Гражданский кодекс часть 1

осужден по ст. 109 ч. 2 УК РФ к 1 году ограничения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью, связанной с оказанием медицинской помощи, на срок 1 год.

Разрешена судьба вещественных доказательств.

Производство по гражданским искам прекращено.

Суд апелляционной инстанции

УСТАНОВИЛ:

Беспятых С.Л. осужден за совершение причинения потерпевшей А. смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Согласно приговору, Беспятых С.Л., являясь врачом приемного отделения (для оказания круглосуточной медицинской помощи) КОГБУЗ «<данные изъяты>», ответственным врачом-терапевтом, будучи обязанным в соответствии с законом оказывать гражданам медицинскую помощь, в период с 21 часа 28.08.2016 до 08 часов 29.08.2016, находясь в здании КОГБУЗ «<данные изъяты>» по адресу: <адрес>, при лечении больной А. ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, а именно: в нарушение известных ему клинических рекомендаций Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, выпуск 7, 2015 года (далее Алгоритмы), ст.ст. 70, 71 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, п.п. 1.4., 2.9., 2.18.,2.19, 2.20., 2.21., 2.22. должностной инструкции ответственного врача по КОГБУЗ «<данные изъяты>», не произвел полноценный сбор информации о болезни А., не осуществил динамический контроль за уровнем содержания сахара в крови пациентки с его контролем и биохимические исследования крови, выбрал неправильную тактику лечения, назначив непоказанное внутривенное капельное введение 10 ед. инсулина короткого действия на физиологическом растворе без «прикрытия» 5% раствором глюкозы, не обеспечил вызов врача-эндокринолога, тем самым не организовал своевременное квалифицированное обследование и лечение больной А..

При этом Беспятых С.Л., имея высшее медицинское образование, квалификацию «врач», большой стаж и профессиональный опыт работы по медицинской специальности, обладая достаточными знаниями, условиями для организации своевременного и качественного оказания медицинской помощи больной А., не предвидел возможность наступления общественно опасных последствий в виде смерти последней, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть, что ненадлежащее исполнение им своих профессиональных обязанностей, нарушение Алгоритмов и требований вышеуказанных нормативных правовых актов повлечет ухудшение состояния здоровья А., развитие у нее отека головного мозга и наступление смерти.

Тем самым, вследствие ненадлежащего исполнения Беспятых Л.С. профессиональных обязанностей врача причинил по неосторожности в форме небрежности смерть А., наступившей, согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы и дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы, вследствие прогрессирующего отека головного мозга, развившегося из-за быстрого (более 4 ммоль\литр в час) понижения уровня глюкозы в крови у больной сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетическим кетоацидозом. Непосредственной причиной смерти А. стала острая сердечно-сосудистая недостаточность (обусловленная параличом сосудодвигательного центра), вызванная отеком головного мозга.

В апелляционных жалобах осужденный Беспятых С.Л. и адвокат Фетисов И.В. выразили несогласие с приговором и просят его отменить с направлением дела на новое судебное рассмотрение в связи с несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам дела и несправедливостью вследствие суровости назначенного наказания. Считают, что суд не учел обстоятельства, которые могли существенно повлиять на выводы суда. В дополнении в своей жалобе Беспятых С.Л. по тем же основаниям просит вынести оправдательный приговор.

В обоснование доводов своей жалобы адвокат Фетисов И.В. указывает на недостаток изложения в обвинительном заключении нормативно-правовых актов: какими именно Порядками и Стандартами должен руководствоваться врач при оказании медицинской услуги и определении тактики «ведения» пациента в рамках обязательного медицинского страхования, том числе А. - больной сахарным диабетом 1 типа, поступившей в стационар КОГБУЗ <данные изъяты>», поскольку качество оказания медицинской помощи определяется соответствием оказанной медицинской помощи стандарту. Обращает внимание на то, что, поскольку медицинская помощь оказывалась стационарно, то в данном случае подлежали применению положения Приказа Минздрава России от 07.07.2015 № 442ан, которым утверждены критерии оценки качества медицинской помощи. Оспаривая заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы от 27.03.2017 (дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 07.08.2017), адвокат указывает на не подтверждение в судебном заседании экспертом Ш. наличия синдрома « рикошета» - одного из причин возникновения отека головного мозга, на недостоверность сведений, которыми руководствовались эксперты, об избрании Беспятых С.Л. и проведении неверной тактики лечения А., поскольку оценка его (Беспятых) действий дана с учетом того, что А. получила минимум 20 единиц инсулина внутривенного капельного: 10 ед. инсулина при поступлении вечером 28.08.2016 и дополнительно 10 ед. в ночь на 29.08.2016 и именно это дополнительное введение инсулина, по мнению экспертов, находится в прямой причинно-следственной связи со смертью А., что противоречит данным медицинской карты стационарного больного, а также показаниям самого дежурного врача Беспятых С.Л., медицинских сестер Б. и Б. о том, что какого –либо «дополнительного, повторного» введения указанного лекарства в реальности не было, поскольку в 6:00 29.08.2016 уровень сахара крови у А. составил 12,54 ммоль\л, и врач принял решение отказаться от повторного введения 10 ед. инсулина, передав историю болезни лечащему врачу М., которая отменила его запись о назначении дополнительных 10 ед. инсулина. Кроме того, адвокат указывает на то, что в нарушение Закона 73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» заключение указанной экспертизы не имеет научных обоснований сделанного экспертами вывода о непоказанности внутривенного капельного введения 10 ед. инсулина короткого действия на физиологическом растворе, а также вывода о необходимости «прикрытия» данного введения 5% раствором глюкозы при уровне сахара 21,53 ммоль\л в час и основания необходимости осуществления данного «прикрытия». Считает заключение данной (основной и дополнительной) экспертизы основанным на предположениях, что противоречит требованиям закона.

В обоснование доводов своей жалобы осужденный Беспятых С.Л. подробно излагает в своей интерпретации обстоятельства произошедших событий со времени обращения А. вечером 28.08.2016 в КОГОБУЗ «<данные изъяты>» и его действия как дежурного врача во время его дежурства по оказанию ей медицинской помощи. Анализируя положенное в основу обвинения заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы от 27.03.2017 (дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 07.08.2017), осужденный Беспятых С.Л. со ссылкой на показания свидетелей-врачей М., У., В., П., К., специалиста М., эксперта В. и др. приводит доводы несогласия с заключениями указанных экспертиз, аналогичные доводам, изложенным его адвокатом в апелляционной жалобе. При этом считает, что данные заключения экспертиз не могут быть положены в основу обвинительного приговора, поскольку не соответствуют показаниям допрошенного в судебном заседании эксперта Ш., а в разделе «оценка результатов проведенного исследования» неверно указан диагноз А. при поступлении в стационар, нет оценки всех лабораторных показателей крови, указывающих на воспаление СОЭ и т.д., не полностью исследованы биохимические показатели, не прокомментировано превышение прокальциотонинового теста, не дана оценка гнойно-некротической ангины, ее последствия и осложнения, а в дополнительной экспертизе указано об отсутствии данных за молниеносно протекающую ангину и признаков синдрома системной воспалительной реакции. Считает, что суд необоснованно отверг его показания, в то время как правильность назначенного им А. лечения (назначения простого инсулина) подтверждено показаниями свидетелей В., О., М. – высококвалифицированных эндокринологов, пояснивших суду, что Беспятых С.Л. не нарушил никаких требований, стандартов медицинской помощи или принципов при лечении больной А., а, следовательно, не допустил действий, повлекших смертельный исход. Также, ссылаясь на показания свидетелей У., В., С. и др., результаты КТ- исследования и анализа спинномозговой пункции от 30.08.2016 г., считает, что обвинение в части возникновения у больной А. отека головного мозга утром 29.08.2016 несостоятельно. При этом считает, что ухудшение состояния здоровья больной А. утром 29.08.2016 связано не с возникновением синдрома «рикошета» и развития отека головного мозга, а с развитием инфекционно-токсического синдрома на фоне присоединения острого язвенно-некротического тонзиллита.

В возражениях на апелляционные жалобы осужденного Беспятых С.Л. и адвоката Фетисова И.В. государственный обвинитель – старший помощник прокурора Гирева Ж.Г. и потерпевшие А., А. А.В. считают изложенные в жалобах доводы несогласия с приговором суда несостоятельными, опровергнутыми в ходе судебного следствия доказательствами и правильно установленными судом фактическими обстоятельствами дела, вину осужденного Беспятых С.Л. в совершенном преступлении полностью доказанной, данную судом квалификацию его действий по ст. 109 ч. 2 УК РФ правильной, а избранное судом наказание - справедливым. В связи с этим просят данные жалобы оставить без удовлетворения, а приговор – без изменения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, дополнения к жалобе и возражений на них, выслушав выступления осужденного Беспятых С.Л., его адвоката Фетисова И.В. и защитника Козьминых Е.В. о поддержании доводов апелляционных жалоб и дополнения к жалобе, мнения потерпевших А. и А., прокурора Лусниковой Е.А. об отказе в удовлетворении апелляционных жалоб и об оставлении приговора суда без изменения, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Выводы суда о виновности осужденного Беспятых С.Л. в совершении преступления, за которое он осужден, основаны на совокупности исследованных в судебном заседании доказательств: показаниях потерпевших А. и А., свидетелей М., Ш., П., В., Б., С., С., С., Р., Р., В., О., О., а также письменными доказательствами, в том числе заключениями комиссии экспертов комплексной судебно-медицинской экспертизы от 27.03.2017 (дополнительной экспертизы от 07.08.2017), подтвержденными экспертами, медицинской картой стационарной больной А., протоколом патологоанатомического вскрытия трупа А..

Как видно из приговора, доказательства, положенные в его основу, получены в установленном законом порядке, тщательно исследованы в судебном заседании и получили должную правовую оценку в соответствии с требованиями ст. 88 УПК РФ с точки зрения их достоверности, относимости, допустимости и достаточности для разрешения уголовного дела. В связи с этим суд апелляционной инстанции не может согласиться с доводами апелляционных жалоб осужденного Беспятых С.Л. и его адвоката Фетисова И.В. о несоответствии выводов суда фактическим обстоятельствам, установленным в ходе судебного разбирательства, а также о ненадлежащей и односторонней оценке доказательств.

Так, в апелляционных жалобах указано на недопустимость класть в основу обвинения заключения комиссии экспертов комплексной судебно-медицинской экспертизы от 27.03.2017 (дополнительной экспертизы от 07.08.2017), в связи с тем, что они основаны на предположениях и данных, не соответствующих фактическим действиям врача Беспятых во время его дежурства в КОГБУЗ «<данные изъяты> в отношении больной сахарным диабетом 1 типа А. (неверным избранием тактики лечения), не имеют научных обоснований вывода экспертов о непоказанности внутривенного капельного введения 10 ед. инсулина короткого и необходимости «прикрытия» данного введения 5% раствором глюкозы, отвергнуто наличие синдрома «рикошета», противореча данным медицинской карты стационарной больной А., а также показаниям самого Беспятых С.Л., медицинских сестер - свидетелей Б. и Б.

Однако, как видно из протокола судебного заседания и приговора, все доводы осужденного Беспятых С.Л. и его защиты были предметом тщательной проверки судом первой инстанции в ходе судебного следствия и отвергнуты с приведением в приговоре мотивов их несостоятельности.

Суд обоснованно согласился с заключением указанной судебно-медицинской экспертизы, согласно которому причиной смерти А. явился прогрессирующий отек головного мозга, который в свою очередь привел к сердечно-сосудистой недостаточности. При этом отек мозга развился вследствие быстрого (более 4 ммоль/литр в час ) понижения уровня глюкозы в крови у больной сахарным диабетом 1 типа, осложненный диабетическим кетоацидозом.

Такие выводы экспертизы у суда не вызвали сомнений, поскольку нашли подтверждение показаниями экспертов С... Ш., В.. Кроме того, о согласии с этой причиной смерти А. сообщил паталогоанатом - свидетель О..

Из исследованной в судебном заседании медицинской документации судом установлено, что за первые 2 часа нахождения А. в стационаре КОГБУЗ «<данные изъяты>», после введения ей внутривенно, капельно 10 ед. инсулина короткого действия на физиологическом растворе, без прикрытия 5% раствора глюкозы, уровень глюкозы в её крови снизился на 8,12 ммоль/литр. Согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом МЗ РФ скорость снижения гликемии должна быть не более 4 ммоль /л/час, в ином случае возникает опасность развития отека головного мозга.

Исходя из этого, суд пришел к выводу о том, что заключение оспариваемой экспертизы от 27.03.2017 о причине смерти А. сделано комиссией экспертов на основании сопоставления медицинских данных А. и научных данных, общепринятых и используемых при лечении пациентов с заболеванием сахарным диабетом, полностью соответствуют им.

О том, что резкое снижение уровня глюкозы в крови может привести к отеку мозга также подтвердили в судебном заседании врачи- эндокринологи В., М.. Кроме того, они же свидетельствовали о необходимости контроля за скоростью снижения уровня глюкозы в крови, поскольку быстрое снижение может привести к отеку мозга.

Доводы апелляционных жалоб о том, что свидетели Ш., В. дали суду показания, не подтверждающие заключение указанной экспертизы, апелляционный суд находит несостоятельными, основанными на неверной оценке их показаний. Так, эксперт Ш., подтвердив выводы заключения оспариваемой экспертизы, более детально раскрыв механизм возникновения отека головного мозга при быстром снижении сахара в крови.

При таких обстоятельствах апелляционный суд считает, что выводы суда, изложенные в приговоре, полностью соответствуют установленным в судебном заседании фактическим обстоятельствам дела.

Оснований сомневаться в заключении комиссии экспертов комплексной судебно-медицинской экспертизы от 27.03.2017, а также дополнительной экспертизы от 07.08.2017 у суда не было, поскольку экспертизы назначены следователем и проведены в рамках уголовного дела с соблюдением требований УПК РФ комиссией нештатных негосударственных высококвалифицированных экспертов в составе 2 врачей – судебно-медицинских экспертов, врача-патологоанатома, врача-эндокринолога и врача-анастезиолога-реаниматолога, имеющих высшее медицинское образование, действующие сертификаты по клиническим специальностям согласно профилю выполняемой экспертной задачи, длительный стаж работы по специальности, научные знания. При этом экспертами даны ответы на все поставленные вопросы, основанные на общепризнанных Правилах лечения больных сахарным диабетом, закрепленных в Алгоритмах. Заключения данных экспертиз согласуется со всеми другими доказательствами по делу в их совокупности.

Не вызывает сомнений указанные, оспариваемые заключения судебно-медицинских экспертиз и у суда апелляционной инстанции. Доводы о том, что заключения основаны на предположениях и не являются научно-обоснованными ошибочны, не соответствуют действительности. Оснований для исключения из числа доказательств по делу данных экспертиз, как недопустимых, апелляционный суд не усматривает, как и не находит оснований для назначения повторной судебно-медицинской экспертизы, о чем апелляционным судом в судебном заседании вынесено соответствующее постановление.

В то же время, как видно из протокола судебного заседания и приговора, предметом тщательной проверки были представленные стороной защиты доказательства: заключение судебно- медицинского исследования бюро судебно-медицинской экспертизы Удмуртской Республики о том, что причиной смерти А. явилось язвенно-некротическая ангина, протекавшая на неблагоприятном фоне сахарного диабета 1 типа, которая осложнилась развитием сепсиса, септического шока и полиорганной (множественной системной) недостаточности. При этом суд, дав оценку данному доказательству в совокупности со всеми другими доказательствами по делу, пришел к обоснованному выводу о том, что оно не нашло своего подтверждения, опровергнуто заключением дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы от 07.08.2017, показаниями свидетелей Б., О., эксперта В.

Доводы апелляционных жалоб о том, что специалист М. указала на другую причину смерти А. – отек головного мозга как следствие острой почечной недостаточности, а не резкого понижения уровня глюкозы в крови, судом в приговоре отвергнуты как несостоятельные. Вывод суда мотивирован. С ним апелляционный суд согласен, находя его основанным на материалах дела и законе.

Все ходатайства, указанные осужденным Беспятых С.Л. в дополнении к апелляционной жалобе, судом первой инстанции разрешены в ходе судебного заседания в соответствии с уголовно-процессуальным законом с вынесением по ним постановлений, оснований считать которые, вопреки мнению осужденного, незаконными апелляционный суд не находит. Указанные постановления достаточно мотивированы, основаны на материалах дела и законе.

Ссылка осужденного Беспятых С.Л. в дополнении к апелляционной жалобе на то, что суд отказал в удовлетворении ходатайства о назначении повторной комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы (но не экспертами, проводившими экспертизы от 27.03.2017 и от 07.08.2017), не свидетельствует о нарушении закона, поскольку в обязанности суда с учетом конституционного принципа осуществления судопроизводства в России на основе состязательности сторон сбор дополнительных доказательств не входит. Оснований для назначения данной экспертизы апелляционным судом не усмотрено.

Вопреки доводам осужденного Беспятых С.Л. и его защиты, суд достаточно убедительно аргументировал свои выводы о доказанности вины Беспятых С.Л. в инкриминированном ему преступлении и правильно квалифицировал его действия по ч.2 ст. 109 УК РФ, поскольку он совершил причинение смерти потерпевшей А. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Такую юридическую квалификацию действий Беспятых С.Л. суд апелляционной инстанции считает правильной. Законных оснований для оправдания осужденного за недоказанностью его вины по делу не имеется.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с доводами апелляционных жалоб о несправедливости приговора.

Как видно из приговора, наказание осужденному Беспятых С.Л. назначено с соблюдением требований уголовного закона, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, конкретных обстоятельств дела, данных о личности виновного Беспятых С.Л., включая его положительно-характеризующие данные, наличие ходатайства администрации <адрес> городского поселения Кировской области в отношении меры дополнительного наказания, и с учетом всех иных обстоятельств по делу, влияющих на наказание. При этом судом учтено смягчающее наказание обстоятельство - наличие у виновного малолетнего ребенка и отсутствие отягчающих обстоятельств.

Оснований для назначения осужденному Беспятову С.Л. наказания с применением ст. 64 УК РФ судом обоснованно не усмотрено. Вывод суда в приговоре мотивирован.

Судом также мотивирована необходимость назначения Беспятых С.Л. дополнительного наказания.

Назначенное осужденному Беспятых С.Л. наказание суд апелляционной инстанции не считает несправедливым и чрезмерно суровым, т.к. оно определено судом в соответствии с требованиями ст. ст. 6, 60 УК РФ соразмерно содеянному и является справедливым.

Каких-либо нарушений УПК РФ, влекущих отмену или изменение приговора, не допущено.

При таких обстоятельствах, приговор суда первой инстанции суд апелляционной инстанции находит законным, обоснованным и справедливым, не усматривая оснований для его отмены или изменения по доводам апелляционных жалоб (дополнения к апелляционной жалобе).

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 389.19, 389.20, 389.28 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

Приговор Омутнинского районного суда Кировской области от 19 марта 2018 года в отношении БЕСПЯТЫХ С.Л.оставить без изменения, а апелляционные жалобы осужденного Беспятых С.Л. (с дополнением) и адвоката Фетисова И.В. – без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в президиум Кировского областного суда.

Председательствующий судья: