Гражданский кодекс часть 1

рассмотрела в открытом судебном заседании в г.Кирове Дата обезличена года дело по кассационным жалобам осужденного Аббасова Э.В., защитников Козьминых Е.В., Максимовой Л.В., Усцова Д.В. на приговор Верхнекамского районного суда Кировской области от Дата обезличена года, которым

Аббасов Э.В., Дата обезличена года рождения, уроженец ..., несудимый,

осужден по ст.118 ч.2 УК РФ к 6 месяцам лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью на 2 года.

На основании ст.73 УК РФ назначенное основное наказание постановлено считать условным, с испытательным сроком 1 год.

По делу разрешен гражданский иск. С осужденного взыскано в пользу потерпевшего ФИО4 в счет компенсации морального вреда 200000 рублей.

Заслушав доклад судьи Обухова М.Н., мнение прокурора Кузьменко Т.М., полагавшей приговор оставить без изменения, осужденного Аббасова Э.В., защитников Козьминых Е.В., Усцова Д.В., поддержавших доводы кассационных жалоб, судебная коллегия,

У С Т А Н О В И Л А:

Аббасов Э.В. признан виновным в причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Преступление совершено при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре суда.

В кассационной жалобе осужденный Аббасов Э.В. и защитник Козьминых Е.В. просят об отмене приговора и прекращении производства по делу в связи с отсутствием состава преступления, либо о направлении дела на новое судебное разбирательство. Осужденный и защитник указывают, что Аббасов проводил лечение в связи с диагнозом, поставленным стоматологом и другими врачами больницы. Как хирург, он не мог поставить диагноз, который относится к компетенции стоматолога. Между действиями Аббасова и установленным тяжким вредом здоровью нет прямой причинно-следственной связи. Выводы судебно-медицинских экспертиз являются противоречивыми. В суде были нарушены права Аббасова как подсудимого и гражданского ответчика. Не были удовлетворены его ходатайства о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы в другом экспертном учреждении, присутствии при проведении экспертизы, об отводе экспертам, необоснованно отказано в вызове для допроса эксперта ФИО2. Судом была необоснованно принята переквалификация действий Аббасова, не предоставлено время для подготовки защиты по новому обвинению. При этом все ходатайства прокурора были удовлетворены. Аббасов узнал о гражданском иске только при предъявлении обвинительного заключения и не имел достаточного времени для подготовки своей позиции. В случае признании Аббасова виновным в совершении преступления, необходимо отменить дополнительное наказание, а также гражданский иск, так как действующим законодательством не предусмотрена выплата компенсации морального вреда здоровью другим лицам - не пострадавшим.

В кассационной жалобе защитник Максимова Л.В. просит приговор отменить, дело направить на новое рассмотрение. В обоснование жалобы защитник указывает, что после возобновления судебного следствия стороне защиты не было предоставлено достаточного времени для подготовки защиты по новому обвинению. Суд необоснованно переквалифицировал действия Аббасова на более тяжкое преступление, чем нарушил его право на защиту. Суд первой инстанции необоснованно взял за основу показания Аббасова, данные на предварительном следствии, отказал в вызове для допроса свидетелей но новому обвинению. Также судом необоснованно отказано в назначении дополнительной судебно-медицинской экспертизы в другом экспертном учреждении.

В кассационной жалобе защитник Усцов Д.В. просит приговор отменить. В обоснование жалобы защитник указывает, обвинение построено на выводах судебно-медицинских экспертиз, которые являются противоречивыми, так как все допрошенные свидетели, непосредственно видевшие потерпевшую во время лечения, опровергли утверждение о тяжелом состоянии потерпевшей. Эксперты же сами не являлись свидетелями событий. Судом не учтены показания свидетеля ФИО3, заведующего отделением онкологического диспансера, о том, что заболевание потерпевшей на уровне районной больницы практически не диагностируется. Также судом не дана оценка тому, что Аббасов при лечении должен был следовать диагнозу, постановленному стоматологом, что существенно снижает общественную опасность содеянного Аббасовым. В случае осуждения необходимо отменить дополнительное наказание, так как Аббасов характеризуется исключительно положительно, является единственным хирургом.

В возражениях на кассационные жалобы государственные обвинители Кочкина О.А., Мировская Е.А. просят приговор оставить без изменений, жалобы без удовлетворения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб, судебная коллегия находит приговор суда законным и обоснованным.

Вина Аббасова Э.В. в совершении преступления подтверждена собранными по делу и проверенными в суде доказательствами, которые изложены в приговоре.

Вину в совершении преступления Аббасов Э.В. не признал и пояснил, что лечение ФИО1 им назначалось в соответствии с диагнозом, поставленным дежурным врачом после консультации со стоматологом. Выявленные им симптомы соответствовали поставленному диагнозу.

Из оглашенных в порядке п. 1 ч. 1 ст. 276 УПК РФ показаний Аббасова Э.В., данных в ходе предварительного следствия (т.1, л.д.81-85), следует, что клинические проявления заболевания - одонтогенного остеомиелита были выражены, но данный диагноз им не был установлен, так как стоматолог не поставил указанный диагноз. Для правильной и своевременной диагностики заболевания не были проведены инструментальные методы исследования, так как изначально диагноз был поставлен неверный, и лечение проходило неверно. При поступлении ФИО1 в хирургическое отделение больницы, при имеющейся клинике гнойного процесса, пациентке было назначено недостаточное лечение, так как ФИО1 изначально был поставлен неверный диагноз. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, ухудшении состояния пациентки, ФИО1 не были назначены достаточные дозы антибактериальных лекарственных средств, дизинтоксикационная терапия, хирургическое лечение, так как ФИО1 изначально был поставлен неверный диагноз. Имела место недооценка им полученных анализов крови, свидетельствующих об остром активном воспалительном процессе в организме.

В судебном заседании Аббасов оглашенные показания фактически не подтвердил, пояснив, что дал эти показания после разъяснения следователем содержания особого порядка.

Судебная коллегия считает, что судом первой инстанции обоснованно положены в основу приговора показания осужденного, данные в ходе предварительного следствия и оглашенные в судебном заседании, так как убедительных причин для изменения показаний осужденным не приведено, оглашенные показания соотносятся и с другими исследованными в суде доказательствами.

Потерпевший ФИО4, муж погибшей, суду пояснил, что после удаления зуба у жены стала опухать шея, и ее поместили в хирургическое отделение. Во время нахождения в больнице состояние жены ухудшалось. Дата обезличена. он сообщил Аббасову о том, что жена отхаркивает сгустки зеленоватого серого цвета, у нее усилился гнойный запах. Про боли в горле жена говорила Аббасову, сам он ему тоже говорил. Со слов жены она сообщала Аббасову об ухудшении состояния здоровья. Дата обезличена. жену выписали из больницы и сказали, что нужно срочно ехать в г. .... В ночь на Дата обезличена. они поехали в ... на прием в онкологический диспансер. Несмотря на проведенное лечение, жена скончалась.

Свидетель ФИО5, мать погибшей, в целом дала аналогичные показания, пояснив, что просила Аббасова направить дочь на лечение в г. ..., но тот ответил, что нет надобности, сам будет лечить.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы № 148 от Дата обезличена года,

1. ФИО1 были проведены следующие лечебные мероприятия:

1.1. Врачом-стоматологом п. ... Дата обезличена года был удален 8-й зуб на нижней челюсти справа.

1.2. В связи с ухудшением состояния здоровья Дата обезличена года ФИО1 в экстренном порядке была госпитализирована в хирургическое отделение «ФБУ больницы УРУОУХД УФСИН России по Кировской области» с диагнозом: «Острый шейный лимфаденит справа». Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки не улучшалось. Дата обезличена года, после проведенного по экстренным показаниям рентгенологического обследования органов грудной клетки, пациентка ФИО1 была выписана из хирургического отделения больницы с диагнозом: «Острый шейный лимфаденит справа. Нижнедолевая плевропневмония справа?» с рекомендациями консультации торакального хирурга Кировского областного онкологического диспансера.

1.3. Дата обезличена года в тяжелом состоянии пациентка была срочно госпитализирована в торакальное отделение диспансера с диагнозом: «Одонтогенная флегмона шеи. Разлитой гнойный задний медиастинит. Эмпиема плевры справа. Нижняя билобарная пневмония справа. Сепсис», где ей были проведены все необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Дата обезличена года, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, наступила смерть ФИО1

2. В связи с заболеванием 8-го зуба на нижней челюсти справа у ФИО1 возникли гнойные осложнения в виде острого остеомиелита нижней челюсти справа, флегмоны шеи справа, разлитого гнойного заднего медиастинита, правосторонней билобарной пневмонии, эмпиемы плевры справа.

3. Смерть ФИО1 наступила от острой легочно-сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, развившихся в результате гнойных осложнений, указанных в п. 2 выводов, которые явились следствием заболевания 8-го зуба на нижней челюсти справа.

4. При лечении ФИО1 в ФБУ «Больница УРУОУХД УФСИН России по Кировской области» имели место следующие нарушения:

4.1. клинические проявления заболевания - одонтогенного остеомиелита - были выражены, однако данный диагноз в период стационарного лечения не был установлен;

4.2. не были диагностированы и осложнения одонтогенного остеомиелита нижней челюсти справа: флегмона шеи справа, разлитой гнойный медиастинит, правосторонняя пневмония, эмпиема плевры справа;

4.3. не были проведены консультации специалистов - отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, торакального хирурга;

4.4. стоматолог осматривал пациентку однократно - Дата обезличена года, однако врачом также не был установлен правильный диагноз, не была проведена коррекция лечения, не даны рекомендации по тактике дальнейшего ведения пациента;

4.5. для правильной и своевременной диагностики заболевания не были проведены инструментальные методы исследования, такие как рентгенологическое исследование шеи и диагностическая пункция инфильтрата на шее;

4.6. при поступлении в хирургическое отделение больницы, при имеющейся клинике гнойного процесса, пациентке было назначено недостаточное лечение: один антибактериальный препарат 1-го поколения (цефазолин) внутримышечным способом введения, противомикробный препарат (метронидазол) в таблетках, не была назначена инфузионная, дезинтоксикационная терапия, не было проведено хирургическое лечение;

4.7. при отсутствии эффекта от проводимого лечения, ухудшении состояния пациентки, ей не были назначены достаточные дозы антибактериальных лекарственных средств (цефалоспорины 3-4 поколения внутривенно), дезинтоксикационная терапия, хирургическое лечение;

4.8. несмотря на ухудшение самочувствия на фоне проводимого лечения (резкая болезненность при пальпации шеи справа, увеличение шейных лимфоузлов, припухлость в области шеи справа, открытие полости рта 1/3, мышечная контрактура), состояние ФИО1 расценивалось лечащим врачом как «удовлетворительное», пациентка не была поставлена под наблюдение дежурного медицинского персонала, коррекция лечения не проводилась;

4.9. Дата обезличена года при ухудшении состояния (подъем температуры тела до 39 градусов, тахикардия - учащение сердечного ритма до 100 ударов в минуту, вынужденное положение, наличие гнилостного запаха изо рта) пациентке также не был установлен правильный диагноз, не назначено достаточное лечение (массивная антибактериальная - до 3-х препаратов и инфузионная - до 2,5-3-х литров терапия);

4.10. имела место недооценка полученных анализов крови (высокое содержание лейкоцитов - до 18х109/л, ускоренная скорость оседания эритроцитов - до 45 мм/час), свидетельствующих об остром активном воспалительном процессе в организме;

4.11. направление пациентки в специализированное (торакальное) отделение КООД было несвоевременным, запоздалым - Дата обезличена года, т.е. через 11 дней от начала заболевания;

4.12. осмотры пациентки ФИО1 в хирургическом отделении лечащим врачом проводились, однако, ввиду недооценки тяжести состояния пациентки, она не находилась под постоянным медицинским наблюдением, поэтому осматривалась через день (отсутствуют осмотры Дата обезличена); в записях лечащего врача и врачей консультантов (стоматолога от Дата обезличена и терапевта от Дата обезличена года) данные осмотров не отражают динамику развития флегмоны шеи, сепсиса, нет анализа имеющейся клинической картины, лабораторных показателей - общих анализов крови и мочи;

4.13. в тяжелом состоянии ФИО1 была выписана домой из хирургического отделения больницы с рекомендациями консультации у торакального хирурга КООД; транспортировка пациентки в торакальное отделение КООД должна была проводиться санитарным транспортом больницы в сопровождении медицинского персонала.

5. В связи с недооценкой тяжести состояния пациентки, отсутствием настороженности в развитии тяжелых гнойных осложнений в виде флегмоны шеи, сепсиса, медиастинита в хирургическом отделении ФБУ «Больница УРУОУХД УФСИН России по Кировской области» была выбрана неправильная тактика лечения:

5.1. при ухудшении состояния пациентки, отсутствии эффекта от лечения ФИО1 не была осмотрена заведующим отделением, либо заместителем главного врача по лечебной работе, либо проконсультирована по телефону с областным специалистом - челюстно-лицевым хирургом, торакальным хирургом с целью уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения;

5.2. назначенное в хирургическом отделении лечение не соответствовало клиническим проявлениям основного заболевания и его осложнений: медикаментозное лечение было недостаточным и малоэффективным, хирургическое лечение не проводилось;

5.3. в результате недостаточного медикаментозного лечения (антибактериальной и инфузионной терапии) и отсутствия хирургического лечения наступило прогрессирование гнойного процесса с развитием осложнений: сепсиса, пневмонии, гнойного медиастинита и эмпиемы плевральной полости;

5.4. лечение заболевания «Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа» в хирургическом отделении больницы не соответствовало специализации лечебного учреждения: пациентку необходимо было направить в специализированное областное лечебное учреждение.

6. Нарушения, указанные в п.п. 4, 5 выводов, следует считать ятрогенными.

7. Дата обезличена года в тяжелом состоянии пациентка была доставлена на прием к торакальному хирургу Кировского областного онкологического диспансера и срочно госпитализирована в торакальное отделение диспансера с диагнозом: «Одонтогенная флегмона шеи. Разлитой гнойный задний медиастинит. Эмпиема плевры справа. Нижняя билобарная пневмония справа. Сепсис». В торакальном отделении ей было проведено полноценное лечение: хирургическое лечение - вскрытие флегмоны шеи, торакотомия справа, достаточная медикаментозная терапия. Однако тяжесть осложнений, указанных в пункте 2 выводов, представляла опасность для жизни уже при поступлении в диспансер, что и привело к наступлению смерти Дата обезличена года, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, наступила смерть ФИО1

Согласно заключению дополнительной судебно-медицинской экспертизы № 59 от Дата обезличена,

1. На момент поступления в хирургическое отделение ФБУ «Больница УРУОУХД УФСИН России по Кировской области» Дата обезличена года у ФИО1 имелись клинические признаки одонтогенного остеомиелита. Это подтверждается данными анамнеза (прогрессивное ухудшение состояния здоровья после удаления 8 зуба на нижней челюсти справа от Дата обезличена года), клиническими проявлениями: наличие повышенной температуры тела, отек, припухлость в области правой щеки и шеи справа, выраженного болевого синдрома (невозможность открыть рот, боли в горле при глотании, боли в правой половине грудной клетки), а также показателями анализа крови, свидетельствующими о наличии острого воспалительного процесса в организме. Таким образом, совокупность имеющихся клинических и лабораторных данных свидетельствовала о наличии острого одонтогенного остеомиелита.

2. На момент поступления в хирургическое отделение ФБУ «Больница УРУОУХД УФСИН России по Кировской области» Дата обезличена года у ФИО1 не были выражены клинические проявления флегмоны шеи - острого разлитого гнойного воспаления клетчатки.

3. Клинические признаки флегмоны шеи появились у пациентки к Дата обезличена года (данные осмотра, указанные врачом-стоматологом в медицинской карте стационарного больного №845/239 хирургического отделения ФБУ «Больница УРУОУХД УФСИН России по Кировской области») и состояли из следующих проявлений: наличие гнилостного запаха изо рта, боли при глотании в подчелюстной области и боковой поверхности шеи справа, отечность в области боковой поверхности шеи справа, резкое ограничение открытия рта, мышечная контрактура справа, болезненность шейных лимфатических узлов, повышение температуры тела до 37,2 градусов, показатели крови (лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов).

4. Учитывая данные анамнеза (прогрессивное ухудшение состояния здоровья после удаления 8 зуба на нижней челюсти справа) клинические проявления (п. 3 выводов), лабораторные показатели (общий анализ крови), указанные признаки были характерны именно для тяжелого осложнения - флегмоны шеи. Клинические проявления других заболеваний (альвеолит, аденофлегмона, острый лимфаденит) обычно носят менее выраженный характер и имеют местное проявление воспалительного процесса.

5. Для острого шейного лимфаденита не характерны повышение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз) до 13,2х109л и ускоренная СОЭ до 45 мм в час. Данные показатели крови были характерны для выраженного гнойного процесса.

6. На момент поступления в хирургическое отделение Дата обезличена года клинических данных, свидетельствующих о наличии у ФИО1 гнойных осложнений в виде сепсиса, гнойного медиастинита, эмпиемы плевральной полости, правосторонней пневмонии не имелось. Клинические проявления флегмоны шеи имели место Дата обезличена года (пункт 3 выводов), отчетливые клинические проявления гнойных осложнений грудной клетки появились Дата обезличена года: боли в грудной клетке, учащенное сердцебиение (тахикардия), резкий подъем температуры тела до 38-39 градусов, принятие вынужденного положения тела (полусидя) для облегчения дыхания. Развитие данных осложнений в период времени с Дата обезличена (выписки из хирургического отделения ФБУ «Больница УРУОУХД УФСИН России по Кировской области») до момента поступления в торакальное отделение КООД Дата обезличена года не происходило, они уже имели место.

7. О тяжелом состоянии пациентки ФИО1 на момент выписки из хирургического отделения ФБУ «Больница УРУОУХД УФСИН России по Кировской области» Дата обезличена Дата обезличена года свидетельствуют следующие данные, представленные в медицинской карте стационарного больного № 845/239:

- приступ одышки в ночь с Дата обезличена года,

- наличие болевого синдрома при глотании, при прослушивании (аускультации) легких - отсутствие проведения дыхания справа в нижних отделах,

- отсутствие положительной динамики, несмотря на проводимое лечение (за период госпитализации с Дата обезличена года),

- результаты общих анализов крови и мочи от Дата обезличена года (высокое содержание лейкоцитов, ускоренная скорость оседания эритроцитов), свидетельствующие о наличии тяжелого воспалительного процесса,

- данные проведенного рентгенологического исследования органов грудной клетки: по данным представленных рентгенограмм №1807 от Дата обезличена года в прямой и боковой проекциях определяется картина правосторонней нижнедолевой деструктивной пневмонии с расширением верхнего средостения.

8. Развитие острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, а затем гнойных осложнений в виде флегмоны шеи, разлитого гнойного медиастинита, эмпиемы плевры справа, нижней билобарной пневмонии справа, сепсиса привело к расстройству жизненно-важных функций организма ФИО1, и являются угрожающим (опасным) для жизни состоянием.

9. Развитие гнойных осложнений (п. 8 выводов) без оказания специализированной медицинской помощи могло привести к наступлению смерти пациентки и не могло быть компенсировано организмом самостоятельно, без оказания медицинской помощи. При развившихся осложнениях (п. 8 выводов) необходимо было проведение специализированной медицинской помощи в виде оперативного лечения (вскрытие флегмоны шеи, торакотомия, медиастинотомия). Проведение данного лечения лечащим врачом ФБУ «Больница УРУОУХД УФСИН России по Кировской области» Аббасовым Э.В.о. в условиях хирургического отделения больницы было невозможно.

10. Развившиеся у ФИО1 гнойные осложнения и состояния (п. 8 выводов) относятся к тяжкому вреду здоровья, опасному для жизни человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (п. 6.2.7. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека») в связи с тем, что ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью (п. 25 «Медицинских критериев»).

11. Ухудшение состояния пациентки ФИО1 в виде тяжелого состояния и развития угрожающих жизни осложнений (см. п. 8 выводов) связано с отсутствием оказания надлежащей медицинской помощи в части диагностики и лечения (бездействиями) врача-стоматолога и лечащего врача Аббасова Э.В.о. Это связано с недооценкой тяжести состояния пациентки, отсутствием настороженности в развитии гнойных осложнений, отсутствием консультаций областных специалистов, неправильной тактикой лечения. Таким образом, допущенные нарушения в наблюдении и лечении пациентки ФИО1 следует считать ятрогенными.

12. Антибиотик 3-го поколения ФИО1 ни лечащим врачом Аббасовым Э.В.о, ни врачом-стоматологом назначен не был.

13. Между нарушениями, указанными в п.п. 4,5,6 Заключения эксперта № 148 от Дата обезличена года, и развитием у ФИО1 осложнений в виде разлитого гнойного медиастинита, эмпиемы плевры справа, нижней билобарной пневмонии справа, сепсиса имеется прямая причинно-следственная связь.

14. Установление диагноза «Одонтогенный остеомиелит» и развитие гнойных осложнений (п. 8 выводов) входит в компетенцию врача - стоматолога. Однако после осмотров пациентки врачом-стоматологом не был установлен правильный диагноз, что привело к недооценке тяжести состояния пациентки и неправильной тактике лечения. В соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения СССР «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» врач-стоматолог должен знать топографическую анатомию головы и челюстно-лицевой области, особенности кровоснабжения, иннервации и лимфотока; основные вопросы нормальной и патологической физиологии при патологии челюстно-лицевой области; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; клиническую симптоматику основных заболеваний челюстно-лицевой области, их диагностику и лечение.

15. Аббасов Э.В.о., как лечащий врач, также не установил у ФИО1 развитие гнойных осложнений, недооценил ухудшение состояния здоровья Дата обезличена года, результаты лабораторных исследований. В связи с этим им была выбрана неправильная тактика лечения пациентки (п.п. 4, 5 Заключения эксперта № 148 от Дата обезличена). В соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения СССР «Об утверждении квалификационных характеристик врачей- специалистов» врач-хирург должен знать топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей); основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления.

16. В связи с недооценкой тяжести состояния пациентки, отсутствием настороженности и в отношении развития угрожающих жизни осложнений лечащим врачом Аббасовым Э.В.о была нарушена общепринятая методика ведения тяжелых больных, а именно, не была проведена консультация с областными специалистами (челюстно-лицевой хирург, торакальный хирург), пациентка была несвоевременно направлена в специализированный стационар без сопровождения медицинским персоналом. Каких-либо нормативных документов, регламентирующих порядок осуществления перевозки больных, не имеется. Существуют общепринятые показания для направления и госпитализации больных в лечебно-профилактические учреждения.

17. Категорично утверждать, что при более раннем направлении ФИО1 в специализированное лечебное учреждение летальный исход был бы предотвращен нельзя. В случае своевременной диагностики флегмоны шеи, проведении хирургического лечения, правильного медикаментозного лечения развитие гнойных осложнений таких как медиастинит, пневмония и эмпиема плевры возможно было предотвратить, вероятность наступления летального исхода была бы меньше. Вместе с тем, по данным литературы, даже при своевременной диагностике и правильном лечении частота наступления летальных исходов при медиастинитах составляет от 40 до 87 процентов.

18. После проведения хирургического лечения пациентке ФИО1 в специализированном учреждении - Кировском областном онкологическом диспансере (КООД) - имела место стабилизация состояния, прогрессирования гнойных заболеваний не наблюдалось.

19. В период стационарного пребывания ФИО1 в торакальном отделении КООД после проведения хирургического лечения прекращения гнойных осложнений не наступило.

20. Тень металлической плотности, указанная при описании рентгеновского снимка ФИО1 от Дата обезличена Дата обезличенаДата обезличена. в проекции средостения на уровне тел 2-4 грудных позвонков является тенью трахеостомической трубки с рентгеноконтрастной полосой и не является свидетельством нарушений, допущенных при проведении операции Дата обезличена года. Данная полоса предназначена для контроля расположения трахеостомической трубки в трахее.

21. Возникновение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является непредвиденным осложнением. Причинами тромбообразования в сосудах могли явиться: нарушения свертывающей системы крови вследствие сепсиса и тяжелой интоксикации, гнойного процесса на шее, в средостении и в плевральной полости с васкулитом и тромбообразованием в соответствующих венах, снижением скорости кровотока в нижних конечностях. По данным патологоанатомического исследования ФИО1 источник тромбоэмболии не был установлен, признаков тромбообразования в области катетера в правой бедренной артерии не найдено. Развитие осложнения в виде ТЭЛА вследствие хирургического вмешательства в объеме, указанном в медицинских документах (в том числе венесекции и установление катетера в паховой области), маловероятно.

22. В настоящее время в специализированных лечебных учреждениях можно определить причину развития ТЭЛА, применяя такие методы как рентгенологическое исследование, эхокардиографию, ультразвуковое исследование периферических вен, сцинтиграфию легких, ангиопульмонографию.

23. Прямой причинно-следственной связи между наступлением смерти ФИО1 и действиями (бездействиями) лечащего врача Абассова Э.В.о и врача-стоматолога, а также п.п. 4, 5, 6 Заключения эксперта № 148 от Дата обезличена года не усматривается, так как развитие ТЭЛА является непредвиденным осложнением непосредственной причиной наступления смерти от легочно-сердечной недостаточности.

На основании этих, а также других приведенных в приговоре доказательств, суд пришел к обоснованному выводу о виновности осужденного Аббасова Э.В. в совершении преступления и дал верную правовую оценку его действиям, которые правильно квалифицировал по ст.118 ч.2 УК РФ.

Выводы суда, изложенные в приговоре, соответствуют имеющимся доказательствам, правильно оцененным судом, и надлежащим образом обоснованы, мотивированы.

Доводы кассационных жалоб стороны защиты о том, что суд необоснованно переквалифицировал действия Аббасова на более тяжкое преступление, существенно отличающееся по объекту посягательства, чем нарушил его право на защиту, судебная коллегия считает необоснованными. Согласно ч.2 ст.252 УПК РФ изменение обвинения в судебном разбирательстве допускается, если этим не ухудшается положение подсудимого и не нарушается его право на защиту. В судебном заседании прокурор переквалифицировал действия Аббасова на ч.2 ст.118 УПК РФ, которая является более мягкой, чем ч.2 ст.109 УК РФ и не отличается по родовому объекту.

Судебная коллегия не соглашается с доводами кассационных жалоб стороны защиты о том, что Аббасов проводил лечение в связи с диагнозом, поставленным стоматологом, и должен был ему следовать, так как не мог сам установить диагноз, который относится к компетенции врача-стоматолога.

Согласно заключению дополнительной судебно-медицинской экспертизы установление диагноза «одонтогенный остеомиелит» действительно входит в компетенцию врача-стоматолога. Однако Аббасов Э.В., как лечащий врач, также не установил у ФИО1 развитие гнойных осложнений, недооценил ухудшение состояния здоровья Дата обезличена года, результаты лабораторных исследований. В связи с этим им была выбрана неправильная тактика лечения пациентки. В соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения СССР «Об утверждении квалификационных характеристик врачей- специалистов» врач-хирург должен знать топографическую анатомию основных областей тела; основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления. В связи с недооценкой тяжести состояния пациентки, отсутствием настороженности в отношении развития угрожающих жизни осложнений лечащим врачом Аббасовым Э.В. была нарушена общепринятая методика ведения тяжелых больных.

Доводы кассационных жалоб стороны защиты о том, что выводы судебно-медицинских экспертиз являются противоречивыми, так как допрошенные свидетели, непосредственно видевшие потерпевшую во время лечения, опровергли утверждение о ее тяжелом состоянии, а эксперты сами не являлись свидетелями событий, об отсутствии причинно-следственной связи между действиями Аббасова и тяжким вредом здоровью, судебная коллегия считает необоснованными.

Судебно-медицинские экспертизы были проведены в строгом соответствии с УПК РФ, надлежащими экспертами, имеющими соответствующие специальности и необходимую квалификацию. Выводы экспертиз научно обоснованны, мотивированы, не доверять им у суда нет оснований.

Согласно заключению дополнительной судебно-медицинской экспертизы развившиеся у ФИО1 гнойные осложнения и состояния относятся к тяжкому вреду здоровья, опасному для жизни человека, в связи с тем, что ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью (п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»). Данные осложнения и состояния у ФИО1 возникли в результате неправильно выбранной Аббасовым тактикой лечения.

Допрошенные в судебном заседании свидетели не могут свидетельствовать о степени тяжести причиненных ФИО1 телесных повреждений, так как на основании ст.196 УПК РФ для определения характера и степени вреда здоровью необходимо обязательное проведение экспертизы. УПК РФ не содержит требований того, чтобы эксперты являлись свидетелями событий, в связи с которыми проводится экспертиза.

Доводы кассационной жалобы защитника Усцова Д.В. о том, что заболевание потерпевшей на уровне районных больниц практически не диагностируется, судебная коллегия признает необоснованными, так как заложенный в них вывод является предположением, в то время как из заключения судебно-медицинской экспертизы следует, что на момент поступления в хирургическое отделение Дата обезличена года у ФИО1 имелись клинические признаки одонтогенного остеомиелита. Клинические признаки флегмоны шеи появились у пациентки к Дата обезличена года. То есть при надлежащей внимательности Аббасов должен был и мог установить ФИО1 правильный диагноз и выбрать правильную тактику лечения.

Нарушений требований УПК РФ, допущенных предварительным и судебным следствием, которые влекут отмену или изменение приговора, судебная коллегия не усматривает.

Все заявленные стороной защиты ходатайства о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы в другом экспертном учреждении, об отводе эксперта, об участии при производстве экспертизы, были надлежащим образом разрешены судом первой инстанции и по ним приняты обоснованные и мотивированные решения, с которыми судебная коллегия согласна.

Также судом первой инстанции обоснованно отказано в вызове в суд для дополнительного допроса свидетелей, а также эксперта ФИО2, так как стороной защиты не было приведено мотивированных оснований для этого.

Доводы кассационных жалоб о нарушении прав осужденного в связи с непредставлением времени для подготовки позиции стороны защиты после изменения обвинения прокурором в прениях судебная коллегия считает необоснованными. После выступления прокурора в прениях судом по ходатайству стороны защиты судебное следствие было возобновлено. После разрешения всех заявленных ходатайств суд вновь объявил судебное следствие законченным и перешел к прениям сторон.

Аббасову Э.В. в судебном заседании были разъяснены права как гражданского ответчика. Во время судебного заседания Аббасов имел возможность выразить свою позицию по заявленному гражданскому иску, представить доказательства в обоснование своей позиции. Поэтому доводы кассационной жалобы о нарушении прав Аббасова как гражданского ответчика судебная коллегия считает необоснованными.

Наказание осужденному назначено в соответствии со ст. 60 УК РФ, с учетом характера и степени общественной опасности преступления, всех данных о личности виновного, отсутствия смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств.

Выводы суда по назначению наказания в приговоре мотивированы, основаны на исследованных в судебном заседании данных о личности виновного и являются правильными.

Каких-либо влияющих на наказание обстоятельств, которые не учтены судом, стороной защиты в кассационных жалобах не приведено, и судебная коллегия из материалов дела их также не усматривает.

Вопреки доводам жалоб стороны защиты назначенное наказание, в том числе и дополнительное, чрезмерно суровым не является.

Заявленный гражданский иск разрешен судом первой инстанции в соответствии с гражданским законодательством.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не может согласиться с доводами кассационных жалоб осужденного и защитников об отмене или изменении приговора суда.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 377, 378 и 388 УПК РФ, судебная коллегия

О П Р Е Д Е Л И Л А :

Приговор Верхнекамского районного суда Кировской области от Дата обезличена года в отношении Аббасова Э.В. оставить без изменения, кассационные жалобы осужденного и защитников - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: