в правой молочной железе на границе внутренних квадрантов определяется гипоэхогенный очаг неправильной формы 6х11 мм с неровным лучистым контуром, с вертикальной направленностью роста, в заключении указано: , рекомендуется консультация онколога маммолога (л.д.64 том 2).

27 ноября 2020 года в рентгенкабинете отделения лучевой диагностики БУЗОО МСЧ № 4 Гайдюченко О.Н. выполнена маммография, состояние молочных желез отнесено к категории BI-RADS справа2/слева2, в заключении указано: R (л.д. 17 том 1).

12 февраля 2021 года истец при самостоятельном обращении была консультирована врачом-онкологом БУЗОО МСЧ № 4, где ей был поставлен диагноз: , выдано направление на пункцию в диагностический центр (л.д. 64 том 2 оборот).

В ходе дальнейшего обследования (пункция под контролем УЗИ) 2 марта 2021 года выявлены очаговые изменения в правой молочной железе (, по результатам цистологии от 4 марта 2021 года установлено подозрение на .

9 марта 2021 года Гайдюченко О.Н. была консультирована врачом БУЗОО «Клинический онкологический диспансер», по результатам дополнительного обследования и заключение консилиума 1 апреля 2021 года поставлен диагноз: , после чего была госпитализирована в хирургическое отделение, где 20 апреля 2021 года проведена правосторонняя подкожная мастэктомия с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей в комбинации с анатомическим экспандером Mentor 650Сс № (л.д. 15, 53 том 1).

После проведенного оперативного вмешательства и гистологического исследования установлено наличие (л.д. 14 том 1).

Впоследствии истец продолжала амбулаторное и стационарное лечение в онкологическом диспансере, ей проведены курсы химиотерапии, послеоперационной лучевой терапии, гормонотерапии (л.д.45-52 том 1).

В период с марта по июль 2021 года истец также была на консультативном приеме у терапевта, онколога и невролога БУЗОО МСЧ № 4.

17 августа 2021 года Гайдюченко О.Н. был предъявлен в суд настоящий иск, в котором она указывала, что по причине неполной и ненадлежащей диагностики, отсутствия каких-либо рекомендаций по наблюдению за выявленной у нее в БУЗОО МСЧ № 4 в 2015 году фиброзно-кистозной мастопатии, было несвоевременно обнаружено злокачественное новообразование, что привело к удалению молочной железы, причинило ей нравственные и физические страдания, повлекло необходимость несения дополнительных расходов на лечение.

Разрешая заявленные требования и отказывая в их удовлетворении, суд первой инстанции с учетом заключения судебной медицинской экспертизы, исходил из того, что у истца имелись доброкачественные образования молочной железы, в отношении которых требовалось динамическое наблюдение врача акушера-гинеколога, которого она не посещала, на учете не состояла, проходила только ежегодный онкоосмотр в смотровом кабинете поликлиники МСЧ № 4, в декабре 2020 года и в январе 2021 года попыток попасть на прием к врачу-онкологу не предпринимала, до февраля 2021 года результаты УЗИ, содержащие информацию о подозрении на ЗНО, врачам не предъявляла.

Суд пришел к выводу, что установленные заключением судебной экспертизы дефекты оказания медицинской помощи в БУЗОО МСЧ № 4, выразившиеся в ненадлежащем ведении медицинской документации, не находятся в прямой причинно-следственной связи с развитиям болезни истца, более того на развитие заболевания истца не повлияли, к недостаткам диагностики и лечения заболевания истца, ухудшению состояния ее здоровья, несвоевременному выявлению ЗНО и оказанию медицинской помощи не привели; проведение оперативного вмешательства являлось следствием развития имеющегося у истца заболевания, упущения в диагностике которого, в том числе увеличении сроков выявления ЗНО, явилось следствием поведения самого пациента и несвоевременного обращением к специалисту для дальнейшей диагностики заболевания.

С указанными выводами судебная коллегия согласиться не может по следующим основаниям.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Соответственно, приведенным выше правовым регулированием спорных отношений возможность возмещения вреда, в том числе морального вреда, не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Судом первой инстанции в данном случае верно указано, что юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом БУЗОО МСЧ № 4 медицинской помощи Гайдюченко О.Н. могли способствовать ухудшению состояния ее здоровья и ограничить ее право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения.

При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине таких дефектов ее оказания как несвоевременная диагностика заболевания и непроведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья, причиняет страдания, то есть причиняет вред пациенту.

Однако вышеуказанные положения к установленным судом фактическим обстоятельствам в должной мере применены не были, что и повлекло принятие необоснованного решения.

Поскольку для оценки качества оказанной истцу медицинской помощи требовались специальные познания в области медицины, судом по ходатайству истца была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено БУЗОО «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

В своем заключении судебные эксперты указали, в том числе следующее:

Для оценки объема и качества оказания медицинской помощи Гайдюченко О.Н. в условиях поликлиники БУЗОО МСЧ № 4 на рассмотрение экспертной комиссии была предоставлена медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № из выше указанной медицинской организации, а также представлены истцом: результаты маммографического исследования молочных желез от 10 марта 2015 года и 7 ноября 2018 года, результаты УЗИ молочных желез от 2 сентября 2019 года на отдельных бланках.

Запрошенные дополнительно медицинские документы из БУЗОО МСЧ № 4 на имя Гайдюченко О.Н. за период времени с 2010 года по 2018 год предоставлены не были в связи с их уничтожением в результате аварийной ситуации.

По имеющимся у экспертной комиссии записям 2 сентября 2019 года Гайдюченко О.Н. обращалась в поликлинику для прохождения онкоосмотра. Пациентка предъявляла жалобы на «боль в молочных железах, боль внизу живота» (детализация жалоб отсутствует), в ходе осмотра было проведено исследование, в том числе лимфатических узлов («без особенностей») и молочных желез («правая уплотнение, левая без особенностей») без указания на наличие/отсутствие выделений из сосков. Было рекомендовано обратиться за консультацией к врачу гинекологу. В бланке онкоосмотра не указана дата последней флюорографии, маммографии. Результаты о проведенной консультации врачом гинекологом в карте также отсутствуют.

В период времени с 3 сентября 2019 года про 27 ноября 2020 года (14 месяцев) по представленным записям медицинская помощь в поликлинике БУЗОО МСЧ № 4 Гайдюченко О.Н. не оказывалась.

В поликлинику БУЗОО МСЧ №4 Гайдюченко О.Н. 12 февраля 2021 года проведена консультация врачом онкологом, записи которого носят поверхностный характер, так как отсутствуют: история заболевания (с учетом наблюдения у онколога с 2015 года): история жизни пациента; данные объективного осмотра изложены очень кратно и не отражают состояние пациента на момент осмотра; при наличии результатов УЗИ (на которое ссылается врач) не в полном объеме описано состояние молочных желез (левая молочная железа не описана вовсе); не описано состояние лимфатических узлов; выставленный диагноз («.») является предварительным, написан с использованием сокращенных форм, что является недопустимым при заполнении медицинских документов, отсутствует кодировка по МКБ 10, диагноз отражает не все патологические процессы (нет указания на выставленный ранее диагноз «»).

Эксперты указали, что, исходя из вышенаписанного, объективно высказаться об объеме, а также наличии недостатков оказания медицинской помощи Гайдюченко О.Н., если таковые имелись, на амбулаторном этапе в условиях поликлиники БУЗОО МСЧ № 4 на основании предоставленных медицинских документов до 2019 года - не представляется возможным (в связи с отсутствием данных о проведенных обследованиях в период времени с 2010 год по 2019 год).

Таким образом, оценивая содержание заключения судебно-медицинской экспертизы, судебная коллегия приходит к выводам, что, вопреки позиции представителя ответчика, судебными экспертами не подтверждено оказание истцу медицинской помощи надлежащего качества, начиная с 2015 года, и более того, установлено наличие дефектов оформления сохранившейся медицинской документации в ходе онкоосмотра и консультативного приема врача-онколога, которые не дают возможность оценить объем и качество оказанной медицинской помощи.

Поскольку изначально в марте 2015 года признаки были установлены у истца по результатам маммографического исследования, выполненного в БУЗОО МСЧ № 4, то именно на ответчике лежала обязанность представить суду доказательства, что дальнейшее наблюдение истца с выявленной патологией молочных желез осуществлялось в соответствии с установленными медицинскими стандартами и клиническими рекомендациями, при том, что наличие злокачественного образования молочных желез было обнаружено в другом медицинском учреждении.

Суд первой инстанции не дал должной правовой оценки тому факту, что медицинская документация в отношении истца за спорный период частично утрачена, а первые записи в медицинской карте амбулаторного больного датируются 2 сентября 2019 года.

Между тем, исходя из положений пунктов 11-12 части 1 статьи 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» и Порядка заполнения учетной формы № 025\у, утвержденного Приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н, учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению; медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Тот факт, что медицинская документация в отношении истца была утрачена ответчиком по причине уничтожения в архиве амбулаторных карт пациентов до 2018 года в результате аварийной ситуации – порыва трубопровода горячего водоснабжения в ночь с 9 на 10 июня 2021 года, не является основанием для освобождения ответчика от вышеуказанного бремени доказывания.

Согласно статье 401 Гражданского кодекса РФ данное обстоятельство к обстоятельствам непреодолимой силы, освобождающим от исполнения вышеуказанного обязательства, отнесено быть не может.

Несмотря на установленные и судом первой инстанции, и судебными экспертами обстоятельства оказания истцу медицинской помощи (на основании предоставленных истцом документов) в 2015-2018 годах в БУЗОО МСЧ № 4, они никакой правовой оценки, оценки врачами-экспертами не получили.

По правилам статьи 327.1. Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации ответчику было предложено представить в суд апелляционной инстанции дополнительные доказательства отсутствия дефектов оказания медицинской помощи в период с 2015 по 2020 годы.

Из представленных ответчиком сведений из программы «ТМ Здоровье» следует, что 7 ноября 2018 года и 2 сентября 2019 года Гайдюченко О.Н. по результатам осмотра акушерки Ж.В.В. поставлен диагноз: (л.д. 27 том 2).

Осмотр истца акушеркой Ж.В.В. 7 ноября 2018 года осуществлялся в рамках диспансеризации взрослого населения: согласно вышеуказанных сведений ответчика, с 7 по 8 ноября 2018 года врачом терапевтом участковым проведен 1 этап диспансеризации, а с 8 по 12 ноября 2018 года – 2 этап; соответственно, маммография 7 ноября 2018 года истцу выполнена в рамках проведения 1 этапа диспансеризации

2 сентября 2019 года акушеркой Ж.В.В. заполнена «выходная форма» (видимо допущена ошибка в названии и правильно «входная форма»), которая имеется в медицинской карте, в это же день истцу выполнено УЗИ молочных желез, время проведения осмотра и обследования не указано, поэтому установить их последовательность и порядок оказания вышеуказанной медицинской помощи не представляется возможным (л.д. 60 том 2).

Экспертной комиссией указано, что наблюдение женщин с патологией молочных желез должно осуществляться в рамках Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2006 года № 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы», Приказа Минздрава России от 01 ноября 2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Доброкачественная дисплазия молочной железы».

В то же время судом первой инстанции не дана оценка действиям\бездействиям сотрудников БУЗОО МСЧ № 4 на предмет их соответствия вышеуказанным нормативным правовым актам и клиническим рекомендациям, на что обоснованно обращено внимание прокурора в апелляционном представлении.

В целях повышения доступности, качества и эффективности медицинской помощи при заболеваниях молочной железы Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2006 № 154 утверждены, в частности, Порядок организации деятельности смотрового кабинета амбулаторнополиклинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы (приложение № 1), Порядок организации деятельности рентгеномаммографического кабинета общего назначения (приложение № 2).

Так поименованный в Приложении № 1 к вышеуказанному приказу Порядок регулирует организацию деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по проведению первого этапа обследования молочных желез женщин и осуществляется независимо от возраста пациенток в смотровых кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений (далее – кабинет).

Согласно пункту 2 Порядка после проведенного общего обследования в установленном порядке у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет включительно, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение, проводится дополнительное изучение анамнеза для выявления факторов риска заболеваний молочной железы с целью проведения профилактических мероприятий по предупреждению болезней.

Для выявления риска заболеваний молочной железы заполняется вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» согласно приложению № 1 к настоящему Порядку (пункт 3 Порядка).

После проведенного обследования и дополнительного изучения факторов риска заболеваний молочной железы медицинским персоналом кабинета формируются следующие группы пациенток: ? группа 1 – здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе; ? группа 2 – лица, имеющие анамнестические факторы риска без изменений в молочной железе; ? группа 3 – лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в молочной железе; ? группа 4 – лица, имеющие изменения в молочной железе без наличия анамнестических факторов риска (пункт 4 Порядка).

В силу пункта 5 Порядка в соответствии с принадлежностью пациентки к определенной группе медицинским персоналом кабинета определяется дальнейший маршрут обследования пациенток: ? пациенткам 1 группы рекомендуется пройти очередной осмотр в кабинете не позже, чем через 2 года; ? пациенткам 2 группы рекомендуется пройти дополнительное ультразвуковое обследование молочных желез, при наличии показаний провести консультации у соответствующих специалистов, занятия в школах здоровья; ? пациенткам 3 и 4 групп рекомендуется пройти дополнительное обследование в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения, при наличии показаний – дообследование в рентгенооперационном (сонооперационном) блоке.

При очередном посещении кабинета рекомендуется повторное заполнение вкладыша (пункт 6).

Копия вкладыша ежегодно в четвертом квартале текущего года направляется в территориальный онкологический диспансер для формирования банка данных факторов риска заболеваний молочной железы (пункт 7).

Результаты дополнительного изучения факторов риска заболеваний молочной железы заносятся медицинским персоналом смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения в Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет согласно приложению № 2 к настоящему Порядку (пункт 8).

При посещении смотрового кабинета женщин старше 40 лет, независимо от наличия или отсутствия жалоб на заболевания молочных желез, рекомендуется направлять их в рентгеномаммографический кабинет общего назначения (пункт 9).

Как следует из Приложения № 1 к указанному Порядку заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.

Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного. С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в четвертом квартале текущего года.

Как следует из Методических рекомендациях по совершенствованию организации медицинской помощи при заболеваниях молочных желез к приказу №154 от 15 марта 2006 года при синдроме диффузных изменений в молочной железе рекомендуется:

1.Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация);

2. Обзорная рентгенография молочных желез в прямой и косой проекциях;

3. Ультразвуковое исследование дополняет информацию о природе структурных изменений при выраженных и кистозных формах мастопатии;

4. Дальнейшая тактика определяется выявленной формой мастопатии, при фиброзной и смешанной формах мастопатии показано консервативное лечение с контролем через 1-2 года в зависимости от степени выраженности проявлений заболевания.

Кроме того, согласно Клиническим рекомендациям (протокол лечения) "Доброкачественная дисплазия молочной железы" (приложение к письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2018 года N 15-4/10/2-7235) в настоящее время в Российской Федерации оказание медицинской помощи при доброкачественных заболеваниях молочных желез и подходы к профилактике рака регламентированы рядом документов, в частности, приказами Минздрава России от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", 3 февраля 2015 N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" с изменениями, отраженными в приказе Минздрава России от 9 декабря 2016 г. N 946н "О внесении изменений в порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. N 36ан".

Между тем, поименованные приказы признаны утратившими силу с 1 января 2018 года и с указанной даты действовал Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Минздрава России от 26 ноября 2017 года № 869н.

Согласно пункту 2 названного Порядка диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации

Ответственным за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка, обслуживаемой территории является врач-терапевт (пункт 9 Порядка).

Основными задачами врача-терапевта при проведении диспансеризации являются проведение медицинского осмотра гражданина по итогам первого и второго этапов диспансеризации, установление диагноза заболевания (состояния), определение группы здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение (пункт 11 Порядка).

Диспансеризация проводится в два этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации, и включает в себя, в частности: осмотр фельдшером (акушеркой), взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки), цитологическое исследование мазка с шейки матки (для женщин в возрасте от 30 до 60 лет 1 раз в 3 года); маммографию обеих молочных желез в двух проекциях (для женщин в возрасте 39 - 48 лет 1 раз в 3 года и в возрасте 50 - 70 лет 1 раз в 2 года); прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершении исследований первого этапа диспансеризации, включающий определение в соответствии с выявленными изменениями медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации (подпункты 9, 11, 15,16 пункта 13 Порядка).

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя, в том числе, осмотр (консультацию) врачом-акушером-гинекологом (для женщин в возрасте от 30 до 69 лет включительно с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии); прием (осмотр) врачом-терапевтом, по завершении исследований второго этапа диспансеризации, включающий установление (уточнение) диагноза, определение (уточнение) группы здоровья, определение группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), а также направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение (пункт 14 Порядка).

В суде апелляционной инстанции представитель ответчика не смог пояснить, соответствует ли оказываемая истцу медицинская помощь с учетом ее обращения в их медицинскую организацию в 2015-2019 годы вышеуказанным Порядку и Клиническим рекомендациям, представлять в этой части дополнительные доказательства отказался.

Между тем, из представленных ответчиком сведений (сохранившихся в электронном виде) следует, что по результатам диспансеризации в 2018 году, несмотря на наличие маммографического обследования, проведенного в рамках диспансеризации, с заключением об имеющейся , истец не направлялась участковым врачом-терапевтом для консультации и дальнейшего наблюдения к врачу акушеру-гинекологу: по результатам 1 этапа диспансеризации истцу поставлен диагноз , в соответствии с которым она была направлена на 2 этап (л.д. 27 том 2).

Из содержания представленной медицинской карты истца следует, что в смотровом кабинете при обращении истца в 2019 году не проводилось изучение ее анамнеза для выявления факторов риска заболеваний молочной железы с целью проведения профилактических мероприятий по предупреждению болезней, дальнейший маршрут обследования не определялся, необходимые документы не оформлялись (вкладыш к медицинской карте и журнал по установленной форме).

Более того, судебными экспертами отмечено наличие дефектов оформления записи об осмотре истца в смотровом кабинете 2 сентября 2019 года, которые свидетельствуют об отсутствии ее надлежащего обследования.

Ответчиком было поставлено истцу в вину невыполнение врачебных рекомендаций, не обращение своевременно за консультациями к врачам-специалистам: акушеру-гинекологу и маммологу-онкологу, с такой же точки зрения исходили в своих выводах судебные эксперты, с этим же согласился и суд первой инстанции.

В то же время надлежит отметить, что протоколы маммографии 2015, 2018, 2020 годов и УЗИ молочных желез 2019 года, составленные по результатам обследования в БУЗОО МСЧ № 4 и имеющиеся на руках у истца, никаких рекомендаций не содержат.

Приводимые в этой части возражения представителя ответчика без ссылок на их правовое обоснование о том, что протоколы указанных обследований не должны содержать рекомендаций, поскольку итоговое решение принимается врачом, направившим пациента на обследование, во внимание быть приняты не могут.

Согласно Порядку организации деятельности рентгеномаммографического кабинета общего назначения (приложение № 2 к вышеуказанному приказу № 154 от 15 марта 2006 года) данный кабинет создается в составе отделений лучевой диагностики амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений и в специализированных отделениях стационарно-поликлинических и больничных учреждений.

Целью создания рентгеномаммографического кабинета общего назначения является проведение профилактического обследования женщин и диагностики заболеваний молочной железы (пкункт 3 Порядка).

Основными задачами рентгеномаммографического кабинета общего назначения являются: ? уточнение диагноза и определение объема медицинской помощи при заболеваниях молочной железы; ? профилактическое обследование молочных желез у женщин не имеющих жалоб, старше 40 лет; ? диагностика заболеваний молочных желез у женщин любого возраста при наличии соответствующих жалоб (пункт 4 Порядка).

Так, в Методических рекомендациях по совершенствованию организации медицинской помощи при заболеваниях молочных желез к приказу № 154 от 15 марта 2006 года в разделе «Методики обследования молочных желез в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения» указано, что после окончания обследования врач производит анализ собранных результатов с формированием заключения и рекомендаций.

Из материалов дела следует, что в БУЗОО МСЧ № 3 в отделении лучевой диагностики такой кабинет имеется и именно в нем истец проходила обследование, но по результатам проведенных обследований, несмотря на выявленные врачами-рентгенологами признаки заболевания молочной железы, истцу не были даны рекомендации пройти консультацию врача-специалиста (акушера-гинеколога), выполнить ультразвуковое исследование, не указан срок следующего исследования.

В разделе «Методики обследования молочной железы в кабинете ультразвуковой диагностики» приведенных Методических рекомендация также предусмотрено, что по результатам обследования больная направляется в рентгенооперационный или сонооперационный блок для уточнения диагноза, либо к лечащему врачу для проведения консервативной терапии.

Согласно протоколу УЗИ молочных желез и заключения врача ультразвуковой диагностики от 2 сентября 2019 года для консультации к врачу-специалисту пациент не направлялась.

Судебными экспертами указано, что при пересмотре предоставленных на пленке результатов проведенной маммографии от 27 ноября 2020 года маммографическую картину молочных желез следует отнести по международной системе BI-RADS к категории BI-RADS 2 с рекомендациями скринингового исследования согласно возрастной группе, данных за опухолевый процесс на маммограммах не обнаружено. В системе BI-RADS (система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы) имеется 7 категорий оценки (от 0 до 7), в данном случае под «BI-RADS 2» следует понимать «доброкачественные изменения» в исследуемых тканях. Из протокола маммографии в описательной части также имеется указание на маммографическую картину, соответствующей BI-RADS справа 2/ слева 2; выдано заключение «».

На основании выше изложенного эксперты делают вывод, о том, что «заключение», выданное Гайдюченко О.Н. врачом отделения лучевой диагностики БУЗОО МСЧ № 4 совпадает с заключением, полученным при описании предоставленных снимков в рамках проведения настоящей экспертизы в полном объеме. Экспертная комиссия также отметила, что врач лучевой диагностики по результатам своей работы выдаёт «заключение». Рентгенологическое «заключение» констатирует структурные изменения исследуемой области/органа. В свою очередь «диагноз» строится с учетом клинических проявлений заболевания, данных объективного обследования пациента, комплекса лабораторных и диагностических процедур (к которым и относятся рентгенологические исследования), интраоперационных находок, гистологического заключения и т.д. Таким образом, «заключение» и «медицинский диагноз» - понятия не равноправные, и «заключение» врача рентгенолога не может расцениваться в качестве «медицинского диагноза».

В то же время исходя из Клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Доброкачественная дисплазия молочной железы» (2020 года) рекомендовано применение системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) у всех пациенток для адекватной трактовки результатов инструментальной диагностики и последующей маршрутизации пациенток. Категории оценки BI-RADS едины для всех методов обследования молочной железы (Приложение Г1 Таблица 4)

Объем и кратность обследования пациенток с доброкачественной дисплазией молочной железы регламентирована действующими документами (п. 6.1). При результатах BI-RADS 1, 2 пациентка наблюдается врачом-акушером-гинекологом (пункт 5.3.) Рекомендовано динамическое наблюдение с целью раннего выявления онкологического процесса - физикальный осмотр 1 раз в 3 - 6 мес., УЗИ молочных желез (при необходимости с проведением маммографии) 1 раз в 6 - 12 мес. в течение 1 - 2 лет пациенткам с узловыми образованиями молочных желез, включая кисты и относящиеся к категории BI-RADS 1-3.

В пункте 6 Клинических рекомендаций «Организация оказания медицинской помощи» указано, что при выявлении доброкачественных заболеваний молочных желез женщины находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который осуществляет лечение с учетом сопутствующей гинекологической патологии; скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез проводится в возрасте от 40 до 75 лет включительно - маммография обеих молочных желез в 2 проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года; при подозрении на патологические изменения молочных желез показано проведение маммографии и УЗИ молочных желез независимо от возраста.

Как следует из Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (Приложение № 2) (письмо ФФОМС от 30 августа 2018 года № 10868/30) протокол маммографии должен завершаться заключением, в котором содержится диагностический вывод или рекомендованы мероприятия по дальнейшей диагностике с целью уточнения диагностических находок; рентгенолог должен оценить результаты по системе BI-RADS и в соответствии с МКБ (нозологический диагноз), что будет являться ориентиром.

В протоколе маммографии от 7 ноября 2018 года, несмотря на действующие в это время Клинические рекомендации, результаты по системе BI-RADS не оценены, а в протоколе обследования от 27 ноября 2020 года, необходимая оценка имеется, но без рекомендаций скринингового исследования согласно возрастной группе.

При указанных обстоятельствах ссылка судебных экспертов на то, что в предоставленных на экспертизу медицинских документах отсутствуют данные о посещении Гайдюченко О.Н. врача гинеколога (при наличии жалоб и рекомендаций о его посещении от ), а также о проведении консультации онколога сразу после получения заключения УЗИ молочных желез (УЗИ молочных желез выполнено 23 ноября 2020 года, консультация врача онколога проведена лишь 12 февраля 2021 года), о наличии вины истца и об освобождении ответчика от ответственности не свидетельствует.

При том что, УЗИ диагностика в 2020 году была проведена истцом в ином медицинском учреждении, которым и была дана рекомендации посещения врача-онколога.

Все вышеизложенное позволяет судебной коллегии заключить, что ответчиком, несмотря на соответствующую процессуальную обязанность, не доказано отсутствие дефектов оказания истцу медицинской помощи в период с 2015 по 2020 годы.

Выводы судебной коллегии в данной части по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаны на совокупности всех имеющихся в деле доказательств, являются правовой оценкой действий сотрудников БУЗОО МСЧ № 4 на предмет их соответствия вышеуказанным нормативным правовым актам и к исключительной компетенции судебных экспертов-медиков не относятся.

В соответствии со статьей 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

При этом по правилам части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса.

В связи с чем, суд апелляционной инстанции в данном случае считает необходимым отметить, что ответчик при рассмотрении настоящего дела занимал пассивную процессуальную позицию: письменные отзыв на иск не предоставлял, свои возражения с правовой точки зрения не обосновывал, полагаясь и ссылаясь исключительно на результаты судебной экспертизы, которая в то же время, как было указано ранее, выводы применительно ко всем юридически значимым обстоятельствам не содержит.

При рассмотрении настоящего дела правовое значение имеет не только установление наличия дефектов оказания медицинской помощи, что нашло подтверждение в ходе судебного разбирательства, но и наличие причинно-следственной связи между обнаруженными дефектами и их последствиями в виде оперативного вмешательства и удаления молочной железы в связи с развитием онкологического заболевания.

Как отмечено судебными экспертами и следует из Клинических рекомендаций «Доброкачественная дисплазия молочной железы» наибольшую эффективность диагностики обеспечивает комплексное применение рентгенологических и УЗ-х методов исследования молочных желез в руках одного специалиста, позволяющих использовать их преимущества и нивелировать ограничения. В полной мере это относится к выявлению рентгенонегативного рака молочной железы при диспансеризации женского населения.По данным различных авторов рентгенонегативный рак молочной железы встречается в 15-40% случаев, тем самым снижает эффективность маммографического скрининга. По мнению различных авторов чувствительность маммографии у женщин различного возраста колеблется от 53-91%. При добавлении ультразвукового исследования чувствительность комбинированного метода скрининга (маммография и УЗИ) составляет уже 95%.

Экспертами указано, что в случае у истца, чувствительность маммографии была гораздо ниже ультразвукового метода исследования, это вполне допустимо (соответствует статистическим данным). Рентгенонегативный рак молочной железы, имевший место в данном случае, наиболее часто визуализируется при ультразвуковом методе исследования, чем при маммографии.

После проведения ряда лабораторных и инструментальных методов исследования, образование в тканях правой молочной железы у Гайдюченко О.Н. было идентифицировано как «». Данный вид рака представляет собой самый распространенный тип (встречается в 75-80% случаев), в основе развития которого лежат злокачественные мутации клеток (в 3-10 % больных раком молочной железы заболевания связано либо с наличием мутаций в генах BRCA1, ВRСА2, СНЕСК, NBS1, tP53), либо имеет спорадический характер (точную причину установить не представляется возможным).

Таким образом, экспертами сделан вывод, что действия работников БУЗОО МСЧ № 4 с развитием злокачественного новообразования правой молочной железы у Гайдюченко О.Н., в причинно-следственной связи не состоят. В данном экспертном случае, действий работников БУЗОО МСЧ №4, прямоповлекших за собой нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей в организме истца места не имели (то есть вреда здоровью не причинили).

Судебная коллегия считает возможным согласиться с указанными выводами экспертов только в той части, что из установленных в суде обстоятельств, исходя из специфики заболевания истца (онкологического) и непредсказуемости его возникновения и течения, невозможно заключить, что последствия в виде трансформации доброкачественного заболевания молочных желез () в злокачественное новообразование даже при должных диагностических мероприятиях были бы гарантированно исключены.

В то же время поскольку разработанные диагностики и тактики ведения женщин с доброкачественного заболевания молочных желез является частью стратегии снижения заболеваемости рака молочных желез, то само по себе отсутствие со стороны БУЗОО МСЧ № 4 надлежащего диспансерного наблюдения истца исключило или могло исключить возможность выявления заболевания на ранней стадии.

Поскольку в случае истца маммографическое исследование оказалось неинформативным (несмотря на обнаружение в ходе УЗИ диагностики злокачественного образования 23 ноября 2020 года маммографическая картина 27 ноября 2020 года оставалась на уровне 2018 года), а наблюдение акушера-гинеколога и УЗИ-обследование в период после 2 сентября 2019 года отсутствовало, злокачественное образование было обнаружено 23 ноября 2020 года в иной медицинской организации, то судебная коллегия приходит к выводу, что наличие косвенной причинно-следственной между бездействием ответчика и итогом развития заболевания молочной железы у истца имеется.

В соответствии со статьями 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда, размер которой определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда, а также с учетом требований разумности и справедливости.

Из разъяснений, изложенных в пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др. (абзац 2).

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", при рассмотрении требований о компенсации причиненного гражданину морального вреда необходимо учитывать, что размер компенсации зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального ущерба, убытков и других материальных требований. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий.

Истец просила взыскать компенсацию морального вреда вследствие причиненных ей нравственных и физических страданий в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 100 000 рублей.

Поскольку указанная сумма была определена истцом с учетом ее позиции о наличии прямой причинно-следственной связи между поведением ответчика и причинением вреда здоровью, что не нашло подтверждения в ходе судебного разбирательства, то иск в полном объеме удовлетворен быть не может.

При определении денежной компенсации морального вреда, судебная коллегия считает возможным учесть, что ответчиком были нарушены нормативные положения, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи, что безусловно причинило истцу нравственные страдания в виде соответствующих переживаний.

Немаловажным фактом при определении размера компенсации морального вреда является пол и возраст истца (женщина 44 лет) и то обстоятельство, что упущения имели место быть в лечении заболевания молочной железы.

С учетом того, что дефекты оказания медицинской помощи были допущены при диагностики онкологического заболевания, которое является одним из самых распространенных заболеваний по уровню смертности, то осознание того, что оказанием своевременной и квалифицированной медицинской помощи можно было бы избежать хирургического лечения, последующих лучевой и химиотерапии, причиняет истцу дополнительные нравственные страдания.

Таким образом, судебная коллегия полагает возможным определить истцу денежную компенсацию морального вреда в размере 70 000 рублей.

Помимо требований о компенсации морального вреда истцом также было заявлено о возмещении расходов, которые она понесли в связи с необходимостью лечения выявленного онкологического заболевания и проведенного оперативного вмешательства:

- 1550 рублей за УЗИ абдоминальное, лимфатических узлов 7 марта 2021 года, 950 рублей за УЗИ гинекологическое 13 марта 2021 года в ООО «МЛДЦ «Доверие» (для госпитализации в онкологический диспансер) (л.д. 18, 58 том 1);

- 46 200 рублей за приобретение протеза-экспандера молочной железы (со стоимостью доставки) (установленного одновременно с проведением мастэктомии в онкологическом диспансере 20 апреля 2021 года) (л.д. 54-55 том 1)

- 16 576 рублей стоимость авиабилетов по направлениям Омск-Москва 6 октября 2021 года, Москва-Омск 6 октября 2021 года, Омск-Москва 18 октября 2021 года, Москва-Омск 21 октября 2021 года (для консультации и проведения операции по замене протеза молочной железы в ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина»(л.д. 60-70 том 1),

- 950 рублей за УЗИ гинекологическое 13 сентября 2021 года, 750 рублей за консультацию акушера-гинеколога, 570 рублей за взятие мазка и микроскопическое исследование 14 сентября 2021 года в ООО «МЛДЦ «Доверие» (для проведения консультации в «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина» (л.д. 41 том 1).

Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, определены в статье 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, в соответствии с пунктом 1 которой при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья помимо утраченного потерпевшим заработка (дохода) подлежат также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В подпункте "б" пункта 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что в объем возмещаемого вреда, причиненного здоровью, включаются расходы на лечение и иные дополнительные расходы (расходы на дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п.). Судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Из приведенных положений Гражданского кодекса Российской Федерации и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, определены положениями Гражданского кодекса Российской Федерации. В случае причинения вреда здоровью гражданина расходы на его лечение и иные понесенные им дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, подлежат возмещению такому гражданину (потерпевшему) причинителем вреда или иным лицом, на которого в силу закона возложена такая обязанность, при одновременном наличии следующих условий:

- нуждаемости потерпевшего в этих видах помощи и ухода;

- отсутствии права на их бесплатное получение;

- наличие причинно-следственной связи между нуждаемостью потерпевшего в конкретных видах медицинской помощи и ухода и причиненным его здоровью вредом.

При доказанности потерпевшим, имеющим право на бесплатное получение необходимых ему в связи с причинением вреда здоровью видов помощи и ухода, факта невозможности получения такого рода помощи качественно и своевременно на лицо, виновное в причинении вреда здоровью, или на лицо, которое в силу закона несет ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего, может быть возложена обязанность по компенсации такому потерпевшему фактически понесенных им расходов.

Относительно, возможности получения истцом медицинской помощи (в виде обследований, консультации врачей, проведения лабораторных исследований, хирургического лечения) за счет средств обязательного медицинского страхования, судебная коллегия полагает необходимым отметить следующее.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья всех граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 5 статьи 10 данного закона закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено и частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Частью 1 статьи 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются в том числе: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 16 указанного выше Федерального закона застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 1).

По смыслу приведенных положений, каждое застрахованное лицо в сфере обязательного медицинского страхования имеет право на бесплатное оказание за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2020 года № 2299 во исполнение приведенных выше нормативных положений, установлены перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с разделом II в рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая - медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Разделом III Программы предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы, в том числе при новообразованиях.

В соответствии с разделом IV базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью Программы.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии) осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, при наличии медицинских показаний в сроки, установленные Программой.

Гарантии бесплатного оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Омской области предусмотрены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Омской области от 29 декабря 2020 года № 587-п.

Так, разделом II предусмотрено, что в рамках Территориальной программы гражданам без взимания с них платы предоставляется медицинская помощь за счет средств бюджета территориального фонда ОМС Омской области при следующих заболеваниях (состояниях): новообразования (подпункт 1 пункта 4).

В рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно оказываются, в том числе первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (подпункты 1, 2 пункта 5).

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, осуществляется по территориально-участковому принципу с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской организации и врача, в том числе врача общей практики (семейного врача), и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (пункт 6).

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (пункт 8).

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, согласно приложению N 2 к Программе (пункт 9).

В соответствии с разделом III Территориальной программы при невозможности оказания первичной медико-санитарной помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, предоставляемой бесплатно в рамках Программы, в медицинской организации, в которой находится на медицинском обслуживании гражданин, медицинская помощь оказывается в соответствии с Программой в других медицинских организациях, участвующих в ее реализации, по направлению лечащего врача в соответствии с заключенными между ними договорами (пункт 19).

Назначение лечения, в том числе виды и объемы обследований, осуществляется лечащим врачом в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, а в случаях, установленных федеральным законодательством, - консилиумом врачей, врачебной комиссией (пункт 20).

Пунктом 21 указанного раздела предусмотрено, что при оказании медицинской помощи в плановой форме устанавливаются следующие сроки ожидания:

- проведение консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание - не более 3 рабочих дней (подпункт 3);

- проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание - не более 7 рабочих дней со дня назначения исследований (подпункт 6).

В Приложении № 2 к Территориальной программе предусмотрен Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП.

В Разделе II указанного Перечня предусмотрены виды ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в целях предоставления субсидий областному бюджету на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации ВМП, и бюджетных ассигнований областного бюджет, в частности, в группе 20 «Онкология» для диагноза С50.2 «злокачественные новообразования молочной железы (0-IV стадия)» предусмотрено хирургическое лечение, в том числе подкожная мастэктомия с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцы в комбинации с эндопротезом.

А согласно Перечню видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (Раздел 1), в группе «Онкология» предусмотрена отсроченная реконструкция молочной железы кожно-мышечным лоскутом (кожно-мышечным лоскутом прямой мышцы живота, торакодорзальным лоскутом), в том числе с использованием эндопротеза и микрохирургической техники.

Таким образом, Гайдюченко О.Н. безусловно имела право и возможность получения бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетных ассигнований в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области в 2021 году всех медицинских услуг, в отношении которых она понесла расходы и которые просит возместить за счет ответчика (УЗИ обследования, консультация врача-специалиста, лабораторные исследования).

Более того, вышеуказанной программой для больных онкологическими заболевания предусмотрены сокращенные сроки ожидания оказания медицинской помощи.

Истцом не было представлено доказательств, что получение такого рода помощи качественно и своевременно за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетных ассигнований в БУЗОО МСЧ № 4 (по месту прикрепления) было невозможно, либо что в ее предоставлении было отказано, при том, что в марте 2021 года истец посещала участкового терапевта и проходила ряд обследований в поликлинике.

Оснований для взыскания с ответчика расходов истца на приобретение протеза-экспандера молочной железы, установленного ей в ходе проведения в БУЗОО «Клинический онкологический диспансер» подкожной мастэктомии с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей в комбинации с анатомическим экспандером, по вышеизложенным основаниям также не имеется, поскольку данный вид хирургического лечения предусмотрен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Не могут быть возложены на ответчика и расходы истца на авиаперелет в Москву и прохождение обследования в октябре 2021 года, так как доказательств нуждаемости в проведении хирургического лечения (замены экспандера молочной железы на имплант), невозможности его получения в медицинских организациях города Омска не представлено.

В данной части истцом представлено лишь направление на обследование в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» от 6 октября 2021 года, выданное этим же учреждением и содержащим указание на установленный диагноз, которое вышеуказанные обстоятельства не подтверждает (л.д. 50 том 2).

В связи с вышеизложенным решение суда первой инстанции об отказе в удовлетворении этой части исковых требований является правильным.

Не подлежит взысканию с ответчика и штраф, предусмотренный пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-I "О защите прав потребителей".

Согласно статье 15 названного закона, моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Из изложенной нормы закона следует, что моральный вред подлежит взысканию в пользу потребителя при наличии вины исполнителя в нарушении прав потребителя.

Размер же компенсации морального вреда определяется судом после установления в судебном порядке нарушения прав потребителя и вины исполнителя в нарушении этих прав, соответственно до разрешения соответствующего спора у ответчика – медицинской организации отсутствовала обязанность по удовлетворению этих требований в добровольном порядке, соответственно штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя взыскан быть не может.

Более того, доказательств, что истец в досудебном порядке обращалась с таким требованием к ответчику не представлено.

Истец в уточненном иске просила возместить ей за счет ответчика судебные расходы по оплате услуг представителя в размере 52 000 рублей.

В то же время в материалы дела в подтверждение несения вышеуказанных расходов представлен договор на оказание юридических услуг от 1 октября 2021 года, заключенный с Конюховой А.А., согласно которому исполнитель принимает на себя обязательство оказать следующие услуги: оказать юридическую консультацию, составить уточнение к исковому заявлению, представлять интересы заказчика в Ленинскому районном суде г. Омска; стоимость услуг составляет 20 000 рублей (л.д. 73-75 том 1).

Оплата указанной суммы подтверждается представленным актом от 1 октября 2021 года (л.д. 76 том 1).

В подтверждение полномочий представителя оформлена соответствующая нотариально удостоверенная доверенность от 4 октября 2021 года (л.д. 71 том 1).

Согласно статье 88 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В соответствии со статьей 94 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся, в том числе, расходы на оплату услуг представителей.

Стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано (часть 1 статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу части 1 статьи 100 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

В силу пункта 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 января 2016 года N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов.

В данной связи с учетом сложности спора, объёма оказанной истцу ее представителем юридической помощи (консультация, составление уточненного искового заявления и ходатайства о назначении судебной экспертизы с вопросами, необходимыми для постановки экспертам, представление доказательств по делу, участие в трех судебных заседания суда первой инстанции), исходя из требований разумности и справедливости, а также отсутствия со стороны ответчика каких-либо возражений и доказательств чрезмерности заявленного размера, суд апелляционной инстанции считает правомерной к возмещению заявленную сумму расходов на оплату услуг представителя - 20 000 рублей.

По правилам статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 300 рублей.

Руководствуясь статьями 328-330 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И Л А:

решение Ленинского районного суда г. Омска от 26 апреля 2022 года отменить в части, принять по делу новое решение.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Медико-санитарная часть № 4» в пользу Гайдюченко О. Н. компенсацию морального вреда 70 000 рублей, расходы по оплате услуг представителя 20 000 рублей.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Медико-санитарная часть №4» государственную пошлину в доход местного бюджета 300 рублей.

В остальной части решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи

Апелляционное определение в окончательной форме изготовлено 8 сентября 2021 года.