Гражданский кодекс часть 1

Подсудимый Калюжный Ю.Ю. ДД.ММ.ГГГГ, в период времени с 11 часов 20 минут по 12 часов 15 минут, являясь согласно приказу №-к от ДД.ММ.ГГГГ о назначении на должность врачом-онкологом онкологического отделения № », в ходе оперативного вмешательства больной ФИО2, которая ДД.ММ.ГГГГ была госпитализирована с диагнозом «рак желудка» в Государственное областное учреждение здравоохранения «, расположенное по адресу: , вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, повредил больной верхнюю брыжеечную вену, пересек печеночную артерию, воротную вену и общий желчный проток. В результате повреждения кровеносных сосудов у больной ФИО2 открылось кровоизлияние. В 15 часов 40 минут была зафиксирована смерть больной ФИО2

Ненадлежащее исполнение Калюжным Ю.Ю. своих профессиональных обязанностей выразилось в том, что при выполнении лапаротомии у больной ФИО2 были обнаружены изменения, которые были расценены, как опухоль выходного отверстия желудка с распространением на двенадцатиперстную кишку, но при этом в протоколе операции отсутствует описание ее размеров, вовлечение в процесс жизненно важных анатомических образований, подвижности, состояния региональных лимфатических узлов. Таким образом, не была дана четкая интраоперационная оценка патологического процесса, что повлияло на выбор объема операции. При отсутствии гистологической верификации диагноза: рака желудка, наличие у больной обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки было целесообразней со стороны оперирующего хирурга выполнить гастродуоденотомию с целью: биопсии и срочной цито-гистологической верификации; визуального и мануального контроля мобилизации двенадцатиперстной кишки. В случае выполнения оперирующим хирургом указанных требований был бы исключен диагноз рак желудка и поставлен правильный диагноз.

Своими действиями оперирующий хирург Калюжный Ю.Ю., вследствие небрежного и ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, причинил смерть по неосторожности больной ФИО2

Согласно заключению экспертизы №-пк ДД.ММ.ГГГГ в результате неквалифицированных действий оперирующего хирурга Калюжного Ю.Ю. больной ФИО2 была повреждена верхняя брыжеечная вена, пересечены печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. Эти интраоперационные повреждения являются дефектами медицинской помощи и квалифицируются как повреждения, причинившие тяжкий вред здоровью человека по признаку опасного для жизни. Причиной смерти ФИО2, явилась острая кровопотеря в результате повреждений кровеносных сосудов брюшной полости. Следовательно, между повреждениями и смертельным исходом имеется прямая причинная связь. Инфильтративный процесс в зоне выполнения операции всегда влечет увеличение технической сложности хирургического вмешательства. Однако это должно приводить к еще более осторожному и тщательному оперированию, а также и своевременному изменению ранее разработанного плана операции. Пересечение перечисленных крупных анатомических образований, если это не предусмотрено планом операции, всегда является грубой технической ошибкой.

Учитывая то, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки явления распада не наблюдается (а в данном случае это подтверждается результатами гистологического исследования), для разрыва таких крупных и плотных структур, какими являются воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток необходимо приложить очень большие усилия, можно однозначно утверждать, что травмирование перечисленных анатомических образований возникло в результате их пересечения.

Допрошенный в судебном заседании подсудимый Калюжный Ю.Ю. виновным себя в предъявленном ему обвинении не признал и показал, что основным местом его работы является онкологический диспансер диспансерное отделение, в указанной должности он состоит с 2004 года. В его должностные обязанности входит прием больных, диагностика и направление больных на лечение, также он может осуществлять операционное вмешательство по приказу главного врача.

К диагностике ФИО2 он не имел никакого отношения, больная была обследована на поликлиническом этапе в поликлинике онкодиспансера ее лечащим поликлиническим врачом, которая представила ее потом на консилиуме врачей и консилиум единогласно поставил диагноз: «рак выходного отдела желудка» и все члены консилиума расписались под рекомендациями оперативного лечения. Он получил историю болезни, ознакомился с документацией и пошел накануне знакомиться с пациентом, это было вечером около 17 часов. Когда он зашел, то увидел крайне истощенную женщину, у нее вынужденное положение было, полусидя полулежа, потому что иначе ее беспокоили очень сильные боли в животе. Больная сказала, что болеет более пяти лет, не может нормально питаться, потому что прием пищи или воды у нее вызывает сразу рвоту, приходится пить болеутоляющие, спазмалитики, вид пациента указывал, что она испытывает страдания. Операция была ей необходима по пожизненным показанием.

Заведующий отделением ФИО20 назначил его оперирующим хирургом, а сам же он являлся ассистентом на этой операции, операционная сестра была ФИО24, ФИО21 был назначен врачом-анестезиологом, сестрой - ФИО22 Больной планировалось проведение гистальной резекции желудка, что подразумевает удаление выходного отдела желудка пораженного патологическим процессом, то есть планировалось сделать резекцию, а не удалить весь орган и непосредственно устранить препятствие, которое мешало пищи нормально выходить из желудка и проходить дальше по желудочно-кишечному тракту, на этом все планировалось и ограничить, потому что больная тяжелая, больше она бы не вынесла, и во-вторых, большее он не способен был сделать.

То, что эксперты пришли к выводу, что он планировал сделать панкреатодуоденальную резекцию, то он ее выполнить не смог бы и в диспансере она не делается всеми хирургами включая заведующего отделением, поскольку это очень тяжелая операция и по времени и по травме и по количеству удаляемых органов, в ходе этой операции практически удаляется весь органокомплекс, который находится в гепотуоденальной зоне. В ходе операции он взял в руки скальпель, рассек кожу, подкожную жировую клетчатку, после скальпель отдал операционной медсестре и дальше все шло тупым путем, то есть с помощью зажимов, с помощью пальцев они раздвигают тупым способом, поэтому больше скальпеля у него в руках не было. Они рассекли брюшную полость, вошли в нее, увидели спаечный процесс, попытались рассечь спаечный процесс, разъединить тупым путем. Они стали разъединять для того, чтобы увидеть желудок. Еще этапе они столкнулись с такой проблемой, как спаечный процесс, который в дальнейшем был подтвержден патологоанатомами. Далее, на ощупь стали искать опухоль на выходном отделе желудка, а желудок был перетянут, его тянуло вниз, искажало анатомию. Стали пробовать мобилизовать, это этап абсолютно любой операции, чтобы что-то удалить, нужно сначала сделать орган подвижным, без мобилизации это невозможно. Сначала мобилизация шла нормально хоть и сложно из-за выраженного спаечного процесса, по большой кривизне желудок был мобилизован полностью до того уровня, чтобы сделать резекцию. Затем им нужно было наложить зажим для отсечения на двенадцатиперстную кишку, его нельзя накладывать не видя на что, нужно повернуть орган и увидеть, что же на задней стенке находится, для чего был произведен поворот. Он начал поворот, в этот момент началось обильное венозное кровотечение, рана заполнилась кровью, кровь была венозная, темная, не алая, не артериальная, столько единовременно излилось крови, что стало понятно, что это не мелкий сосуд, а крупный. Они сначала затампонировали, стали накладывать зажимы, их наложение – это тоже обязательный момент, чтобы поймать сосуд, который кровоточит с последующей его перевязкой, то есть нельзя перевязать сосуд не наложив зажим. Сразу же и он и заведующий отделением обратили внимание, что от малейшего прикосновения и наложения зажима, они делали щелчок, чтобы зажим сработал, а он просто слетал, то есть ткани крошатся, расползаются. Пришлось дальше накладывать зажим, пока не дошли до здорового участка. Всегда хочется оставить культю подлиннее, чтобы было куда наложить лигатуру, чтобы она хорошо держалась. Но в данном случае это не представлялось возможным пока зажим плотно не удерживался, чтобы кровотечение вновь не открылось спустя какое-то время. Во время первых щелчков наложения зажимов в качестве оперирующего хирурга был он, в дальнейшем его место занял заведующий отделением, а он перешел на его место. Была осушена операционная рана, пачка салфеток, которая была затампонирована была вытащена с обрывками этих всех элементов сосудов неполноценных, разъеденных к патологическим процессам, потому что никто не подозревал, что в дальнейшем возникнет судебное разбирательство, просто его выкинули в таз. В тот момент нужно было убедиться, они боролись за жизнь больной и страховку себе не обеспечивали, им нужно было спасти пациента. Какие сосуды были повреждены абсолютно не понял ни он, ни заведующий отделением. Это произошло потому, что все было искажено, анатомия не такая, как в атласе по анатомии. Своими силами они не могли понять, что это такое, поэтому позвали на помощь еще одного хирурга - ФИО23, у которого больше стаж работы, он тоже однозначно не мог ответить, только убедился, что наш зажим и лигатуры держат кровотечение, пояснил, что нужно вызывать узкопрофильного специалиста - сосудистого хирурга. Заведующий отделением принял решение вызывать сосудистого хирурга. Он попросил, чтобы ему поднесли телефон, созвонился с заведующим сосудистой хирургии в БСМП-2, тут же распорядился, чтобы их доктор, на своем автомобиле, чтобы это было быстрее, то есть в момент разговора он уже ехал в БСМП-2 за сосудистым хирургом. ФИО4 был доставлен им на помощь. Он тоже отметил, что анатомия искажена, и тоже не сразу разобрался. Он прибыл со своим сосудистым инструментом, у них в отделением такого нет. Специальные нитки с собой привез, ему удалось сшить дефект в брыжеечной вене, далее он тоже с трудностями столкнулся. Он отметил, что к моменту его приезда кровотечения уже не было. Наложил шов на печеночную артерию, предварительно обработав ее. При написании протокола операции им было сделано дополнение, где он отметил, что действительно операция проходила в тяжелых технических условиях из-за искажения анатомии и выраженного воспалительного процесса гепотодуоденальной зоны. На момент повреждения они не знали, что повреждена конкретно печеночная артерия, ее даже еще не было видно. Чтобы обеспечить жизнеспособность больной во время операции началось переливание крови, плазмы, то есть они не стояли не смотрели, они предпринимали меры, чтобы не кровило, больше они, как хирурги ничего не могли сделать, анестезиологи боролись за давление, следили за дыханием.

Эту операцию невозможно было произвести каким-либо другим способом. Был только один способ избежать тех последствий, которые наступили - не прикасаться к больной, зашить и сказать, что процесс не подлежит никакому вмешательству и все, но у него такого морального права нет. Предвидеть, что сосуды за задней стенкой были настолько деформированы и повреждены, что вызвало такие последствия никто не мог. Расценивает произошедшее не как ошибку и техническую сложность, а как стечение обстоятельств, как несчастный случай. Операция была не рядовая, сложность была в связи с инфильтративным процессом, что разъел все сосуды. Считает, что гистологическое исследование на наличие воспалительного процесса, было проведено при проведении экспертизы не в полном объеме. Настаивает, что в указанной зоне имел место инфильтративный процесс. Считает, что воспалительная часть просто ушла с салфетками, со сгустками крови, и не попала в исследование. Со стороны главврача замечаний по ходу операции не было, заведующий ему доложил, что произошло, что он уже вызвал сосудистого хирурга, что человек отправлен за кровью на станцию переливания крови. Главный врач покивал молча головой и удалился, оказать им помочь не выказал никакого желания, просто удалился и все. Решение о вызове сосудистого хирурга принималось коллегиально. Его вины в том, что главному врачу не доложили никакой нет, докладывает заведующий отделением своему непосредственному руководителю, который сам все видел своими глазами. Считает, что надлежаще исполнял свои профессиональные обязанности, сделал все и больную не бросил.

Согласно показаниям Калюжного Ю.Ю. данным им на стадии предварительного следствия в качестве подозреваемого, оглашенным и подтвержденным им в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ во второй половине дня старшая медсестра ФИО39 передала ему историю болезни больной ФИО2 В ходе изучения ему стало известно, что больная страдает длительное время, не может питаться без применения болеутоляющих спазмолитических и противорвотных средств. Также из истории болезни было видно, что больная с декабря 2008 года похудела на 20 килограммов. Первые симптомы в виде слабости, тошноты, периодических более в живот и рвоты появились несколько лет назад, но за медицинской помощью больная не обращалась. В декабре 2008 года в связи с резким ухудшением здоровья больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей ДД.ММ.ГГГГ было выполнено рентгенологическое исследование желудка и поставлен диагноз рак выходного отдела желудка с признаками стеноза привратника. Далее больная была направлена в онкологический диспансер , где дважды больной выполнялось гастроскопия, первый раз ДД.ММ.ГГГГ после чего врачом ФИО40 был поставлен диагноз хронический гастрит, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, бульбит, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовый стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки, субкомпинсация. ДД.ММ.ГГГГ больной был сделан рентген желудка, а после ДД.ММ.ГГГГ врачом ФИО41 была повторно выполнена гастроскопия больной ФИО2 и поставлен диагноз язва привратника, рак тела желудка инфильтративная форма, так же врачом была выполнена биопсия, цитологический анализ – выраженная гиперплазия и атипия, подозрительно по переходу в рак. В этот же день врачом выполнено УЗИ органов брюшной полости, заключение диффузные изменение печени, хронический холецистит, метастазы в печени.

ДД.ММ.ГГГГ в онкологическом диспансере больной ФИО2 врачом ФИО42 выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, заключение признаки кольцинатов паренхимы печени и селезенки атеросклероз.

ДД.ММ.ГГГГ в онкологическом диспансере с учетом результатов всех медицинских исследований, а также клиники заболевания больной ФИО2, консилиумом врачей онкологического диспансера в составе врачей: ФИО5, ФИО20, ФИО6, ФИО7 и участием клинического врача ФИО43 больной ФИО2 был поставлен диагноз - рак желудка, клиническая группа два, рекомендовано оперативное вмешательство.

Им была осмотрена больная ФИО2, на момент визуального осмотра состояние больной в средней степени тяжести, истощена. Клиническая картина визуально укладывалась в диагноз рак желудка с явлениями интоксикации, кахексии. Так же при осмотре больная высказывалась о сильных болях в животе, тошноте, рвоте, похудания на 20 кг, жажду, резкую слабость, головокружение. ФИО2 жаловалась на невозможность нормального существования без приема болеутоляющих и спазмолитических средств. Указанные симптомы могут иметь место, как при раке желудка, так и при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Также со слов больной ему стало известно, что у нее имелись вредные привычки, а именно употребление алкоголя. После изучения истории болезни и осмотра больной им был предоставлен бланк с разъяснением рисков и осложнении при проведении оперативного вмешательства, будучи в ясном сознании ФИО2 дала свое письменное согласие на проведения оперативного вмешательства.

ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 20 минут больная ФИО2 была взята в операционную. Заведующим отделения была утверждена операционная бригада в составе: хирурга то есть его, ассистента ФИО20 (заведующий отделением), операционной сестры ФИО24, анестезиолога ФИО21

В 11 часов 20 минут, оперативной бригадой начата операция под общей анестезией, больной ФИО2 выполнено срединная лапаротомия (разрез по центру живота), при ревизии выявлен спаечный процесс в брюшной полости, выполнен висцеролиз (рассечение спаек, а именно патологическое срастание окружающих органов и ткани, которые препятствовали дальнейшему проведению оперативного вмешательства). Срастание органов могло образоваться в результате основного заболевание либо при тупых травмах живота. При дальнейшей ревизии у больной была выявлена опухоль выходного отдела желудка с распространением на двенадцатиперстную кишку. Для более точного определения операбельности процесса, распространенности опухоли, необходима была дальнейшая мобилизация. Была начата мобилизация желудка, до средней третей большая кривизна его была мобилизована без технических трудностей.

Во время мобилизации двенадцатиперстной кишки (для этого требовалось рассечь связки, брюшину, питающие сосуды), вследствие инфильтрации опухоли на сосуды и вследствие необходимого поворота органа и возникающего при этом неизбежного и даже незначительного напряжения тканей соседних структур возникло венозное кровотечение. Для остановки венозного кровотечения были наложены зажимы. Для того чтобы проследить дистальную и проксимальную часть вены продолжена мобилизации верхней части двенадцатиперстной кишки, она была отведена сверху в низ, сзади на перед. В месте перехода ее в нисходящую часть возникло венозное кровотечение. Обнаружено, что стенка кровоточащей вены инфильтрирована (поражена патологическим процессом) и разрушается при наложении зажимов с целью остановки кровотечения. Из-за возникших технических трудностей в операционную был приглашен хирург ФИО23 Из-за данных технических трудностей на его место стал заведующий отделением ФИО20, а он перешел на место ассистента. После чего была продолжена ревизия травмированных сосудов (вследствие поражения их патологическим процессом). Предположено опухоль поджелудочной железы с распространением на двенадцатиперстную кишку. Выше вены выделено желудочно-двенадцатиперстная артерия, взята на зажим. При ревизии ворот печени – ткани инфильтрированы (поражены патологическим процессом) расползаются при попытки мобилизации, среди них обнаружен травмированный желчный проток и артериальный сосуд (вследствие поражения патологическим процессом в гепатодуоденальной зоне). Заведующим отделения ФИО20 было решено вызвать сосудистого хирурга, одновременно в операционную пришел главврач ФИО3. О происшедшем было доложено ФИО3 Сосудистый хирург из отделения БСМП-2 ФИО4 окончательно деференцировать сосуды не смог, не был найден чревный ствол левая желудочная и общая печеночная артерия. Деференцировать вены между портальной, верхней брыжеечной и почечной ему также не удалось, с сосудистым хирургом произведено ушивание продольного дефекта в стенки верхней брыжеечной вены на протяжение полутора сантиметров аттравматической иглой непрерывным швом. Наложен сосудистый анастомоз конец в конец атравматической иглой непрерывным швом на артерию, печеночный кровоток восстановлен. После наложения сосудистого шва пульсация над артерией дистального сосудистого шва удовлетворительно. В связи с инфильтрацией и нежизнеспособностью стенки воротной вены, вена была прошита и перевязана. Им было отмечено искажение анатомии сосудов обусловленной инфильтративным процессом в гепатодуоденальной зоне, воротах печени. ФИО4 отмечено, что операция проходит в тяжелых технических условиях (искажения нормальной анатомии сосудов из-за выраженного инфильтративного процесса в гепатодуоденальной зоне). В связи с тяжелыми гемодинамическими расстройствами, операционной травмой (не ятрогенной – то есть осложнение не имеет связи с врачебными манипуляциями в ходе оперативного вмешательства, о чем свидетельствует протокол патологоанатомического исследована №, патологоанатом ФИО29 зав. отделением ФИО28) Решено дальнейшее оперативное вмешательство не проводить. После этого ФИО20 и им желчный проток был дренирован ПВХ – труппкой выведенной через контрапертуру в правом подреберье. Брюшная полость осушена и дренирована, по левому и правому флангам с выведением дренажей через контр апертуры подвздошных областях с двух сторон. Послойное ушивание после операционной раны, в момент наложения кожных швов больная скончалась (том 1 л.д. 174-179).

Суд, исследовав и оценив все собранные по делу доказательства в их совокупности, считает, что вина подсудимого Калюжного Ю.Ю. в объеме обвинения, изложенном в описательной части приговора установлена и подтверждается:

- показаниями потерпевшей ФИО19, данными в ходе судебного заседания, согласно которым, ее мать ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ, впервые обратилась к врачам в 2001 году, ей был поставлен диагноз язва двенадцати перстной кишки. Диагноз поставили во «Дворце здоровья». Ей было назначено лечение и состояние ее здоровья улучшилось. Далее боли начались опять. Она обращалась к врачам, ей назначали лечение. Состояние то улучшалось, то снова ухудшалось. В ноября 2008 года ей стало очень плохо. Они обратились к участковому врачу. В ноябре 2008 года ее госпитализировали в Горбольницу №, там ей был поставлен диагноз рак желудка и ее направили на обследование в онкологический институт. В декабре 2008 года они обратились в «Онкологический институт» на ДД.ММ.ГГГГ она была взята на учет в «Онкологическом диспансере», диагноз подтвердился и ей была назначена плановая операция. Ее госпитализировали ДД.ММ.ГГГГ, операция проводилась ДД.ММ.ГГГГ. Во время операции мама умерла, из-за того, что была задета воротная вена.

Просит удовлетворить ее исковые требования о взыскании с подсудимого морального вреда в размере одного миллиона рублей и расходов на погребение матери в размере 25284 рублей. Просит назначить Калюжному Ю.Ю. минимальное наказание не связанное с лишением свободы.

- показаниями свидетеля ФИО3, данными в ходе судебного заседания, согласно которым, с января 2009 года он занимает должность главного врача «Онкологического диспансера ». В его должностные обязанности входит организация и контроль за работой всего онкологического диспансера. В ходе проведения операции больной ФИО2 заведующий оперблоком сообщил ему, что в ходе операции которую проводил Калюжный Ю.Ю., а ассистировал ФИО20 сложилась неприятная ситуация - повреждена геподуональная связка. Он попросил, чтобы ФИО20, когда сможет сообщил о пациентке. Спустя некоторое время ФИО20 пришел к нему в кабинет, сказал, что операция еще идет. Он велел сразу идти в операционную, переоделся в медицинскую одежду и поднялся на верх. В операционной он увидел из помытых хирургов стоит только Калюжный Ю.Ю., операционная рана накрыта салфеткой и никакие манипуляции не выполнялись. Он попросил показать операционную рану, посмотрел, увидел, что пресечена геподуональная связка и велел, чтобы была начата подготовка к сшиванию. Потому, что подготовка никакая не проводилась, так как для того, чтобы сшить нужно выделить связки, чтобы отчетливее каждая из них была видна, после этого их необходимо начинать сшивать. Ему доложили, что вызван сосудистый хирург и он уже в пути, в связи с чем, он не стал привлекать отделение санитарной авиации областной больницы. Он велел, что если сосудистый хирург не приедет к тому моменту, когда в достаточной мере будут выделены сосуды, чтобы начинали сшивать это самостоятельно. Дал команду, чтобы операционная бригада была полноценная, то есть хирург и 2 ассистента. Началась мобилизация, то есть выделение сосудов связки, после этого он спустился к себе в кабинет и вернулся в операционную, когда приехал сосудистый хирург. По данным патологоанатомического исследования, он как очевидец, на секционном столе, когда рассечено все очень хорошо и выделено, еще раз убедился, что инфильтрации, воспалительных изменений таких, которые позволили бы самопроизвольно элементам связки не было. Для того, чтобы подтвердить эту версию он настоял, чтобы концы иссеченных элементов связки были взяты на микроскопическое исследование. Согласно сложившейся практике, при проведении полосных операций необходимо участие 2 ассистентов для удобства оперирования, но из-за нехватки кадров хирурги оперируют и с участием одного ассистента.

Операционная бригада формируется заведующим отделением ФИО20 Калюжный Ю.Ю. провел большое количество времени в этом отделении, где занимаются операциями на желудочно-кишечном тракте и в ординатуре и потом, по окончании имел возможность видеть большое количество операций. Зайдя в операционную, он обратил внимание на бездействие Калюжного Ю.Ю. в сложившейся сложной операции. Калюжный Ю.Ю. в этой ситуации должен был подготовить сосуды к восстановлению и при невозможности привлечения сосудистого специалиста любыми способами попытаться восстановить их. В квалификационных требованиях хирурга содержится требование уметь накладывать сосудистый шов.

Причиной нарушения целостности ряда сосудов у больной ФИО2 явились неквалифицированные манипуляции в этой зоне Калюжного Ю.Ю. с использованием инструментария. Расползтись под руками такие ткани не могли, почему он и потребовал для исследования забора материала из краев сосудов. Это плотные образования, которые, чтобы порвать, при отсутствии опухолевой инфильтрации нужно приложить очень большие усилия. Калюжному было необходимо мобилизовать сосуды, так как из геподеоденальной связки в операционную рану он не видел, чтобы культи выступали их нужно было найти, выделить из клетчатки на протяжении 5-8 мм, для наложения зажима и накладывать швы. Прибывший сосудистый хирург производил манипуляции от безвыходности, так как вероятности, что пациентка выживет на тот момент было очень мало.

Именно он был инициатором для передачи материалов в правоохранительные органы для решения вопроса есть ли в данном случае состав преступления, поскольку объема увиденного хватило, чтобы сделать вывод о непрофессионализме Калюжного Ю.Ю. при проведении операции. Данный случай показал, очень серьезную нехватку квалификации либо слишком веселое, халатное отношение к пациенту.

- показаниями свидетеля ФИО25, данными в судебном заседании, согласно которым она занимает должность заместителя главного врача по клинико-экспертной работе «Онкологического диспансера ». В ее должностные обязанности входит: экспертиза качества оказания медицинской помощи, экспертиза временной не трудоспособности и организационно административные вопросы диспансерного отделения. ДД.ММ.ГГГГ был издан приказ главным врачом «Онкологического диспансера » ФИО3 о создании комиссии в связи с интраоперационным летальным исходом больной ФИО2 в состав которой входила она, ФИО27 – заместитель главного врача по медицинской части, ФИО26 – председатель профсоюзного комитета. Выводы они изложили в акте. Сложилась сложная ситуация, оперирующий хирург - ФИО1 не сумел разобраться с ней. Говорить, что все произошло из-за отсутствия опыта – это не правильно, он компетентен, умысла естественно не было. Калюжный не правильно оценил или не смог разобраться. Она вынуждена была оценивать по документам, в операционной ее не было. По документам бросалось в глаза несоответствие объяснений Калюжного с протоколами и с теми данными, которые они получили потом. По данным протокола операции Калюжный пишет, что он не мог оценить состояние сосудистой системы, что сосудистый хирург не мог идентифицировать, а сосудистый хирург дает объяснение, где все подробно описывает. В патологоанатомическом протоколе принимая во внимание то объяснение, которое давал Калюжный, необходимо было искать наличие опухоли или воспаления хронического, гнойное, которое могло привести к расплавлению сосудов, таких изменений при исследовании не выявлено. Оправдать, объяснить эти действия у них не нашлось достаточных оснований. В протоколе операции звучало, что произошел самовольный отрыв элементов в связке, но везде описано венозное кровотечение, истечение желчи из желчного протока, который желчным пузырем соединен, нигде не отражено. Артериального кровотечения тоже нигде не описано, то есть эти элементы были пересечены. Роковое стечение обстоятельств. Полагает невозможным подобное пересечение руками без хирургических предметов, поскольку это должно было быть применение большой силы и резкой силы. У них не так часто такие ситуации складываются с летальным исходом. Шли на операцию желудка, а произошла ампутация печени. И уже другие действия тоже сумятицу внесли. Было упущено время, они поняли, что им будет сложно и надо ждать, пока кто-то приедет, хотя можно было в это время подготавливать мелкие сосуды. После приезда хирурга ему понадобилось полтора часа. Они все получили выговоры, но по законодательству ответственным является лечащий врач. Более опытный хирург понимая, что нет нужных инструментов, пошел подготовить, но оставил за себя ФИО13. Не выходя из операционной они могли сказать любому врачу, чтобы позвонили главному врачу, чтобы он вызвал санавиацию. Он имел возможность найти метод воздействия на любое учреждение. У завотделением есть шовный материал, но необходимо подготовить, выделить сосуд от окружающих тканей, можно было это сделать теми инструментами, которые были, они же в данном случае просто ждали. Можно было поставить капельницу, кровь проталкивать в печень. Комиссия располагала документами написанными докторами. Акт построен на цитатах их выводов, там все практически со слов докторов. Прежде, чем написать этот акт, они исследовали медицинские документы, беседовали с каждым участникам событий, в том числе и с Калюжным, он сказал, что он ждал.

Когда больную брали на операцию, морфологического подтверждения рака у нее не было, но достаточно других симптомов, которые могли заподозрить опухолевый процесс, но подтверждения, что это рак не было. По протоколам операции, везде было указано, что сосуды ползут, все это обтирали о салфетки, белье, простыни, никто не взял этот ползущий материал на исследование. Полагает невозможными объяснения Калюжного, что ползущие сосуды были удалены, поскольку он обязан был подтвердить диагноз больного, от этого зависит метод лечения, они обязательно должны были быть направлены на гистологическое исследование.

- показаниями свидетеля ФИО20, данными в ходе судебного заседания, согласно которым с июня 2006 года он занимает должность заведующего отделением № «Онкологического диспансера ». В его должностные обязанности входит: госпитализация больных нуждающихся в лечении, контроль за назначением медикаментов больным, контроль лечебного процесса, контроль за ведением медицинской документации, так же он обладает правом проведения оперативного вмешательства больным.

Больная ФИО2 поступила после проведения консилиума с участием ФИО44- врача - ренгенолога, ФИО45- врача химиотерапии, Каструбина - врача - радиолога, клинического врача – Платоновой и обследования на амбулаторном этапе, где у нее был поставлен диагноз рак желудка. При взятии биопсии диагноз был подтвержден. При обращении больной в диспансер больной был повторно выполнена гастроскопия. У больной имелись явления не прохождения пищи из желудка, что является жизненным показанием для операции. Больная поступила для операционного лечения. Лечащим врачом больной была ФИО46, представляла ее на консилиуме. Консилиум был очный. После осмотра анестезиолога больной была запланирована операция. Операции подобного рода предполагают ревизию органов брюшной полости, определения возможности, необходимости и целесообразности в операции, потому, что если злокачественный процесс распространенный с поражением жизненно важных органов, то целесообразности в операции нет. Проводил операцию доктор Калюжный Ю.Ю., а он участвовал в качестве ассистента. Анестезиологом был ФИО10, операционной сестрой ФИО11 В ходе операции больной была вскрыта брюшная полость, при ревизии была обнаружена опухоль в выходном отделе желудка, полностью перекрывающая выход из желудка, что и подтверждалось состоянием пациентки, почему и происходила потеря 20 килограмм веса, так как пища из желудка не могла попадать в кишечник дальше. Была начата мобилизация желудка, что означает разъединение, рассечение, пересечение, перевязывание анатомических структур, которые дают возможность оценить операбельность в данной ситуации, т.е. не прорастает ли опухоль в забрюшинное пространство, в печень или кишечник, так как сверху этого не видно. Была произведена мобилизация желудка по большой и малой кривизне. Вскрыт малый и большой сальник. Для того, чтобы оценить возможность пересечения или отсечения желудка ниже двенадцатиперстной кишки нужно сделать ревизию сзади желудка и двенадцатиперстной кишки. Для этой ревизии желудок вместе с двенадцатиперстной кишкой был повернут ссзади на перед сверху вниз. Все эти манипуляции выполнял Калюжный Ю.Ю. После поворота желудка в складке появились признаки кровотечения из непонятного источника. Были наложены зажимы, чтобы его остановить. Далее была продолжена ревизия и выяснение причины кровотечения. Когда они наложили зажимы и стали продолжать ревизию, определить источник кровотечения было нельзя, так как ткани не дифференцировались. Было не видно сосуда, его стенки, как он выглядит, при снятии зажима кровь вытекала. Зажим был наложен вновь. Ревизия была продолжена. В операционную был приглашен третий хирург ФИО23 для оказания технической помощи, так как четырьмя руками справляться было трудно, необходимо было создать условия для более тщательной ревизии и определения причин по которым происходило истечение крови. После осуществления ревизии, они сняли зажимы, на этих тканях, выделили какие-то сосуды, какие именно было непонятно, так как анатомия полностью была изменена за счет инфильтрации, как им тогда казалось, опухолевой ткани. Ткани представляли собой не то, что можно было схватить и перерезать, а по типу крошащейся цветной капусты, которая не может быть захвачена. Она разваливается и режется. Такие ткани прошить нельзя, то есть сделать, то, что можно сделать со здоровыми тканями. После выделения каких-то сосудов они наложили повторно зажимы на концы этих сосудов и обнаружили, что в остатке ниже располагающейся порции этих тканей, есть образование похожее на желчный проток. Они сняли зажим убедились, что есть истечение желчи, перекрыли зажимом, и этот участок оставили в покое с тем, чтобы потом его пришить к кишке или восстановить проходимость или вывести наружу, что допускается в условиях таких операций. Учитывая возможность топографически оценить происхождение сосудов и дальнейшую возможность обширной кровопотери вследствие измененной топографии органов и анатомических изменений в связи с заболеванием, было принято решение о вывозе сосудистого хирурга по санавиации, что и было произведено. Кровотечение было остановлено, для восстановления целостности был вызван сосудистый хирург из БСМП №. Сосудистого хирурга они вызывали именно потому, что должны были его вызвать. Состояние больной оставалось стабильное, кровопотеря на момент приезда сосудистого хирурга составляла не более 300 миллилитров. Ожидая специалиста, они никаких действий в этой зоне не совершали, так как могли нарушить возможность восстановления сосудов, так как ткани не дифференцировались, они не могли их разобрать, а для того, чтобы сосудистому хирургу создать условия, они демобилизовали участки, чтобы открыть зону видимости здоровых тканей. После прихода ФИО13 и окончания ревизии кровотечения и остановки кровотечения, когда было принято решение вызывать сосудистого хирурга, ФИО13 с Калюжным Ю.Ю. остались в операционной, завоперблоком ФИО47 сообщил ему, что главный врач сказал, чтобы он доложил обстановку, он размылся и доложил главному врачу. Отсутствовал он минут 15-20 после чего вернулся. Позже главный врач заходил в операционную.

После приезда сосудистого хирурга - ФИО4, тот непосредственно стал заниматься завершением операции, а они с Калюжным Ю.Ю. стали его ассистентами. ФИО4 стал снимать зажимы и проверять, что вытекает из этих сосудов, по цвету крови определял - то ли это венозный, то ли это артериальный сосуд. Какие-то сосуды он пересек, освежил, мобилизовал, уже была кровопотеря значительно более существенная во время этих манипуляций, но кровь уже переливалась к тому времени и когда он сказал, что, по его мнению, это печеночная артерия, тогда он начал этап сшивания этой артерии, после освежения концов исходящего из печени и приводящего вдоль. Он снял кровеносный сосуд, снял зажимы специальные, которые он привез с собой, кровоток восстановился по печеночной артерии, а все остальное перевязал как несущественно важное для этой зоны. Он сделал еще ушивание сосуда вдоль стенки. Целостность артериального сосуда была восстановлена ФИО30, а желчный проток был выведен через дренаж на переднюю брюшную стенку. Смерть пациентки произошла при ушивании раны брюшной полости примерно часа в два-три. Оперируя, они были уверенны, что у больной рак желудка. Опухоль ими была расценена как злокачественная. После того, как случилось кровотечение, мероприятия по ее удалению были невозможны, так как опухоль прорастала в поджелудочную, а это случай неоперабельный. Дальнейшее патологоанатомическое исследование не выявило наличие опухоли. После извлечения материала, клеток опухоли не было найдено. Были найдены 2 язвы с прорастанием, со всеми симптомами, с формированием стеноза, невозможности прохождения пищи. Они ошиблись из-за внешнего сходства язвы и раковой опухоли.

Кровотечение у больной было обусловлено тем, что язва прорастала по задней стенке, сосуды и окружающие ткани лежали как в тоннеле из сгнивших тканей. По сути стенка сосуда было разрушена, изъедена, она находилась в том месте как в тоннеле. Когда сосуд нормальный его не порвешь, его надо перерезать, когда гнилой, он распадался. Все держалось на нормальных тканях до мобилизации, пока подходили к области резекции, оно держалось. Когда нормальные ткани отрезали, пересекли, мобилизовали, то ничего не осталось, чтобы удерживать эти инфильтрированные сосуды вследствие прорастания язвенной болезни. Это была просто ткань, если бы они увидели, что это сосуды, то иначе бы себя вели, и аккуратненько все это делали. Они просто положили захваты, зажимы на ткани, которые кровоточат, видеть, что это сосуды, они не могли их дифференцировать, как они проходят откуда. Кроме того, при злокачественных опухолях речь может идти о вновь образованных сосудах и они есть и они бывают крупными и толстыми, в палец толщиной, но это не анатомические сосуды, это вновь образованные сосуды в связи с кровоснабжением опухоли, так как опухоль кровоснабжается очень хорошо и эти сосуды вырастают. Они могут быть очень массивными и крупными и приниматься за сосуд. Когда накладывали зажимы, ткань прорезалась, резалась, ее остатки они выкидывали. Когда приехал сосудистый хирург, все то, что он срезал, они выкинули. Ему положили салфетку, он обрезал, ножницы вытирал, и все это выкинули. Если бы они знали, что все это будет нужно, то собрали бы всю эту прогнившую ткань, для исследования, для подтверждения, что это все сгнившее и имеет бесструкрурные массы. Полагает, что Калюжный Ю.Ю. эту часть операции выполнил правильно. Ревизия выполнялась при помощи пинцета, ножниц, зажимов, скальпель не использовался. Пересечения не было. Все то, что было потом на вскрытии, это все было уже выведено, выведено и просматривалось как мобилизованное, так были произведены действия сосудистого хирурга, который все это выделил из этой каши. Представители морфологического отделения не усмотрели в действиях хирурга ничего, что могло повлиять на здоровье больной. Независимо от установленного диагноза оперативное вмешательство больной ФИО2 было необходимо, иначе она бы умерла дома через неделю.

Операция в подобных случаях планируется, поскольку хирурги не знают, что увидят, будут ли признаки распространения заболевания или нет. Теоретически они рассчитывают выполнение лапаротомии, то есть вскрытия брюшной полости, ревизии, после которой определяется объем операции, поскольку у больной была опухоль выходного отдела желудка, то ими теоретически планировалась выполнение гистальной резекции желудка, а не панкретодоуденальная резекция, которая выполняется при раке поджелудочной железы. Указанные операции отличаются по сложности и продолжительности. Резекция желудка является менее тяжелой операцией.

- показаниями свидетеля ФИО21, данными в ходе судебного заседания, согласно которым он работает в анестезиолого-реанимационном отделении «Онкологического диспансера », опыт работы почти сорок лет. Как врач-анестезиолог он осмотрел перед операцией больную ФИО2, состояние которой было расценено, как тяжелое, взяли в операционную, предварительно он катетеризировал магистральный сосуд в подключичную вену, в случае непредвиденных кровотечений, чтобы можно было восполнить кровопотерю. Вначале ввел больную медикаментозный сон, затем парализующее вещество, заинтубировал трахею и переложил на искусственную вентиляцию аппаратом «Элан». На аппарате стоят мониторы, указывающие пульс, давление, насыщение крови кислородом и содержания углекислого газа, частоту сердечных сокращений. Вначале помылась операционная сестра, ФИО48, затем к операционному столу помылся хирург Калюжный Ю.Ю., и с его разрешения начали проводить лапаротомию, то есть послойное вскрытие брюшной полости. Впоследствии ассистент, заведующий хирургическим отделением ФИО20, также помылся и приступили совместно к ревизии и мобилизации желудка. Со слов хирурга, во время мобилизации, были анатомические особенности у больной, такни брюшной полости были отечны, инфильтрированы. Во время мобилизации открылось массивное кровотечение. Были приглашены трансфузиолог ФИО12 и начата заместительная терапия, вначале кровезаместительными растворами, затем начали переливать кровь. Вызвали главного врача, он так же пригласил хирурга ФИО13, тот тоже помылся, посмотрел, оперировать не стал, нужно было вызывать сосудистого хирурга. Заведующий оперблоком ФИО49 созвонился с заведующим сосудистой хирургии и попросили, чтобы приехали и забрали сосудистого хирурга на помощь. В этот момент хирурги остановили кровотечение, затампонировали. Больше часа ждали сосудистого хирурга, в это время переливали кровезаменители, кровь, плазму и находились в ожидании специализированной помощи, то есть сосудистого хирурга. Кроме того у них не было всего набора инструментариев для ушивания сосудов и материала. После того, как ФИО50 согласовал специализированную помощь сосудистого хирурга, вызвали и главного врача, ФИО3. С приездом сосудистого хирурга начали устранять дефект, скорее всего во время мобилизации сосуды были повреждены, скальпелей в то время, когда открылось кровотечение, у хирургов им не замечалось. С приездом сосудистого хирурга операцию была длительна, хоть давление артериальное было не таким уж высоким, 90 на 70, при таком давлении почки не отказывают, и гипоксии головного мозга не было. Во время работы сосудистого хирурга кровотечение было обильным, где-то до двух литров, наступила гипоксия головного мозга, зрачки расширились, кожные покровы бледные, пульс на мониторе высвечивался, был до 160, давление ниже 60, монитор такое уже не берет. Ручным аппаратом давление определялось 40 на 0, пульсация на сонной артерии была нитевидной. В дальнейшем работа велась сосудистым хирургом около двух часов, и в конце концов развился синдром ДВС, при массивной кровопотере склеиваются внутрисосудистые кровяные шарики – тромбоциты, и кровотечение уже в таком виде остановить уже невозможно, из всех тканей, как бы профузное кровотечение. На стадии послойного ушивания брюшной полости наступила остановка сердца, мероприятия реабилитационные успеха не дали, больная умерла. Полагает, что кровоснабжающие сосуды порвались за счет анатомических особенностей, ткани были инфильтрированы, считает произошедшее несчастным случаем. Считает, что опыта Калюжного было достаточно для проведения данной операции.

- показаниями свидетеля ФИО23, данными в судебном заседании, согласно которым с 1993 года он работает в должности врача-онколога «Онкологического диспансера ». При проведении оперирующим хирургом ФИО1 операции больной ФИО2 по поводу предполагаемой опухоли выходного отдела желудка, вызывавшей стеноз, его позвали в операционную, так как появилось сложное кровотечение. Он помылся и вошел, в области печени было наложено несколько зажимов, и под нижней поверхностью печени было наложено 3 легатуры. Кровотечение было остановлено и было высказано предположение о том, что был поврежден какой-то магистральный сосуд и было принято решение о вызове сосудистого хирурга. Каких-либо манипуляций им не производились, он только проконсультировал, объяснил ситуацию, поскольку достаточно трудно было определить причину кровотечения, а источником было венозное сплетение тонкого и толстого кишечника. Они сняли одну легатуру и там был холедох. Те сосуды, которые были на зажимах дифференцировать было сложно. Скорее всего это была портальная вена. В этой ситуации восстановить кровоток можно было только при помощи сосудистого хирурга, поскольку речь шла о достаточно тонких сосудах. Для которых нужны специальные знания. Специальный набор инструментария для этого есть, но для этого нудно иметь специальный опыт. Для того чтобы сшить сосуд достаточно мобилизации 1-2 мм, поэтому сосуды, по нижней доли были налицо, а сосуды, которые располагались ниже их дифференцировать было очень сложно. Опыт работы забрюшиным пространством и за поджелудочной железой недостаточно, так как можно навредить. Там находится нижняя полая вена и если ее неумело ковырять неумело, то смерть наступит сразу. Сосуды и органы больной были в пределах нормы, за исключением того, что венозная сеть тонкого и толстого кишечника была переполнена кровью. В области выходного отдела желудка была инфильтрированная ткань, опухоли он не видел. В случае мобилизации инфильтрация могла давать такие последствия, что распадалась ткань. Считает, что квалификации Калюжный Ю.Ю. было достаточно для проведения операции.

- показаниями свидетеля ФИО30, данными в судебном заседании, согласно которым он работает в должности сосудистого хирурга в ДД.ММ.ГГГГ он находился в отделении сосудистой хирургии. Заведующий отделением дал указание проследовать в «Онкологический диспансер », где в ходе операции больной ФИО2 были пересечены сосуды. Когда его привезли меня в онкодиспансер, операция уже шла, была выполнена лапаротомия, в операционной ране видел поврежденную портальную вену, и печеночную артерию, на которых уже лежали зажимы, кровотечение остановлено одновременно и подкравливала верхнебрыжеечная вена. Основной задачей было остановить кровотечение. Первым делом ушили повреждения брыжеечной вены, остановили венозное кровотечение, затем наложили сосудистый шов на печеночную артерию, соединили концы печеночной артерии пустили кровь в печень. Сшить одномоментно портальную вену не представлялось возможным, она сократилась, плюс надо было иссекать края вены, потому что они были изменены, зажимы наложили, перевязали и концы не дотягивались друг до друга, сшить не представляется возможным, поэтому оставили перевязанными, планируя в дальнейшем вторым этапом пластику.

После причинения данных повреждений самостоятельно устранить повреждения хирурги не могли. Они остановили кровотечение, это уже положительный момент. Все, что они могли, они сделали. Сосуды сшить они не могли, выделить в этой области они тоже сами не могли, концы короткие, анатомически очень сложная область, могли бы причинить еще большие повреждения. Поэтому он расценивает их действия, как верные.

- показаниями свидетеля ФИО22, данными в ходе судебного заседания, согласно которым она работает в «Онкологическом диспансере » в анестезиолого-реанимационном отделении в должности медсестры. В ее должностные обязанности входит: подготовка аппаратуры, получения приоратов для наркоза, накрывание стерильного стола для манипуляции, ведение документации и выполнения всех назначений анестезиолога. Операцию больной ФИО2 проводил Калюжный Ю.Ю., в бригаду входили: ФИО20 - ассистировал, ФИО11 – операционная сестра, ФИО10 – врач-анастезиолог. В ходе операции вызывался ФИО13, который появился в операционной, вызывался ФИО51, главный врач. В ходе операции она следила за дыханием больной, за сердечной функцией и выполняла поручения анестезиолога. Операция больной ФИО2 была плановая, проводилась по поводу опухоли желудка. Было принято решение о мобилизации желудка, больная была операбельна и во время мобилизации, она не видела, но из разговора поняла, что произошло кровотечение, которое пытались остановить хирурги, но потом было принято решение о вызове сосудистого хирурга, чтобы не навредить больному. Был вызван сосудистый хирург. Основное кровотечение было когда приехал сосудистый хирург, когда снимались зажимы, включался отсос, а сосудистый хирург в это время работал. В этот момент при работе сосудистого хирурга и было большое кровотечение, и далее больная умерла на столе. Во время операции она слышала от хирургов, что были сложности, пошел спаечный процесс, была большая инфильтрация, ткани ползли, в результате мобилизации произошел разрыв сосуда, с которым боролись, пытались сделать все возможное. Когда вызвали главного врача ему рассказали ситуацию, сказали, что сделали, что собираются сделать, что вызвали сосудистого хирурга и он одобрил все мероприятия, согласился, что все сделано правильно, во всяком случае, она не слышала, чтобы он говорил, что они сделали что-то неправильно. Она долго работает в операционной и знает, что есть моменты, которые не делают, чтобы не навредить пациенту, данный случай именно такой. В данной области у них нет в операционной ни сосудистых инструментов, ни специальных материалов. Сосудистый хирург приехал со своим инструментом. Иногда у них такие случаи случались и вызывали сосудистых хирургов. После операции она разговаривала с операционной сестрой и спрашивала, как же, что все-таки произошло, та сказала, что эти ткани просто в руках расползались, когда их отсоединяли. Ни скальпелем, ни ножницами они не секли. Они аккуратно все это пытались обойти и обходили. Они сами были все удивлены, почему так произошло.

- показаниями свидетеля ФИО24, данными в ходе судебного заседания, согласно которым, она работает в «Онкологическом диспансере » в операционном блоке в должности старшей медсестры, принимала участие в проведении операции больной ФИО2, которую проводил Калюжный Ю.Ю., а ассистировал ФИО20 У больной заявлена была опухоль желудка. В процессе мобилизации, появилась кровь, начали останавливать кровотечение. Во время мобилизации органов у Калюжного скальпеля или других инструментов не было. Потом пришел хирург ФИО23 Корольков приходил, главный врач ФИО3, который одобрил действия оперирующей бригады. Кровотечение было остановлено, вызвали сосудистого хирурга, потому что там нужна была специализация. Она видела, что сосуды были изменены, ткани инфильтрированы, расползались. Приехал сосудистый хирург со своими инструментами, начал делать свою работу, что-то резал, о салфетки вытирал, что-то иссекал, все это потом выбросили. Пока работал сосудистый хирург они ему помогали, что-то пытались делать, продолжали работать.

- показаниями свидетеля ФИО26, данными в ходе предварительного следствия, оглашенными и подтвержденными им в судебном заседании, согласно которым, примерно с марта 1991 он занимает должность врача-онколога «Онкологического диспансера ». ДД.ММ.ГГГГ был вынесен приказ главным врачом «Онкологического диспансера » ФИО3 о создании комиссии в связи с интраоперационным летальным исходом больной ФИО2 Так была создана комиссии в составе его, ФИО27– заместителя главного врача по медицинской части, ФИО25 - заместителя главного врача по клинико-экспертной работе. Комиссии была поставлена задача провести служебную проверку.

ДД.ММ.ГГГГ в онкологическом диспансере был собран консилиум в составе врачей: ФИО5, ФИО20, ФИО6, ФИО7 и участием клинического врача ФИО52 Консилиумом врачей онкологического диспансера больной ФИО2 был поставлен диагноз рак желудка, клиническая группа два, рекомендовано оперативное вмешательство.

В ходе изучения медицинских документов стало известно, что больная страдает длительное время язвенной болезнью, не может, питаться без применения болеутоляющих спазмолитических и противорвотных средств. Также из истории болезни было видно, что больная с декабря 2008 года похудела на 20 килограммов. Первые симптомы в виде слабости, тошноты, периодических более в живот и рвоты появились несколько лет назад, но за медицинской помощью больная не обращалась. В декабре 2008 года в связи с резким ухудшением здоровья больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где ей ДД.ММ.ГГГГ было выполнено рентгенологическое исследование желудка и поставлен диагноз рак выходного отдела желудка с признаками стеноза привратника. Далее больная была направлена в онкологический диспансер , где дважды больной выполнялось гастроскопия, первый раз ДД.ММ.ГГГГ после чего врачом ФИО53 был поставлен диагноз хронический гастрит, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, бульбит, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовый стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки, субкомпинсация. ДД.ММ.ГГГГ больной был сделан рентген желудка, а после ДД.ММ.ГГГГ врачом ФИО54 была повторно выполнена гастроскопия больной ФИО2 и поставлен диагноз язва привратника, рак тела желудка инфильтративная форма, так же врачом была выполнена биопсия, цитологический анализ – выраженная гиперплазия и атипия, подозрительно по переходу в рак. В этот же день врачом выполнено УЗИ органов брюшной полости, заключение диффузные изменение печени, хронический холецистит, метастазы в печени.

ДД.ММ.ГГГГ в онкологическом диспансере больной ФИО2 врачом ФИО55 выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, заключение признаки кольцинатов паренхимы печени и селезенки атэросклероз.

Проведения оперативного вмешательства больной ФИО2 было поручено хирургу-онкологу Калюжному Ю.Ю.. ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 была госпитализирована в Онкологический диспансер в отделение №, где проводилась подготовка к оперативному вмешательству.

ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 20 минут больная ФИО2 была взята в операционную. В операционную бригаду входил: хирург Калюжный Ю.Ю., ассистент ФИО20, операционная сестра ФИО24, анестезиолог ФИО21, медсестра ФИО22.

В ходе проведения проверки был изучен протокол операции, составленный оперирующим хирургом Калюжным Ю.Ю., медицинская документация ФИО2 (стационарная история болезни, медицинская карта амбулаторного больного) и протокол вскрытия.

Результаты и выводы служебной проверки были изложены в АКТе служебной проверки от ДД.ММ.ГГГГ и дополнении к нему от ДД.ММ.ГГГГ.

Он считает, что в ходе оперативного вмешательства при возникновении описанной выше ситуации, оперирующий хирург должен был поменяться местами с более опытным врачом бригады, также должна была быть оповещена администрация (по телефону главный врач и заместитель главного врача по лечебной работе) для организации и привлечения специалистов из других отделений. Было упущено время, довольно длительный период, виду того что оперирующая бригада самостоятельно пыталась, вызвать сосудистого хирурга.

Так же он считает, что больная была взята на операцию обосновано, поскольку у нее было подозрение на «рак» (том 1 л.д. 126-129).

- аналогичными по сути показаниями свидетеля ФИО27 - заместителя главного врача по медицинской части «Онкологического диспансера », данными в ходе судебного заседания.

- показаниями свидетеля ФИО28, данными в ходе судебного заседания, согласно которым он работает в должности ГОУЗ «Патологоанатомическим БЮРО». В его должностные обязанности входит: организация и руководства работы Бюро ростовского филиала.

ДД.ММ.ГГГГ в Бюро доставлено тело умершей ФИО2 и назначено патологоанатомическое вскрытие. Поступила история болезни из Онкологического диспансера, с визой главного врача на патологоанатомическое вскрытие. Если главный врач назначает на патологоанатомическое вскрытие, значит он исключает возможность на насильственную смерть или нанесение вреда больному, если бы было первое, то было бы назначено судебно-медицинское вскрытие. Поэтому, как обычно, провели вскрытие, на вскрытии присутствовали главный врач, заведующий отделением, доктор Калюжный Ю.Ю., то есть все, кто принимал участие. Вскрывал доктор ФИО29 Во время проведения аутопсии, он предложил задавать любые вопросы, главный врач, надев перчатки, тоже участвовал во вскрытии, чтоб ни у кого не было недоразумений, договоренностей, непонимания, и таким образом прошла аутопсия. По результатам вскрытия был составлен протокол. Во время вскрытия было установлено расхождение диагнозов, в клиническом диагнозе было написано, что у больной рак выходного отдела желудка, рак обнаружен не был. Все то, что было написано в клиническом диагнозе насчет пересечения сосудов имело место, они обнаружили и анастомозы и пересечения. Где, каким образом было пересечение сосудов установить очень трудно. Их задача поставить диагноз, установить патогенез - механизм развития заболевания и механизм наступления смерти - онтогенез. Смерть была связана с тем, что была обескровлена печень, развилась полиорганная недостаточность, и учитывая сопутствующие заболевания, наступила смерть больной. У больной были выраженные спаечные процессы, это однозначно осложнило работу хирурга. Повреждения тканей сосудов они не нашли, ничего, чтобы говорило, что ткани необычного свойства, необычного состояния, они были обычного вида, то есть некроза омертвления тканей до операции не было. Считает маловероятным, что те ткани, которые имели некроз не попали на анатомическое исследование, порядок такой, все, что было извлечено из организма, должно быть гистологически исследовано.

- показаниями свидетеля ФИО29, данными в ходе судебного заседания, согласно которым, он занимает должность заведующего инфекционным отделением Ростовского филиала РФ РОПАБ. В его должностные обязанности входит: производство вскрытий, дача гистологических заключений на биопсии. Вскрытие трупа ФИО2 проводилось ДД.ММ.ГГГГ в ЦГБ, присутствовал главный врач онкодиспансера – ФИО14, зав. отделением ФИО20, ФИО28, Калюжный Ю.Ю. Установлено, что смерть ФИО2 наступила в результате основного заболевания язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с пенетрацией язв в головку поджелудочной железы. Непосредственно смерть наступила при явлениях отека легких и головного мозга, обусловленных развитием полиорганной недостаточности (печеночно-почечной, сердечнососудистой, дыхательной), в результате развившихся интраоперационных осложнений. В клиническом диагнозе имелось три основных заболевания: Рак выходного отдела желудка; Рак головки поджелудочной железы; Язва двенадцатиперстной кишки. Опухоли они не нашли, до операции, несколько раз бралась биопсия и ни в одном гистологическом заключении рака не было. Анатомическая целостность сосудов была нарушена. Сосуды были ушитыми, причем ушитыми хорошо, потому что кровотечение в месте ушивания отсутствовало, а до этого был сосуд разорван чем, сказать невозможно. Уплотнение было обусловлено развитием спаечного процесса. Полагает, что действия хирургов при мобилизации тупым способом могли привести к повреждению сосудов.

- показаниями эксперта ФИО15, данными в судебном заседании, согласно которым она работает в должности судебно-медицинского эксперта ГУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы – заведующей отделом сложных экспертиз. В конце 2009 года – начале 2010г она участвовала в проведении комиссионной экспертизы ФИО2 Во всех подобных экспертизах, когда решается вопрос о дефекте врачей в профессиональной деятельности обязательно ФИО32 комиссии является начальник Бюро, заведующий Бюро сложных экспертиз, и узкие специалисты. В каждом конкретном случае приглашается ряд узких специалистов. При экспертизе ФИО2 принимали участие и давали свое письменное заключение: ФИО18, ФИО17, ФИО57, гистолог- ФИО16, рентгенолог- ФИО58 и она как эксперт-организатор. При проведении комиссионной экспертизы каждый из участников комиссии должен изучить все материалы дела, включая все медицинские документы, результаты лабораторных патологоанатомических исследований и каждый дает свое заключение в письменном виде. Далее все собирается вместе и если имеется общее мнение, то все подписывают заключение, если у кого-либо из членов комиссии есть своя точка зрения, то он ее излагает в письменном виде и прилагает к заключению комиссии. В случае ФИО2 расхождений у членов экспертной группы по проведенной экспертизе не было. Каждый эксперт отвечает только на свои вопросы, которые входят в его компетенцию. Поэтому они и приглашают в комиссию экспертов различного профиля. Все зависит от характера экспертизы и от значимости их показаний при организации и формировании выводов. Она как эксперт – организатор изучает все материалы дела, знакомится с характером заболевания или повреждения, смотрит по клинической картине заболевания по результатам лабораторных исследований кого из специалистов понимающих в данном вопросе можно пригласить. Приглашенные специалисты тоже изучают все эти документы и имеют свою определенную точку зрения. Они не слепо переписывают то, что написали узкоспециальные эксперты, а имеют свою собственную точку зрения.

Вывод, что в данном случае имело место панкретодуоденальная, а не гистальная резекция, решали в основном оперирующие хирурги, то есть ФИО18 и ФИО17. По характеру тех действий, которые зафиксированы в протоке операции и по данным патологоанатомического исследования стало ясно, что при гистальной резекции должны быть иные повреждения, а не те что были обнаружены и зафиксированы в протоколе. Ответ на этот вопрос есть в выводах заключения. Это ответ на вопрос № экспертизы, то есть объем оперативных вмешательств указан не тот, была попытка проведения операции, которая явилась основанием для возникновения таких тяжелых последствий.

При гистологическом исследовании секционного материала указано, что в исследованных сосудах есть повреждения стенки сосудов в виде расслаивания отдельных участков стенки сосудов. Эти расслаивания могут быть при попытке тракции, то есть натяжения с очень большой силой или как стало известно из материалов дела и от наложения зажима. И от наложения зажима не будет таких повреждений как результат воздействия тупого предмета, так и при тракции, но это возможно тогда, когда есть патологический процесс первоначально, то есть опухолью поражены стенки сосудов, либо воспалительный процесс на стенках сосудов. Эти сосуды можно разорвать, но тоже со значительной степенью приложения усилий. Если же патологических процессов в стенках сосудов нет, то их разорвать практически невозможно. Остается только один вариант рассечения стенки сосудов с использованием острого режущего предмета. А если в последующем еще накладывались сосудистым хирургом еще швы и возможно и иссекались сосуды, но все же в исследованных стенках сосудов были видны следы действия тупых предметов. В протоколе патологоанатомического исследования указано, что стенки сосудов перерезаны. Если были они разорваны, то должен был быть физионологический процесс должен быть и края должны быть неровными. Они ни как не могут представляться патологоанатому как разорванные при натяжении. Как правило, должны иссекаться края, для того, чтобы в последствии для того, чтобы ожидать положительного результата, но если даже предположить, что сосудистый хирург иссекал, он же не все стенки сосудов иссекал, а только часть, но оставались повреждения в виде расслоения стенки сосудов, кровоизлияния. Т.е. оставались следы воздействия на стенки сосудов.

Для гистологического исследования им был представлен трупный биоматериал, и они исследовали тот материал, который исследовали при патологоанатомическом исследовании трупа. Что же было иссечено во время операции не известно, так как эти препараты им не предоставлялись. Судя по набору представлено материала все укладывалось в гиподеуденальную зону. Секционный материал исследовался дважды в первый раз его исследовал патологоанатом, а второй раз его исследовали уже судебные медики. Им был предоставлен на исследование гистологический архив секционного материала, операционного материала им не присылали.

Смерть ФИО2 наступила интероперационно, то есть во время операции, поэтому никаких резких изменений в заключениях гистолога и патологоанатома быть не может. Воспалительных процессов не было, воспалительный процесс не ограничивается участком 1-2 см., даже если отрезали кусочек измененной ткани, но в других соседних тканях он локализуется и от этого никуда не уйти. В тех кусочках, которые представили на исследование этого процесса нет, но это не значит, что ее вырезали и убрали. Если бы там была острая инфильтрация, то она бы была не на маленьком участке. У ФИО59 была хроническая язва с пенитрацией в поджелудочную железу и все это периодически накапливалось и воспалительный процесс имел место, это могло проявляться и отеком. Это заболевание хроническое при котором не бывает такого изменения сосудов. Предоставленного материала было достаточно, для постановки объективного решения к которому они пришли комиссионно по результатам проведенного исследования, установив прямую причинно следственную связь межу смертью пациентки и дефектом оказания медицинской помощи.

- показаниями эксперта ФИО16, данными в судебном заседании, согласно которым он работает в должности судебно-медицинского эксперта ГУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы участвовал при проведении экспертизы трупа больной ФИО2 Он исследовал аутопсийный материал и проводил гистологическое исследование, то есть изучал под микроскопом и сделал гистологическое заключение, которое изложил в соответствующем документе. Материал был предоставлен из патологоанатомического бюро, которое проводило вскрытие в упакованном виде в парафиновых блоках и в препаратах на препаратных стеклах, окрашенное гистологической краской. Был доставлен только аутопсийный материал, операционного материала не было, что он и указал в своем заключении. В документах, которые были в деле указывались номера этого операционного материала в диагнозе патологоанатомического исследования, но что это был за материал и когда он был забран и был ли вообще этот материал с данной операции или у больной была раньше операция он не знает.

- показаниями эксперта ФИО17, данными в судебном заседании, согласно которым он являясь хирургом – онкологом, наряду с ФИО18 участвовал при проведении комиссионной экспертиза трупа ФИО2 Ситуация была расценена ими как интраоперационное осложнение, которое возникло в результате тяжелой хирургической патологии связанной с осложненной язвой желудка и выходного отдела желудка и недостаточной оценкой ситуации со стороны хирурга, который воспринял ситуацию, как более простую и подошел к ней, как к более простой. Выводы заключения подтверждает и поддерживает. Представленных на экспертизу материалов было достаточно для постановки выводов. Полагает, что в действиях Калюжного Ю.Ю. была техническая ошибка, как таковая, она связана с двумя моментами, то есть сложностью анатомической ситуации и не квалификацией хирурга. Когда воспалительный инфильтрат, попадают окружающие ткани, это может быть рак, язва, вовлекаются окружающие ткани, это он может не только ножом пересек, он мог зажимом, тупым путем. Если бы больше было опыта, он бы избрал другой ход операции, это только опытом дается. Хирургия – это грань между возможным и желаемым, принять правильное решение не всегда удается, даже в нормальных условиях.

Гистальная резекция идет одной из частей панкреатодуоденальной резекции, это более сложное вмешательство и составным элементом такой операции является гистальная резекция желудка. При локализации патологического процесса в панкреатодуоденальной зоне – это туда входит двенадцатиперстная кишка, начальный отдел, выходной отдел желудка, головка поджелудочной железы, части желчных протоков. То есть, если эту зону выделять, как инфильтрат, его можно было принять за патологический процесс и пытаться удалить, но чтобы там оперировать, нужен тоже большой опыт. Попытки такие очень часто приносят осложнения, надо было наложить обходной анастомоз, чтобы человек питался.

Можно однозначно утверждать, что травмирование верхней брыжеечной вены воротной и печеночной артерии и общего желчного протока возникло в результате пересечения, а не в результате распада. Они же сами не распадались, пересечение могло быть тупфером, пальцем, не только ножом и ножницами.

Кроме того, вина подсудимого подтверждается материалами уголовного дела, исследованными в судебном заседании:

- актом проверки министерства здравоохранения РО от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому на догоспитальном этапе больной ФИО2 была допущена диагностическая ошибка. Результаты ренгенологического и эндоскопического исследования противоречат друг другу. В результатах гистологических и цитологических исследований отсутствуют признаки опухолевого поражения желудка. По данным компьютерной томографии у больной отсутствовали признаки метастатического поражения печени. Более того, проведенные инструментальные (ренгеноскопия желудка, эндоскопическое исследование желудка) и лабораторные методы обследования (гистологическое и цитологическое исследование) подтверждают наличие у больной обострение язвенной болезни ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка.

С момента госпитализации больной в стационар, несмотря на наличие в анамнезе жалоб на многократную рвоту, похудение не проводилась никакая предоперационная подготовка.

Как следует из протокола операции, объяснительных записок оперирующего хирурга Калюжного Ю.Ю. и заведующего отделением ФИО20, выявленные в результате выполненной лапаротомии изменения были расценены как опухоль выходного отдела желудка с распространением на ДПК, но при этом отсутствует описание её размеров, вовлечение в процесс жизненно важных анатомических образований, подвижности, состояние регионарных лимфатических узлов. Таким образом, не была дана четкая интраоперационная оценка патологического процесса, что повлияло на выбор объема операции.

При отсутствии гистологической верификации диагноза: рака желудка, наличие у больной обострения язвенной болезни ДПК было целесообразно со стороны оперирующего хирурга выполнить гастродуоденотомию с целью: биопсии и срочной цито-гистологической верификации; визуального и мануального контроля мобилизации ДПК. В случае выполнения оперирующим хирургом указанных требований был бы исключен диагноз рака желудка и поставлен правильный диагноз. Исходя из этого, можно было выполнить резекцию желудка на выключение, которая не предполагает мобилизацию ДПК или выполнить минимальный объем оперативного вмешательства (обходной гастроэнтероанастомоз) при котором не было бы полученных осложнений. Изложенные позиции оперирующим хирургом не были выполнены.

Радикальная онкологическая операция на желудке по онкологическим принципам начинается с лимфодиссекции печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом дифференцируют её элементы и тем самым профилактируют их повреждение. Кроме того, значительный инфильтративный процесс, будь он опухолевого или воспалительного происхождения, требует более настороженных действий хирурга в данной зоне, так как происходят анатомические изменения вовлеченных в данный процесс структур, т.е. изменяется их типичное расположение.

На этапе мобилизации ДПК была повреждена верхняя брыжеечная вена, а в дальнейшем при попытке остановки данного кровотечения и дальнейшей мобилизации ДПК повлекло за собой полное пересечение элементов гепатодуоденальной связки. В нарушении действующего приказа Минздрава СССР от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» при повреждении сосудов, обеспечивающих жизнедеятельность органа, хирург обязан восстановить кровоток непосредственным наложением сосудистого шва (возможно с применением аутовены или протеза), а при отсутствие у оперирующего хирурга техники сосудистого шва он обязан наладить временно кровоснабжение органа посредством канюлирования концов поврежденных сосудов любыми имеющимися средствами, в частности силиконовыми или полихлорвиниловыми трубками с одновременной профилактикой тромбообразования до приезда сосудистого хирурга. У больной ФИО2 этого сделано не было. Длительная ишемия печени (более одного часа привела к развитию острой печеночной недостаточности). Кроме того, многократные попытки наложения зажимов на кровоточащие сосуды, привели к разрушению сосудистой стенки, и образованию диастаза между концами портальной вены, что в конечном итоге сделало невозможным дальнейшее её восстановление.

При изучении протокола патологоанатомического вскрытия выяснено, что онкологическое заболевание у больной отсутствовало, причиной имевшегося патологического процесса являлись две язвы задней стенки ДПК, пенетрирующие в головку поджелудочной железы. Также сопоставляя данные, описанные оперирующим хирургом Калюжным Ю.Ю. в протоколе операции с результатами вскрытия и гистологического исследования можно утверждать, что факт «инфильтрации опухоли на сосуды» не соответствуют действительности.

Имело место неудовлетворительная организация работы операционной бригады заведующим ФИО20 Изначально, вопреки сложившейся практики на полостную операцию, операционная бригада была составлена из двух хирургов: Калюжного Ю.Ю. и ФИО20 В последующем, при возникновении критической ситуации, в бригаду привлекается хирург ФИО23, который затем уходит на прием в поликлинику.

Учитывая все вышеперечисленные выводы, у больной ФИО2 имело место ятрогенное повреждение общей печеночной артерии, верхнебрыжеечной и портальной вен, а действия оперирующего хирурга Калюжного Ю.Ю. следует расценивать как неквалифицированные, что в конечном итоге привело к смерти больной на операционном столе (том 1 л.д.39-47);

- заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы №-пк от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому причиной смерти ФИО2 явилась острая кровопотеря развившаяся в результате повреждений кровеносных сосудов (верхней брыжеечной вены, воротной вены, печеночной артерии) при выполнении операции панкреатодуоденальной резекции (полное или частичное удаление поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки) по поводу ошибочно диагностированной визуально злокачественной опухоли (рака) желудка или поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку.

Клинические симптомы заболевания, а именно: резкое похудание (за три месяца на 20 кг) тошнота, рвота, общая слабость, в сочетании с результатами инструментального исследования – наличие рубцов деформации и стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия ДД.ММ.ГГГГ) явились показанием для оперативного лечения ФИО2 независимо от характера патологического процесса – хронической язвы или рака желудка, либо двенадцатиперстной кишки, или рака поджелудочной железы.

При попытке выполнения операции панкретодуоденальной резекции ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в результате неквалифицированных действий оперирующего хирурга Калюжного Ю.Ю. была повреждена верхняя брыжеечная вена, пересечены печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. Эти интраоперационные повреждения являются дефектами медицинской помощи и квалифицируются как повреждения, причинившие тяжкий вред здоровью человеку по признаку опасного для жизни.

Причиной смерти ФИО2 как указанно выше, явилась острая кровопотеря в результате повреждения кровеносных сосудов брюшной полости. Следовательно, между повреждениями и смертельным исходом имеется прямая причинная связь.

Для выполнения дистальной резекции желудка по поводу рака необходима мобилизация желудка по большой кривизне до уровня коротких артерий, проходящих в желудочно-селезеночной связке, и по малой кривизне до пищевода, с пересечением левой желудочной артерии у ее устья. Мобилизации двенадцатиперстной кишки проводится только частичная, до уровня гепатодуоденальной связки и верхней поверхности поджелудочной железы.

Инфильтративный процесс в зоне выполнения операции всегда влечет увеличение технической сложности хирургического вмешательства. Однако это должно приводить к еще более осторожному и тщательному оперированию, а также и своевременному изменению ранее разработанного плана операции. Пересечение перечисленных крупных анатомических образований, если это не предусмотрено планом операции, всегда является грубой технической ошибкой.

Для того чтобы получить культю воротной вены, последнюю надо пересечь. Как правило, пересечение кровеносных сосудов, особенно крупных, для профилактики кровопотери производится «на зажимах» с последующим лигированием проксимального и дистального концов сосуда. Однако в случае неполного затягивания лигатуры или ее соскальзывания с культи сосуда для остановки возникающего кровотечения часто бывает необходимым повторное и неоднократное наложение кровеостанавливающих зажимов, что может привести к раздавливанию фрагмента сосуда и ее жизнеспособности, что может привести к значительному диастазу между фрагментами сосудов в зоне пересечения.

Учитывая то, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки явления распада не наблюдается (а в данном случае это подтверждается результатами гистологического исследования), для разрыва таких крупных и плотных структур, какими являются воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток необходимо приложить очень большие усилия, можно однозначно утверждать, травмирование перечисленных анатомических образований возникло в результате их пересечения.

Более или менее выраженные изменения в области геподуоденальной зоны, с учетом истинного диагноза и локализации хронических язв в двенадцатиперстной кишке, несомненно были. Возможно, эти изменения были обусловлены воспалительным отеком. С учетом данных гистологического исследования биоматериала от трупа ФИО2, следует считать, что исследование органов и образований, составляющих гепатодуоденальную зону проведено в полном объеме (том 2 л.д.5-30).

Доводы подсудимого Калюжного Ю.Ю. о том, что в его действиях отсутствует состав преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УПК РФ, а предъявленное ему обвинение базируется на ошибочных выводах Акта проверки министерства здравоохранения РО от ДД.ММ.ГГГГ и заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы №-пк от ДД.ММ.ГГГГ, не могут быть признаны судом состоятельными, поскольку они опровергаются показаниями свидетелей ФИО3, ФИО25, ФИО27, ФИО29, ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО20, которые признаются судом достоверными. У суда отсутствуют основания не доверять показаниям указанных лиц, поскольку они логичны, последовательны, и подтверждены иными доказательствами, изложенными в описательной части приговора. Кроме того, ни в ходе предварительного следствия, ни в суде у указанных лиц не установлено причин для оговора Калюжного Ю.Ю. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.

При этом суд полагает несостоятельными доводы стороны защиты о том, что в основу заключения проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы были положены материалы служебных проверок, производимых общепрофильными специалистами и административными сотрудниками, в то время, как хирурги-практики в судебном заседании категорично опровергли как выводы проверок, так и выводы экспертов, в силу чего, по мнению защиты, указанные заключения не могут быть положены в основу приговора.

Так, допрошенные в судебном заседании заместитель главного врача по клинико-экспертной работе «Онкологического диспансера » ФИО25 и заместитель главного врача «Онкологического диспансера » по медицинской части ФИО27 подтвердили факт проведения с их участием служебной проверки в связи с интраоперационным летальным исходом больной ФИО2 и настаивали на обоснованности сделанных ими выводов.

Суд так же отмечает, что в состав комиссии экспертов при проведении судебно-медицинской экспертизы входили в числе иных специалистов и действующие хирурги-онкологи, имеющие значительный - свыше 26 лет и более стаж работы по специальности, хирурги высшей квалификационной категории, имеющие степень докторов медицинских наук, в том числе член-корреспондент РАМН. Допрошенный в судебном заседании врач ФГУ «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский онкологический институт» ФИО17 подтвердил, что представленных на экспертизу материалов было достаточно для постановки выводов, которые он подтверждает и поддерживает в полном объеме. В силу указанных обстоятельств, доводы защиты о предвзятости представленных экспертных заключений, а так же о недостаточной практической осведомленности и компетенции лиц, задействованных в проведении служебной проверки и экспертного заключения представляются суду необоснованными, противоречащими фактическим обстоятельствам.

Столь же необоснованными, представляются суду и доводы подсудимого о том, что до приезда сосудистого хирурга им были выполнены все возможные мероприятия, направленные на восстановление поврежденных сосудов больной ФИО2 При этом суд полагает убедительными выводы Акта министерства здравоохранения РО, согласно которым, в нарушение действующего приказа Минздрава СССР №, установившего, что при повреждении сосудов, обеспечивающих жизнедеятельность органа, хирург обязан восстановить кровоток непосредственным наложением сосудистого шва, а при отсутствии техники сосудистого шва он обязан наладить временно кровоснабжение органа посредством канюлирования концов поврежденных сосудов любыми имеющимися средствами до приезда сосудистого хирурга, у больной ФИО2 этого сделано не было. Длительная ишемия печени привела к развитию острой печеночной недостаточности. Кроме того, многократные попытки наложения зажимов на кровоточащие сосуды, привели к разрушению сосудистой стенки, и образованию диастаза между концами портальной вены, что в конечном итоге сделало невозможным дальнейшее её восстановление.

Согласно показаниям свидетеля ФИО3, спустившись в операционную, он обратил внимание на бездействие в сложившейся сложной операции Калюжного Ю.Ю., который должен был подготовить сосуды к восстановлению и при невозможности привлечения сосудистого специалиста любыми способами попытаться восстановить их самостоятельно. Свидетель ФИО25 так же пояснила, что выделить сосуд от окружающих тканей, можно было теми инструментами, которые были, они же в данном случае просто ждали. Можно было поставить капельницу и кровь проталкивать в печень.

В силу указанного, несостоятельным, по мнению суда, является и довод подсудимого о том, что сосудистый шов на печеночную артерию не был им наложен ввиду того, что в операционную уже направлялся сосудистый хирург, который имел соответствующий инструментарий, шовный материал, и его действия могли навредить работе сосудистого хирурга в восстановлении нормального кровотока.

Версия стороны защиты о том, что повреждение сосудов имело место не в результате действий Калюжного Ю.Ю., а в связи с уже существующими повреждением сосудов воспалительным процессом и усугубилось его действиями, направленными на необходимую в ходе операции мобилизацию органов, а пораженная и фрагментированная часть сосуда не могла попасть в патологоанатомическое исследование, так как была иссечена и удалена в ходе операции, по мнению суда, противоречит показаниям допрошенных в судебном заседании лиц, в частности, эксперта ФИО17, пояснившего, что в случае с ФИО2 можно однозначно утверждать, что травмирование верхней брыжеечной вены воротной и печеночной артерии и общего желчного протока возникло в результате пересечения, а не в результате распада. Сами сосуды не распадались, а пересечение могло быть тупфером, пальцем, не только ножом и ножницами.

Так же, согласно показаниям эксперта ФИО15, у больной ФИО2 не было воспалительных процессов. Воспалительный процесс не ограничивается участком 1-2 см., даже если отрезали кусочек измененной ткани. В тех кусочках, которые представили на исследование этого процесса нет, но это не значит, что ее вырезали и убрали. Если бы там была острая инфильтрация, то она бы была не на маленьком участке. У Черных была хроническая язва с пенитрацией в поджелудочную железу и все это периодически накапливалось и воспалительный процесс имел место, это могло проявляться и отеком. Это заболевание хроническое при котором не бывает такого изменения сосудов.

Согласно показаниям заведующего Ростовским филиалом ГОУЗ «Патологоанатомическим БЮРО» ФИО28 во время вскрытия тела ФИО2 было установлено расхождение диагнозов, в клиническом диагнозе было написано, что у больной рак выходного отдела желудка, но рак обнаружен не был. У больной были выраженные спаечные процессы, но повреждения тканей сосудов они не нашли, ткани были обычного вида, то есть некроза, омертвления тканей до операции не было. Считает маловероятным, что те ткани, которые имели некроз, не попали на анатомическое исследование, порядок такой, что все было извлечено из организма, должно быть гистологически исследовано.

Указанные обстоятельства были подтверждены в суде и заведующим инфекционным отделением Ростовского филиала РФ РОПАБ ФИО29, производившим вскрытие трупа ФИО2

Согласно показаниям главного врача «Онкологического диспансера » ФИО3 в судебном заседании, причиной нарушения целостности ряда сосудов у больной ФИО2 явились неквалифицированные манипуляции в этой зоне ФИО1 с использованием инструментария. Расползтись под руками такие ткани не могли, почему он и потребовал для исследования забора материала из краев сосудов. Это плотные образования, которые, чтобы порвать, при отсутствии опухолевой инфильтрации нужно приложить очень большие усилия.

Указанное так же подтверждается заместителем главного врача по клинико-экспертной работе «Онкологического диспансера » ФИО25, которая утверждала в суде о невозможности подобного пересечения руками без хирургических предметов, поскольку это должно было быть применение большой силы и резкой силы, обратившее так же внимание что по документам бросалось в глаза несоответствие объяснений Калюжного с протоколами и с теми данными, которые они получили в дальнейшем. В протоколе операции звучало, что произошел самовольный отрыв элементов в связке, но везде описано венозное кровотечение, истечение желчи из желчного протока, который желчным пузырем соединен, нигде не было отражено.

Суд так же принимает во внимание, что согласно заключению комиссионной судебной экспертизы, выводы которой признаются судом обоснованными, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки явления распада не наблюдается, что в случае с ФИО2 подтверждается результатами гистологического исследования, для разрыва таких крупных и плотных структур, какими являются воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток необходимо приложить очень большие усилия, в силу чего, можно однозначно утверждать, что травмирование перечисленных анатомических образований возникло в результате их пересечения.

Таким образом, представленными суду материалами подтверждается не только факт пресечения оперирующим хирургом Калюжным Ю.Ю. в ходе мобилизации верхней брыжеечной вены, воротной вены, печеночной артерии больной ФИО2, но и то обстоятельство, что полное пересечение элементов гепатодуоденальной связки, стало не результатом распада тканей в результате инфильтративных процессов, а явилось дефектом медицинской помощи.

Принимая во внимание изложенное, суд критически оценивает показания подсудимого, утверждающего, что осложнения возникшие во время операции ФИО2, произошли не вследствие ненадлежащего исполнения им профессиональных обязанностей, и не явилялись результатом его технической ошибки, а были неизбежным явлением, возникшим из-за разрушенния болезнью органов и сосудов больной ФИО2, считает их в этой части ложными, данными с целью избежания ответственности за содеянное.

Столь же критически суд оценивает показания свидетелей ФИО20, ФИО23, ФИО21, ФИО30, ФИО22, в части оценки ими действий подсудимого в ходе операции, не как грубой ошибки, а невиновного причинения вреда, обусловленного анатомическими особенностями больной и инфильтративным процессом, поскольку, являясь коллегами подсудимого, принимавшими личное участие в проведении операции больной ФИО2, не веря в факт совершения им преступления, стремились подтвердить именно те обстоятельства, которые могли бы свидетельствовать о невиновности Калюжного Ю.Ю. и удостоверить изложенную им оценку событий.

При этом, суд полагает необходимым исключить из предъявленного Калюжному Ю.Ю. обвинения указание на то, что повреждение верхней брыжеечной вены, пересечение печеночной артерии, воротной вены и общего желчного протока больной ФИО2 произошло при попытке выполнения им операции панкретодуоденальной резекции, поскольку указанное обстоятельство не подтверждается протоколом операции больной ФИО2 и медицинской документацией «Онкологического диспансера », а так же участниками хирургической бригады, пояснивших в судебном заседании, что ими фактически выполнялась дистальная резекция желудка.

При этом, суд принимая во внимание показания эксперта ФИО17 в судебном заседании, согласно которым, гистальная резекция является одной из составных частей панкреатодуоденальной резекции, которая является более сложным вмешательством и составным элементом такой операции является гистальная резекция желудка, полагает, что наличие вывода о попытке выполнения Калюжным Ю.Ю. операции панкретодуоденальной резекции, не порочит иных выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО2

С учетом изложенных обстоятельств, суд считает, что вина подсудимого в объеме, указанном в описательной части приговора, полностью доказана.

Действия подсудимого Калюжного Ю.Ю. суд квалифицирует по ст. 109 ч.2 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При определении вида и размера наказания подсудимому Калюжный Ю.Ю. суд принимает во внимание характер и степень общественной опасности совершенного преступления, а также данные о личности подсудимого, который /т.2 л.д. 46/, положительно /т.2 л.д.43, 44-45, 47/, /т.2 л.д.56/, /т.2 л.д.62, 63/, а так же учитывая заявление потерпевшей о применении к подсудимому минимально возможного наказания, что признается судом в качестве смягчающих ответственность обстоятельств.

Вместе с тем, с учетом наступивших последствий, суд считает, что исправление Калюжного Ю.Ю. не возможно без изоляции от общества, и потому ему должно быть назначено наказание только в виде лишения свободы, но с учетом смягчающих ответственность обстоятельств по делу в незначительных размерах, предусмотренных санкцией статьи УК РФ.

Определяя вид исправительной колонии для отбывания наказания Калюжному Ю.Ю. в соответствии со ст. 58 ч. 1 п. «а» УК РФ суд назначает ему отбывание наказания в колонии-поселении.

С учетом обстоятельств совершения инкриминируемого деяния, суд считает необходимым так же применить к Калюжному Ю.Ю. дополнительную меру наказания в виде лишения права заниматься деятельностью по хирургической специальности.

Гражданский иск потерпевшей ФИО19 в размере 1025284 рубля суд считает необходимым оставить без рассмотрения, поскольку представленные в судебное заседание документы, подтверждающие факт несения расходов на погребение ФИО2, оформлены не на потерпевшую, а на иное лицо, в связи с чем, исковые требования подлежат дополнительному доказыванию в порядке гражданского судопроизводства.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 296-304, 307-310 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

КАЛЮЖНОГО Ю.Ю. признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ и назначить ему наказание в виде одного года лишения свободы, с отбыванием наказания в колонии-поселении и лишением права заниматься деятельностью по хирургической специальности сроком на один год.

Меру пресечения осужденному Калюжному Ю.Ю. в виде подписки о невыезде оставить прежней до вступления приговора в законную силу.

Гражданский иск потерпевшей ФИО19 в размере 1025284 рубля оставить без рассмотрения, признав за ней право обращения за разрешением данного вопроса в порядке гражданского судопроизводства.

Приговор может быть обжалован в кассационном порядке в Ростовский областной суд через Кировский районный суд г.Ростова-на-Дону в течение 10 суток со дня провозглашения, а осужденному - в тот же срок с момента вручения ему копии настоящего приговора. В случае подачи кассационной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции и заявлять соответствующее ходатайство в течение 10 суток с момента вручения ему копии приговора, а также копий представлений прокурора, либо жалоб участников процесса, затрагивающих его интересы.

Приговор составлен и отпечатан в совещательной комнате.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩИЙ: Е.В. ПИПНИК