Гражданский кодекс часть 1

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по кассационной жалобе Волковой Ирины Анатольевны на решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17 июля 2019 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 17 декабря 2019 года по делу №2-284/2019 по иску Волковой Ирины Анатольевны к федеральному государственному бюджетному учреждению «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации о взыскании убытков, неустойки, денежной компенсации морального вреда и штрафа.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Рогачевой В.В., объяснения истицы Волковой И.А., поддержавшей доводы жалобы, представителя ответчика ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения РФ Будниковой И.С. (действующей на основании доверенности №6 от 09.01.2020 сроком по 31.12.2020), полагавшей, что отсутствуют основания для отмены обжалуемых судебных постановлений, заключение прокурора отдела управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Малышева Я.В. о законности и обоснованности обжалуемых судебных постановлений, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Волкова И.А. обратилась в Василеостровский районный суд Санкт-Петербурга с иском к ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения РФ и с учетом произведенных в ходе рассмотрения дела уточнений просила взыскать с ответчика расходы по исправлению недостатков оказанной услуги в размере 139.776 руб., неустойку за несоблюдение сроков удовлетворения требований потребителя в добровольном порядке за период с 30.06.2018 по 06.08.2018 в размере 139.776 руб., денежную компенсацию морального вреда в размере 200.000 руб., штраф в размере 50% от присужденной суммы, а также судебные расходы.

В обоснование своих требований истица указала, что в период с января 2014 года по январь 2016 года проходила лечение в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения РФ, где ей были проведены три операции в рамках оказания высокотехнологической помощи по государственной квоте: хирургическая операция по удалению левой молочной железы и две реконструктивно-пластические операции. Однако реконструктивно-пластические операции были проведены некачественно и ненадлежащим образом; в оказанной услуге имелись существенные недостатки. При проведении операций лечащим врачом были сделаны два дополнительных разреза, из-за чего на груди появились косметические дефекты в виде 2-х дополнительных рубцов в 6 см и 11 см. Данные разрезы были сделаны без согласования с ней. В результате проведенных пластических операций ей был установлен имплант большего размера, чем требовалось; основной объем импланта находился не на передней поверхности грудной клетки, а сбоку, что вызывало неудобства; имплант был плохо закреплен, раскачивался при физической активности. Из-за небрежно удаленных тканей во время мастэктомии на груди имелся нарост, висела кожа под рукой.

Для устранения указанных недостатков она обратилась в Санкт-Петербургскую Многопрофильную Клинику им.Пирогова, где ей было проведено несколько операций, за которые она заплатила 148.276 руб. На предъявленную ею в адрес ответчика претензию с требованием о возмещении понесенных расходов и компенсации морального вреда последний ответил отказом со ссылкой на то обстоятельство, что услуги им оказаны надлежащего качества.

Решением Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17 июля 2019 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 17 декабря 2019 года, в удовлетворении иска Волковой И.А. отказано.

В кассационной жалобе, поданной 17 марта 2020 года и поступившей в Третий кассационный суд общей юрисдикции 23 апреля 2020 года, истица Волкова И.А. просит об отмене вышеупомянутых судебных постановлений, считая их не соответствующими нормам материального права и принятыми без учета всех юридически значимых обстоятельств дела, с направлением дела на новое рассмотрение.

В возражениях на кассационную жалобу ответчик ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения РФ просит оставить обжалуемые судебные постановления без изменения.

Дело рассмотрено судебной коллегией в отсутствие третьих лиц Иванова В.Г. и Воротникова В.В., представителей третьих лиц ООО «СМК РЕСО-Мед» и Санкт-Петербургской Многопрофильной Клиники им.Н.И. Пирогова (ООО «НИЛЦ «Деома»), надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания.

В соответствии с ч.1 ст.379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Доводы кассационной жалобы, содержание судебных постановлений и материалы дела о таких нарушениях не свидетельствуют.

Как установлено судами и следует из материалов дела, в январе 2014 года истица обратилась к ответчику с жалобами на уплотнение в левой молочной железе; по результатам обследования у неё был диагностирован рак молочной железы T3N2MO.

Волкова И.А. бесплатно проходила лечение в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения РФ; всего за период с января 2014 года по январь 2016 года в рамках оказания высокотехнологичной помощи ей были проведены три операции, а именно: 30.05.2014 - выполнена кожесохраняющая мастэктомия (удаление молочной железы) слева с перспективой выполнения отсроченной реконструкции молочной железы; 16.02.2015 - выполнена реконструктивная операция: первый этап отсроченной реконструкции левой молочной железы экспандером; 22.09.2015 - выполнен второй этап отсроченной реконструкции левой молочной железы: замена экспандера на имплант.

По утверждениям истицы, с целью устранения недостатков оказанной ответчиком медицинской помощи она обращалась на платной основе в ФГКУ «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербургскую Многопрофильную Клинику им.Пирогова (ООО «НИЛЦ «Деома»). В Санкт-Петербургской Многопрофильной Клинике им.Пирогова (ООО «НИЛЦ «Деома») ей было проведено три операции на платной основе: удалены рубцы, заменен имплант и наложены косметические швы. Кроме того, в период лечения ей была проведена операция по односторонней пластике левой молочной железы - липофиллинг.

25 июня 2018 года истицей была направлена в адрес ответчика претензия о возмещении убытков, причиненных оказанием ей некачественной медицинской помощи, в размере 148.276 руб., и выплате денежной компенсации морального вреда в размере 200.000 руб.

29 июня 2018 года ответчиком в адрес истицы был направлен ответ, согласно которому врачебной комиссией 28.06.2018 принято решение о признании качества оказанной истице медицинской помощи надлежащим.

В ходе рассмотрения настоящего дела определением суда первой инстанции от 19.12.2018 по ходатайству ответчика по делу назначена судебно-медицинская экспертиза.

Из заключения экспертов СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 23.04.2019 №29 следует, что при проведении стационарного лечения истицы в феврале 2015 года и в октябре 2015 года ответчиком допущены дефекты оформления медицинской документации:

- в названии операции, проведенной пациентке 16.02.2015 (1-й этап реконструкции левой молочной железы. Отсроченная реконструкция молочной железы кожно-мышечным лоскутом, в том числе с использованием эндопротеза и микрохирургической техники), не отражено иссечение подозрительного на рецидив участка в зоне проведенного ранее удаления молочной железы (мастэктомии);

- в заключительном клиническом диагнозе отсутствуют сведения о проведенной пациентке лучевой терапии.

Установленные дефекты не повлияли на исход заболевания и результаты проведенного лечения (отсроченной реконструкции молочной железы).

Других дефектов оказания медицинской помощи при проведении отсроченной реконструкции молочной железы в два этапа - не установлено.

Двухэтапная отсроченная реконструкция молочной железы проведена обоснованно с учетом риска развития осложнений лучевой терапии, проведенной пациентке после удаления молочной железы.

Описанные в протоколах операций доступы для установки эспандера и импланта соответствуют одному из общепринятых в хирургической практике вариантов при проведении двухэтапной отсроченной реконструкции молочной железы с использованием эндопротеза и микрохирургической техники в рамках комбинированного лечения рака молочной железы.

В историях болезни представлены подписанные пациенткой информированные согласия на выполнение операции - 1 этапа реконструкции левой молочной железы - установку эспандера (от 12.02.2015) и замену эспандера на имплант (от 21.09.2015). Также в протоколах операций 1-го и 2-го этапов реконструкции молочной железы указано, что разрезы выполнялись «по ранее нанесенной разметке», что свидетельствует об информированности пациентки о планируемых доступах.

Выбор размера и объема импланта зависит от объема жидкости, введенной в эспандер с учетом размера парной молочной железы и состояния тканей в зоне хирургического вмешательства. Объем установленного импланта в 680 мл является допустимым. На это указывают данные медицинской документации из ФГБОУ ВОСЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России и Клиники им. Н.И. Пирогова, согласно которым Волковой И.А. 26.04.2017 была проведена операция по замене импланта объемом 680 мл на имплант незначительно меньшего объема - 605 мл. Однако спустя 5 месяцев после замены импланта - по состоянию на 27.09.2017, у пациентки появились жалобы на недостаточный объем левой молочной железы.

В протоколах операций 1-го и 2-го этапов реконструкции молочной железы описано наложение косметических швов («внутрикожные швы»). После наложения косметических (внутрикожных) швов, как правило, остаются тонкие мало заметные рубцы, однако их качество не может быть в полной мере предсказано до операции, так как процессы формирования рубцов во многом зависят как от индивидуальных особенностей организма пациента, так и от ранее проведенного лечения. Изменения в коже после проведения лучевой терапии не позволяют гарантировать высокое качество рубцов даже после качественного наложения косметических швов.

Формулировка «тотальное удаление подкожной клетчатки, до 5 мм кожи» не является медицинским термином и не подтверждена данными представленных медицинских документов. Возможно лишь отметить, что, с учетом локализации и размеров опухоли молочной железы, имевшейся у пациентки («визуально гиперемия кожи, при пальпации определяется инфильтрат, врастающий в кожу размерами 5,1x4,5 см, не смещаемый, бугристый»), теоретически сохранение подкожного жирового слоя в 5 мм с онкологических позиций правильно.

Оперативные вмешательства в области левой молочной железы, проведенные Волковой И.А. в Санкт-Петербургской Многопрофильной Клинике им. Пирогова (коррекция рубца левой молочной железы от 20.09.2016; реэндопротезирование левой молочной железы от 26.04.2017; коррекция (иссечение) послеоперационных рубцов левой молочной железы. Липофиллинг левой молочной железы. Реконструкция соска левой молочной железы» от 03.10.2017), обусловлены эстетической неудовлетворенностью пациентки результатами реконструктивных операций после мастэктомии слева, проведенных ей как в организации ответчика (16.02.2015 и 22.09.2015), так и в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (26.04.2017). Дефектов оказания медицинской помощи (дефектов лечения) при проведении отсроченной реконструкции молочной железы с использованием эндопротеза в два этапа - не установлено.

Установленная у Волковой И.А. врачами Санкт-Петербургской Многопрофильной Клиники им. Пирогова капсулярная контрактура в области реконструкции молочной железы - относится к типичным послеоперационным осложнениям у пациентов, получивших комбинированное (включающее лучевую терапию) лечение по поводу рака молочной железы, и обусловлено как индивидуальной реакцией организма на имплант, так и изменениями мягких тканей области реконструкции молочной железы после лучевой терапии.

Таким образом, оперативные вмешательства в области левой молочной железы, проведенные Волковой И.А. в Санкт-Петербургской Многопрофильной Клинике им. Пирогова, не являются оперативными вмешательствами, направленными на устранение дефектов (недостатков) оказанной Волковой И.А. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения РФ медицинской помощи при проведении Волковой И.А. в феврале 2015 года и октябре 2015 года отсроченной реконструкции молочной железы кожно-мышечным лоскутом, в том числе с использованием эндопротеза и микрохирургической техники, проведенной пациентке в два этапа после проведения мастэктомии.

Разрешая спор и отказывая Волковой И.А. в удовлетворении иска, суд первой инстанции, с которым согласился суд апелляционной инстанции, руководствовался ст.ст. 15, 151, 1064, 1099, 1101 ГК РФ, и исходил из того, что медицинская услуга оказана истице ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения РФ надлежащим образом, возникшие осложнения являются возможными и закономерными в послеоперационном периоде. В связи с этим оснований для взыскания с ответчика в пользу истицы денежной компенсации морального вреда не имеется. Так как понесенные истицей расходы на медицинские услуги после проведения ответчиком феврале 2015 года и октябре 2015 года операций, в том числе, расходы на операции, проведенные ей в Санкт-Петербургской Многопрофильной Клинике им. Пирогова, не были направлены на устранение дефектов (недостатков) проведенных в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения РФ операций, то основания для взыскания с ответчика в пользу истицы данных расходов не имеется.

Суд кассационной инстанции соответствующие выводы нижестоящих судов считает правильными. Они основаны на исследовании и надлежащей оценке имеющихся в материалах дела доказательств, соответствуют требованиям закона (в том числе, ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») и разъяснениям, содержащимся в постановлениях Пленума ВС РФ от 26.01.2010 №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» и от 20.12.1994 №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».

Все содержащиеся в кассационной жалобе доводы истицы являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанции и получили надлежащую правовую оценку в обжалуемых судебных постановлениях.

Оценивая утверждения истицы о необоснованном выполнении хирургом Ивановым В.Г. при проведении в феврале 2015 года и октябре 2015 года отсроченной реконструкции молочной железы без согласования с нею дополнительных разрезов, суды правомерно исходили из заключения экспертов СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» от 23.04.2019 №29, согласно которому избранные врачом Ивановым В.Г. доступы для установки эспандера и импланта соответствуют одному из общепринятых в хирургической практике вариантов при проведении двухэтапной отсроченной реконструкции молочной железы с использованием эндопротеза и микрохирургической техники в рамках комбинированного лечения рака молочной железы. При этом истица была информирована о тактике поведения операции и о том, в каких местах будут осуществлены разрезы.

Как правильно указано судами со ссылкой на заключение экспертов, допущенные ответчиком дефекты оформления медицинской документации в виде не отражения в названии проведенной истице 16.02.2015 операции иссечения подозрительного на рецидив участка в зоне проведенного ранее удаления молочной железы (мастэктомии), не повлияли на исход заболевания и результаты проведенного лечения (отсроченной реконструкции молочной железы).

Выводы экспертов СПб ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», содержащиеся в заключении от 23.04.2019 №29, никакими иными доказательствами не опровергнуты.

Напротив, как обоснованно указано судами, они подтверждены иными представленными в материалы дела документами, в частности, результатами экспертизы качества медицинской помощи населению, проведенной ООО «СМК «РЕСО-Мед», а также позицией третьего лица Санкт-Петербургской Многопрофильной Клиники им. Пирогова, чей представитель пояснил, что произведенные истице в данной клинике оперативные вмешательства в области левой молочной железы не являются оперативными вмешательствами, направленными на устранение дефектов (недостатков) оказанной ей ответчиком медицинской помощи, коррекция рубцов производилась исходя из эстетических соображений.

При таких обстоятельствах, суды пришли к правильным выводам о том, что каких-либо доказательств наличия врачебной ошибки врача Иванова В.Г., его халатности или небрежности, непрофессионализма, иных недостатков оказанной истице ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова» Министерства здравоохранения РФ услуги, при рассмотрении настоящего дела не получено, в связи с чем отсутствуют основания для удовлетворения заявленных истицей требований.

Доводы кассационной жалобы по существу направлены на переоценку доказательств, которым в обжалуемых судебных постановлениях дана надлежащая оценка, соответствующая требованиям ст.67 ГПК РФ, т.е. нарушений норм процессуального права, которые могли бы создавать основания для отмены судебных постановлений в кассационном порядке, не допущено.

Таким образом, доводы кассационной жалобы не свидетельствуют о наличии оснований для отмены обжалуемых судебных постановлений, предусмотренных ст.379.7 ГПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 390-390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Василеостровского районного суда Санкт-Петербурга от 17 июля 2019 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 17 декабря 2019 года оставить без изменения, кассационную жалобу Волковой Ирины Анатольевны – без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи