Гражданский кодекс часть 1

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении Абдуллаевой Г, (дата) года рождения, уроженки г.Комсомольска-на-Амуре (адрес), гражданки РФ, образование среднее специальное, не замужней, не имеющей детей, работающей фельдшером приемного покоя КГБУЗ «Городская больница (№)» г.Комсомольска-на-Амуре МЗ (адрес), военнообязанной, ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л :

Подсудимая Абдуллаева Г.П. органами предварительного следствия обвиняется в причинение смерти Гороховой И.Ф. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Преступление, как указано в обвинительном заключении, совершено при следующих обстоятельствах.

Так, Горохова И.Ф.(дата) в 10 часов 17 минут доставлена работниками скорой медицинской помощи в приемный покой хирургического корпуса КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольск-на-Амуре министерства здравоохранения (адрес), расположенного по адресу: (адрес), г.Комсомольск-на-Амуре, (адрес), с заболеванием: эрозивно-язвенный эзофагит, осложнившийся состоявшимся пищеводно-желудочным кровотечением, где последней проведены лабораторные и инструментальные исследования (произведен осмотр, взят анализ крови, проведено ФГДС), по результатам которых врачом-хирургом указанного медицинского учреждения Рыбачук С.В.Горохова И.Ф. направлена в приемный покой терапевтического корпуса к фельдшеру Абдуллаевой Г.П., назначенной с (дата) приказом от (дата) № п-2210 главного врача КГБУЗ «Городская больница (№)» (адрес) на должность фельдшера приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольска-на-Амуре, и выполняющей на основании приказа Министерства здравоохранения от (дата)(№)н функции дежурного врача, для решения вопроса о госпитализации, необходимость которой Рыбачук С.В. довел до сведения Абдуллаевой Г.П. в ходе телефонного разговора.

Абдуллаева Г.П., для выполнения поставленных перед ней задач и функций, закрепленных в дополнительном соглашении от 27 декабря 2017 года к трудовому договору от 11 июля 2012 года, устанавливающему для неё ее профессиональные обязанности, обеспечивая надлежащий уровень оказания медицинской помощи больным, помимо прочего, обязывалась:

- обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проведение необходимых лечебно-диагностических мероприятий на уровне современных достижений медицинской науки и практики;

- принимать пациентов, поступающих в приемное отделение, проводить их осмотр, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия и заполнять в установленном порядке историю болезни.

Кроме того, Абдуллаева Г.П., в соответствии с п. 5 ст. 70 Федерального закона от (дата) № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», после всестороннего обследования пациента и составления с использованием медицинских терминов медицинского заключения о заболевании (состоянии) пациента обязана была выставить правильный диагноз.

К тому же в соответствии с положением о приемном отделении КГБУЗ «Городская больница (№)», при поступлении пациента, нуждающегося в медицинской помощи в экстренной или неотложной форме, Абдуллаева Г.П. как врач приемного отделения (дежурный врач) обязывалась:

- по результатам осмотра и проведенных медицинских услуг определить наличие оснований для госпитализации пациента в медицинскую организацию, направления в иную медицинскую организацию;

- при наличии медицинских показаний организовать госпитализацию пациента в медицинскую организацию.

Также в соответствии п. «а» ст. 9 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от (дата)(№)н, Абдуллаева Г.П. при наличии или подозрении на наличие у пациента заболевания (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме, в целях диагностики и лечения, была обязана принять решение о госпитализации такого пациента в стационар.

При этом Абдуллаева Г.П., руководствуясь абзацем 1 разделом I и абзацами 1 и 2 раздела VI Клинических рекомендаций «Язвенные гастродоуденальные кровотечения», принятых (дата) на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, обязана госпитализировать пациентов с язвенными гастродоуденальными кровотечениями, а также стратифицировать их по степени риска рецидива геморрагии, принимая при этом во внимание, что критериями высокого риска рецидива кровотечения, являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина).

В то же время Абдуллаева Г.П. (дата) в период с 10 часов 17 минут до 18 часов 00 минут, находясь на своем рабочем месте в приемном покое терапевтического корпуса КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольск-на-Амуре Министерства здравоохранения (адрес), расположенного по адресу: (адрес), г. Комсомольск-на-Амуре, (адрес), литер А, в ходе приема пациента Гороховой И.Ф., имея в своем распоряжении результаты анамнеза, а также лабораторных и инструментальных исследований, произведенных в отношении последней, согласно которым у Гороховой И.Ф. имелись клинические признаки тяжелой кровопотери (бледность кожных покровов, гипотония, снижение уровня гемоглобина при нормальном цветном показателе, тяжесть общего состояния), и анамнестические данные (в течении суток рвота кровью, неоднократно - мелена), в нарушение вышеуказанных нормативных актов, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, по небрежности, не предвидев возможности наступления общественно опасных последствий своего бездействия в виде наступления смерти Гороховой И.Ф., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна и могла предвидеть эти последствия, безосновательно поставила неверный диагноз - железодефицитная анемия, в связи с чем необоснованно, вопреки объективным показаниям, не приняв во внимание указание врача-хирурга Рыбачука С.В., отказала Гороховой И.Ф. в экстренной госпитализации, необходимой для наблюдения, лечения, восполнения объема циркулирующей крови и стабилизации гемодинамики и предотвращения рецидива кровотечения и выписала последнюю на амбулаторное лечение. Указанное преступное бездействие Абдуллаевой Г.П. напрямую привело к прогрессированию заболевания: эрозивно-язвенный эзофагит, осложнившийся состоявшимся пищеводно-желудочным кровотечением, не предотвратило возникновение повторного кровотечения и неблагоприятного исхода в виде смерти Гороховой И.Ф.

Вследствие преступной небрежности фельдшера Абдуллаевой Г.П. и допущенных ею дефектов оказания медицинской помощи в 06 часов 35 минут (дата) в (адрес), по адресу: (адрес), г. Комсомольск-на-Амуре, (адрес), наступила смерть Гороховой И.Ф. от эрозивного язвенного эзофагита, осложнившегося эрозивным пищеводно-желудочным кровотечением, приведшим к острой массивной кровопотере.

При этом, в случае правильной и своевременной диагностики состояния Гороховой И.Ф., выбора верной тактики ее наблюдения с оказанием адекватной медицинской помощи и профилактики возможных осложнений, можно было избежать наступления летального исхода Гороховой И.Ф.

Допросив Абдуллаеву Г.П., которая вину не признала, а также свидетелей обвинения и защиты, эксперта, специалиста, исследовав письменные доказательства по делу, суд установил другие обстоятельства уголовного дела, которые заключаются в следующем.

Горохова И.Ф.(дата) в 10 часов 17 минут доставлена работниками скорой медицинской помощи в приемный покой хирургического корпуса КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольск-на-Амуре министерства здравоохранения (адрес), расположенного по адресу: (адрес), г.Комсомольск-на-Амуре, (адрес), с установленным первоначально, врачом бригады скорой медицинской помощи Свидетель №2, диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии, а согласно заключениям комиссионной судебно-медицинской и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, с имевшимся состоявшимся пищеводно-желудочным кровотечением, которое явилось осложнением имевшегося заболевания - эрозивный язвенный эзофагит, где последней были проведены лабораторные и инструментальные исследования, а именно произведен осмотр, взят анализ крови, проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), по результатам которых врачом-хирургом указанного медицинского учреждения Рыбачук С.В., был установлен диагноз: эрозивный гастрит, анемия, и пациентка Горохова И.Ф. направлена в приемный покой терапевтического корпуса к Абдуллаевой Г.П., назначенной с (дата) приказом от (дата) № п-2210 главного врача КГБУЗ «Городская больница (№)» (адрес) на должность фельдшера приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольска-на-Амуре. При этом приказ Министерства здравоохранения от (дата)(№)н, не предусматривает возложение на фельдшеров приемных покоев стационарных учреждений здравоохранения, функций дежурного врача, в том числе с обязанностью установления диагноза пациентам и решения вопроса об их госпитализации. Приказ о возложении на фельдшера Абдуллаеву Г.П. функций дежурного врача приемного терапевтического отделения, руководством КГБУЗ «Городская больница (№)», не издавался.

Абдуллаева Г.П., согласно дополнительному соглашению от (дата) к трудовому договору от (дата), устанавливающему для неё, как для фельдшера КГБУЗ «Городская больница (№)», ее профессиональные права и обязанности, помимо прочего вправе: назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия, получать информацию, необходимую для выполнения своих задач, принимать решения в пределах своей компетенции, а также обязана: обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проведение необходимых лечебно-диагностических мероприятий на уровне современных достижений медицинской науки и практики; принимать пациентов, поступающих в приемное отделение, проводить их осмотр, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия и заполнять в установленном порядке историю болезни, подчиняясь в своей деятельности непосредственно заведующему терапевтическим отделением.

Согласно дополнительному соглашению от (дата) к трудовому договору от (дата), пункту 5 ст. 70 Федерального закона от (дата) № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установление диагноза и решение вопроса о госпитализации в обязанности фельдшера Абдуллаевой Г.П. не входило.

Требования положения о приемном отделении КГБУЗ «Городская больница № 7», предусматривающие обязанности врач приемного отделения (дежурного врача): по результатам осмотра и проведенных медицинских услуг определить наличие оснований для госпитализации пациента в медицинскую организацию, направления в иную медицинскую организацию; при наличии медицинских показаний организовать госпитализацию пациента в медицинскую организацию, на Абдуллаеву Г.П., как на фельдшера, не распространяются.

Положения п. «а» ст. 9 об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от (дата)(№)н, предусматривающие при наличии или подозрении на наличие у пациента заболевания (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме, в целях диагностики и лечения, на фельдшера Абдуллаеву Г.П. также не распространялись, ввиду того, что определение наличия медицинских показаний для оказания такого вида помощи пациенту, на основании п.11, п.12 указанного Положения, определяется лечащим врачом либо врачебной комиссией, в связи с чем, она не могла принимать решение о госпитализации такого пациента в стационар.

При этом фельдшер Абдуллаева Г.П., руководствоваться абзацем 1 раздела I и абзацами 1 и 2 раздела VI Клинических рекомендаций «Язвенные гастродоуденальные кровотечения», принятых (дата) на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, предусматривающими обязанность госпитализировать в хирургический стационар пациентов с язвенными гастродоуденальными кровотечениями, а также стратифицировать их по степени риска рецидива геморрагии, не могла ввиду отсутствия необходимого уровня профессионального образования и правовых оснований.

Абдуллаева Г.П. (дата) в период с 10 часов 17 минут до 18 часов 00 минут, находясь на своем рабочем месте в приемном покое терапевтического корпуса КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольск-на-Амуре Министерства здравоохранения (адрес), расположенном по адресу: (адрес), г. Комсомольск-на-Амуре, (адрес), литер А, в ходе приема пациента Гороховой И.Ф., имея в своем распоряжении результаты анамнеза, а также лабораторных и инструментальных исследований, произведенных в отношении последней, согласно которым у Гороховой И.Ф. имелись клинические признаки тяжелой кровопотери (бледность кожных покровов, гипотония, снижение уровня гемоглобина при нормальном цветном показателе, тяжесть общего состояния), и анамнестические данные (в течении суток рвота кровью, мелена), не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде наступления смерти Гороховой И.Ф., поскольку не могла не имела правового обоснования их предвидеть, как лицо, осуществляющее прием поступивших пациентов, поставила последней диагноз - эрозивный гастрит, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести, в связи с чем направила Горохову И.Ф. на амбулаторное лечение.

В 06 часов 35 минут (дата) в (адрес), по адресу: (адрес), г. Комсомольск-на-Амуре, (адрес), наступила смерть Гороховой И.Ф. от эрозивного язвенного эзофагита, осложнившегося эрозивным пищеводно-желудочным кровотечением, приведшим к острой массивной кровопотере, что явилось непосредственной причиной летального исхода.

К указанному выводу суд пришел, исследовав следующие доказательства.

Подсудимая Абдуллаева Г.П. в суде показала, что она по образованию фельдшер, работает в приемном покое терапевтического отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» под руководством заведующей терапевтическим и кардиологическим отделением. Приказ о ее назначении на должность врача не издавался, устного распоряжения также не было. В ее обязанности входит прием больных, сбор анамнеза, их осмотр. Данные пациентов и результаты осмотра она заносит в журнал госпитализированных пациентов либо журнал амбулаторных пациентов. Пациентам, направляемым на амбулаторное лечение, на руки выдаются медицинские документы с указанием диагноза, рекомендуемым лечением, информацией об оказанной медицинской помощи, результатами анализов и обследования. Пациента Горохова И.Ф. была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение больницы, где была обследована. В приемный покой терапевтического отделения она поступила со справкой об осмотре хирурга, анализом крови, результатами ФГДС и диагнозом об отсутствии острой хирургической патологии. Она провела осмотр Гороховой И.Ф., а именно осмотр кожных покров, легких и сердца, провела пальпацию живота. Какие пациентка высказывала при этом жалобы, она не помнит. Состояние Гороховой И.Ф. было удовлетворительное. По результатам анализов крови у нее был понижен гемоглобин, в заключении по ФГДС эрозивный гастрит. Далее она установила Гороховой И.Ф. диагноз: Анемия. Эрозийный гастрит и назначила ей амбулаторное лечение, поскольку экстренная госпитализация последней при данном диагнозе не требовалась. Имевшаяся у Гороховой И.Ф. анемия средней степени, лечится амбулаторно. Ректальное обследование пациентки она не проводила, поскольку Горохова И.Ф. поступила из хирургического отделения, после осмотра хирургом, который полностью исключил кровотечение. На руки больной была выдана справка. Сведения об осмотре Гороховой И.Ф. в журнал она не внесла ввиду большого количества пациентов. Обращалась ли к заведующей отделением для постановки диагноза больной, по прошествию времени не помнит. Содержали ли медицинские документы, оформленные хирургом информацию о ректальном обследовании, звонил ли ей хирург Рыбачук, она не помнит. Каких либо данных, что у больной в скором времени откроется кровотечение и она погибнет, не было и предвидеть такой исход, она не могла. Лечение пациентов в стационаре она не ведет, практика лечения у нее отсутствует.

В ходе предварительного расследования, допрошенная в качестве обвиняемой Абдуллаева Г.П. вину, в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ признала, в содеянном раскаялась (т.2 л.д.167-169).

После оглашения протокола допроса в качестве обвиняемой, Абдуллаева Г.П. пояснила, что в ходе предварительного следствия, находясь в эмоциональном состоянии, доверившись рекомендациям адвоката по назначению, который сказал признать вину, поскольку истекли сроки давности по уголовному делу, она признала вину. В дальнейшем, ознакомившись с материалами дела, заключениями экспертов, свидетельствующих об отсутствии ее вины, она изменила позицию по предъявленному обвинению.

Суд берет за основу показания Абдуллаевой Г.П., данные в ходе судебного заседания, в которых она сообщает о событиях, связанных с поступлением Гороховой И.Ф. в терапевтическое отделение (дата), поскольку об обстоятельствах преступления Абдуллаева Г.П. при допросе в качестве обвиняемой, не сообщала, а признание вины в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ, является лишь ее позицией по предъявленному обвинению, которую она впоследствии изменила, после ознакомления с материалами дела.

Допрошенный в качестве потерпевшего Потерпевший №1 в судебном заседании пояснил, что Горохова И.Ф. доводилась ему супругой. (дата)Горохова И.Ф. находилась на дне рождения подруги. (дата) у нее открылась рвота и началась диарея. Жена предположила, что отравилась пищей на дне рождения. (дата) у Гороховой И.Ф. была сильная слабость и около 08.30 час. он вызвал ей скорую медицинскую помощь. С подозрением на «открывшуюся» язву супругу отвезли в хирургическое отделение КГБУЗ «Городская больница (№)», где провели обследование, ФГДС. При этом ранее его супруге указанный диагноз никогда не ставился. Около 14.00 час. Горохову И.Ф. перевели в терапевтическое отделение. Примерно в 17.00 час. их сын – Горохов А.В. привез супругу домой. Когда он (Потерпевший №1) пришел домой, то Горохова И.Ф. жаловалась на сильную слабость. Ему известно, что когда сын забирал супругу из больницы, то она практически не могла ходить. Со слов Гороховой И.Ф. ему стало известно, что в приемном покое терапевтического отделения, не смотря на ее жалобы на слабость, помощь ей не оказывали, осмотр не проводили. Она лежала на кушетке. Через некоторое время ей предложили вернуться домой. Когда приехал сын, работник больницы выдала ему направление в поликлинику. Она с трудом дошла до машины. Вечером супругу навестила подруга. Медикаменты, в том числе угольные таблетки, Горохова И.Ф. не принимала, пила много жидкости и бульон. Около 05.00 час. (дата) супруга его разбудила, он померил давление, оно было крайне низким, после чего вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Прибывшие врачи провели реанимационные мероприятия, не смотря на это Горохова И.Ф. около 06.30 час. скончалась. Дополнил, что рвота и жидкий стул черного цвета у супруги были в первые сутки, т.е. (дата).

Свидетель обвинения Свидетель №4 в суде пояснила, что она работает заместителем главного врача по лечебной части в КГБУЗ «Городская больница (№)». Абдуллаева Г.П. работает в КГБУЗ «Городская больница (№)» фельдшером, выполняя функции врача-терапевта приемного отделения. В соответствии со своими должностными обязанностями она ведет первичный прием пациентов, в ходе которого проводит осмотр пациентов, назначает необходимые диагностические исследования, в случае необходимости назначает лекарственные препараты. Медицинской сестрой и врачом ведутся записи в журнале приемного отделения. В частности врач или фельдшер приемного отделения заносит в него данные об осмотре пациента и диагностическом исследовании. Далее она принимает решение по тактике ведения пациента, в результате которого пациент госпитализируется в стационар, либо направляется на амбулаторное лечение с рекомендациями, либо направляется в другое лечебное учреждение по профилю. Решение по тактике ведения пациента фельдшер вправе принимать самостоятельно. В затруднительных случаях, для принятия такого решения, фельдшер вправе обратиться за консультацией к врачам больницы, после чего принимается окончательное решение по ведению пациента.

Из показаний свидетеля обвинения Свидетель №2, данных в судебном заседании следует, что она работает врачом КБУЗ «Комсомольской-на-Амуре ССМП». (дата) на станцию скорой медицинской помощи поступил вызов к пациентки, проживающей по (адрес) которой была рвота черного цвета. В 09.42 час. она в составе бригады СМП прибыла на вызов к Гороховой И.Ф., которая жаловалась на черную кровавую рвоту, на черный стул и слабость. Со слов пациентки данные жалобы её беспокоили около суток. Черный стул за сутки был 7 раз. В анамнезе Гороховой И.Ф. была гипертоническая болезнь III степени. Состояние при осмотре средней степени тяжести, кожные покровы обычного цвета, больная повышенного питания. При осмотре дыхание нормальное, визикулярное. Со стороны сердечно-сосудистой системы сердцебиение правильное, приглушенное. В легких дыхание визикулярное, побочных хрипов нет. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта: язык чистый, живот обычной формы, безболезненный, ректально черный ст(адрес) гемодинамике пульс частый - 108 ударов в минуту, давление 110 на 70, дыхание 20, температура 36,6. Больной был выставлен диагноз: желудочно-кишечное кровотечение неясного происхождения. Была оказана медицинская помощь: внутривенно Трамексан в дозе 1000 мг. внутривенно, капельно на 200 мл. физ. раствора, после этого Горохова И.Ф. была госпитализирована в хирургическое отделение больницы (№), поскольку у нее имелось внутреннее кровотечение. Дополнила, что у Гороховой И.Ф., при пальцевом обследовании прямой кишки, только по цвету кала, она определила мелену (черный стул), которая бывает при желудочно-кишечном кровотечении. Качественную реакцию на кровь при ректальном исследовании для определения желудочно-кишечного кровотечения, проводят при помощи перекиси водорода. В данном случае перекись водорода для определения наличия крови в кале Гороховой И.Ф., ею не использовалась. На момент осмотра Гороховой И.Ф., давление 110 на 70 являлось для нее низким. В хирургическом отделении больницы пациентку должны были обследовать, сделать общий анализ крови, ФГДС, в случае необходимости рентген желудочно-кишечного тракта. Пациентке с описанными симптомами необходимо было проводить лечение в хирургическом отделении больницы.

Свидетель обвинения Свидетель №3 в суде пояснила, что она работает врачом-эндоскопистом в КГБУЗ «Городская больница (№)». (дата) около 12.00 час. с приемного покоя хирургического отделения КГБУЗ «Горбольница (№)» поступил вызов на проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) для исключения желудочно-кишечного кровотечения. Вместе с медицинской сестрой, примерно через 15 минут, они прибыли в хирургическое отделение. В кабинете приемного покоя находилась Горохова И.Ф. Она высказывала жалобы на слабость, дискомфорт в животе, говорила, что плохо себя чувствует, сообщила, что у нее была рвота темным содержимым, жидкий стул, предполагала пищевое отравление. После этого она стала проводить Гороховой И.Ф. ФГДС. На момент осмотра свежей крови в желудке не было. В желудке были обнаружены застойное содержимое в виде плохо переваренной пищи, а также угольные таблетки. Она внимательно провела процедуру ФГДС, при проведении которой важно установить наличие крови, либо исключить ее нахождение. В ходе проведения ФГДС ею были осмотрены пищевод, желудок и часть двенадцатиперстной кишки, на сколько ей позволила это сделать, длина аппарата. Из-за рвоты у пациентки имелось воспаление пищевода – эзофагит. Язвенных дефектов при ФГДС обнаружено не было. Уверена, что крови в обследуемых отделах желудочно-кишечного тракта, в том числе стенок пищевода, у Гороховой И.Ф. на момент проведения ФГДС, не было. Если бы до момента проведения ФГДС у пациентки имелось кровотечение в обследуемых отделах, то его последствия при проведении ФДГС она бы увидела. Считает, что в течение суток до проведения ФГДС у Гороховой И.Ф. желудочно-кишечного кровотечения не было. Если кровотечение имелось у Гороховой И.Ф. за сутки до ФГДС, то кровь могла спуститься в кишечник. О результатах ФГДС она сообщила дежурному врачу – заведующему приемным покоем Рыбачук С.Н. При этом она высказала мнение, что пациентке требуется дальнейшего обследования и лечения, поскольку очень слабая, а также в результате лабораторного исследования ее крови, была установлена анемия. Она предложила Рыбачук С.Н. позвонить в терапевтическое отделение, сообщить о необходимости госпитализировать Горохову И.Ф. для обследования, выяснения причины анемии и плохого самочувствия. Анализ крови в части показателей анемии не являлся критичным, но заставлял задуматься о том, что у больной хроническая анемия или хроническая кровопотеря, которая могла быть на протяжении многих лет, или анемия, связанная с каким-либо острым состоянием. В хирургическое отделение больных, по результатам ФГДС у которых не обнаружена кровь, не госпитализируют. В хирургическое отделение госпитализируют пациентов, у которых имеется хирургическая патология, имеется кровотечение и им требуется хирургическое вмешательство или эндоскопическое обкалывание. Поскольку у Гороховой И.Ф. язвы не было, кровь в желудочно-кишечном тракте отсутствовала, Рыбачук С.Н. позвонил в терапевтическое отделение и в ее присутствии сообщил Абдуллаевой Г.П. о необходимости госпитализировать Горохову И.Ф., поскольку у нее анемия, слабость и она нуждалась в дальнейшем обследовании. Абдуллаева Г.П. вроде бы согласилась, сказала, что посмотрит пациентку. До терапевтического отделения Горохова И.Ф. была доставлена на специализированном автомобиле. На следующий день она узнала о смерти Гороховой И.Ф. В дальнейшем, Абдуллаева Г.П. сообщила, что не госпитализировала Горохову И.Ф., поскольку расценила ее состояние, как хроническую анемию.

Дополнила, что когда пациент поступает в хирургическое отделение больницы, хирург всегда делает ректальное исследование, на наличие свернутой крови в кишке. Коричневый цвет кала является нормой. Темно-коричневый, черный, как мазута, может быть признаком кровотечения либо приема препаратов железа. Делал ли Рыбачук С.Н. ректальное исследование Гороховой И.Ф., не помнит. Пояснила, что рвотные массы черного цвета могут являться застойным содержимым желудка, которое врачи скорой медицинской помощи часто путают с кровью. Врачи скорой помощи ставят пациентам предварительный диагноз.

Указала, что если бы у Гороховой И.Ф. имелось желудочно-кишечное кровотечение и кровь телка из пищевода, то она попадала бы в желудок, а затем в кишечник.

Допрошенная в ходе предварительного следствия в качестве свидетеля Свидетель №3, показания которой были оглашены в судебном заседании в соответствии со ст.281 ч.3 УПК РФ (т.2 л.д.136-139) пояснила, что (дата) она находилась на рабочем месте в эндоскопическом отделении в поликлинике (№) КГБУЗ «Городская больница (№)». Около 12 часов дежурный врач - хирург Рыбачук С.Н. экстренно вызвал ее в приемный покой хирургического корпуса КГБУЗ «Городская больница (№)» для проведения ФГДС Гороховой И.Ф. Она незамедлительно пришла в приемный покой со специальным оборудованием, Горохова И.Ф. уже на момент ее прихода была осмотрена врачом-хирургом Рыбачук С.Н.Горохова И.Ф. лежала на каталке в кабинете эндоскопии, она была в сознании и говорила о том, что ей плохо, что у нее слабость, она предполагала, что отравилась. Горохова И. Ф. говорила о том, что у нее неоднократно была рвота и жидкий стул, а также пояснила, что рвота у нее была только пищей, про кровь она ничего не пояснила. Также Горохова И.Ф. сообщила, что принимала угольные таблетки, после чего она провела Гороховой И.Ф. ФГДС, по результатам данного исследования было установлено, что у пациентки кровотечения на момент осмотра не было, в желудке было застойное содержимое (остатки непереваренной пищи) и угольные таблетки, сгустков старой и свежей крови у Гороховой И.Ф. также не было. На основании данных она написала заключение и передала его Рыбачуку С.Н. После чего Рыбачук С.Н. при ней позвонил в приемный покой терапевтического корпуса, где дежурила Абдуллаева Г.П. и сказал ей, что направляет к ней, в терапевтический корпус пациентку Горохову И.Ф., у которой низкий гемоглобин и которую нужно госпитализировать в терапевтическое отделение, для дальнейшего наблюдения в стационаре. На что Абдуллаева Г.П. что-то ему ответила, и на этом разговор был окончен. В больнице установлен следующий алгоритм действий, а именно, пациентов, у которых низкий гемоглобин и у которых по результатам обследования ФГДС желудочно-кишечного кровотечения не установлено, направляют в терапевтический корпус для дальнейшего дообследования и наблюдения (госпитализации) в терапевтическом отделении, что и сделал врач-хирург Рыбачук С.Н. Абдуллаева Г.П. должна была госпитализировать Горохову И.Ф. в терапевтическое отделение.

После оглашения свидетель Свидетель №3 подтвердила свои показания, данные в ходе предварительного расследования, в связи с чем, суд считает достоверными как показания, данные в судебном заседании, так и показания, данные в ходе предварительного расследования, поскольку они не противоречат друг другу и иным доказательствам по делу.

Свидетель обвинения Свидетель №5 в судебном заседании пояснил, что работает заведующим хирургическим отделением КГБУЗ «Городская больница (№)». Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением, язвенными заболеваниями, проходят лечение в хирургическом отделении больницы. Гастриты и маленькие язвы лечатся амбулаторно. Поступившему в хирургическое отделение пациенту с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение проводятся физикальный и инструментарный осмотры. Физикальный осмотр – это осмотр пациента с помощью органов чувств, а инструментарный – это анализ крови и проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС). Клиническими признаками тяжелой кровопотери являются: анемия, бессознательное состояние, бледность кожных покровов. Установить желудочно-кишечное кровотечение в ста процентах случаев возможно при проведении ФГДС. Врач ставит диагноз, прежде всего, на основании анализов, а не на основании поведения больного. Болевой порок у людей разный. В случае низкого болевого порока пациент с незначительным заболеванием с трудом передвигается. Кроме того, кровь из заднего прохода не является признаком кровотечения. При желудочно-кишечном кровотечении крови не много, т.к. она идет измененная. Самостоятельно пациент не может определить есть ли у него кровотечение. Методом ФГДС однозначно можно установить диагноз - эрозивно-язвенный эзофагит, осложнившийся состоявшимся пищеводно-желудочным кровотечением. Без сомнений ФГДС подтвердило бы кровотечение. Как врач, практикующий эндоскопию, утверждает, что ФГДС является самым достоверным методом определения желудочно-кишечного кровотечения. Кровотечение может вызвать любая язва, если ее не лечить. В случае, если при кровотечении проводя ФГДС не видно источник крови, то саму кровь однозначно видно. ФГДС дает точный результат исследования. В момент кровотечения срок наступления смерти человека от нескольких минут до нескольких дней, в зависимости от размера поврежденного сосуда. Кроме того дополнил, что врач хирург не вправе давать указания терапевту о госпитализации пациента. Он может только рекомендовать осмотреть пациента в приемном покое, для решения вопроса о госпитализации.

Допрошенный в качестве дополнительного свидетеля обвинения Горохов А.В. в судебном заседании пояснил, что Горохова И.Ф. является его матерью. В воскресный день они планировали поехать на дачу, но с утра ему стало известно, что мама чувствует себя плохо, испытывает слабость. Далее он узнал от отца, что у мамы жидкий стул с кровью, рвота, слабость, плохое самочувствие. В понедельник утром маму отвезли в больницу (№). После обеда она попросила забрать ее из больницы. Он приехал в терапевтическое отделение больницы, где увидел мать, она лежала на кушетке, чувствовала себя очень плохо, испытывала сильную слабость, не было сил сидеть. Он помог матери дойти до автомобиля и привез домой. Из-за слабости ей очень сложно было передвигаться, около 20-30 минут они поднимались на третий этаж, используя для отдыха табурет. Дома мать уснула, после чего он уехал. Во вторник утром ему позвонил отец, он приехал к дому, во дворе которого стоял реанимационный автомобиль. Дополнил, что ранее у мамы не был диагностирован эрозивный язвенный эзофагит.

Допрошенная в качестве дополнительного свидетеля обвинения Петрунина О.В. в судебном заседании пояснила, что она находилась в дружеских отношениях с Гороховой И.Ф. Она позвонила Гороховой И.Ф. в тот день, когда та была в больнице. Горохова И.Ф. пояснила, что ее увезла скорая помощь в стационар с кровотечением. Далее в смс-переписке Горохова И.Ф. сообщила, что ей провели обследование желудка, со слов врача ничего страшного не обнаружили, в желудке находились остатки пищи и уголь. В тот же день вечером она пришла домой к Гороховой И.Ф., которая рассказала, что ела рыбу. Также она пояснила, что не пила угольные таблетки. Ее муж это подтвердил. Также Горохова И.Ф. рассказала, что у нее был стул черного цвета и она жаловалась на боль в желудке. Так как Горохова И.Ф. жаловалась на головную боль, она померила ей давление, которое для нее было низким. Она была бледная и очень слабая. Все время Горохова И.Ф. лежала. В ее присутствии рвоты у Гороховой И.Ф. не было. Со слов Гороховой И.Ф. в больнице лечение ей не назначили, но рекомендовали обратиться в поликлинику и что после обследования желудка, с ней долго беседовала доктор. Ранее на эрозивный язвенный эзофагит Горохова И.Ф. не жаловалась.

Из показания свидетеля обвинения Свидетель №1, данных в судебном заседании следует, что она работает врачом в КГБУЗ «Комсомольская-на-Амуре станция скорой медицинской помощи». В мае 2018 года она по повторному вызову выезжала к больной Гороховой И.Ф. Со слов врача, который выезжал по первому вызову к данной пациентке, ей было известно, что Горохову И.Ф. ранее доставляли в стационар и ее удивило, что она находится дома, поскольку при первом вызове СМП присутствовала клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения. Это проявлялось в рвоте цвета кофейной гущи, жидком стуле черного цвета – мелена и низком давлении. Данные симптомы свидетельствуют о массивном кровотечении. Стул черного цвета или оформленный стул указывает на кровотечение в течение длительного времени, что в ближайшие сутки жизни и здоровью не угрожает. В том случае, когда клиническая картина идет по нарастающей, а именно неоднократная рвота в виде кофейной гущи, частый жидкий стул, снижение давления, это свидетельствует о массивном желудочно-кишечном кровотечении. То есть со слов предыдущего врача ей было известно, что в стационар отвозили пациентку с желудочно-кишечным кровотечением. Надлежащая медицинская помощь в амбулаторных условиях Гороховой И.Ф. не могла быть оказана. Вызов бригады СМП был сделан не сразу, а спустя некоторое время после первых симптомов. На тот момент у нее было пониженное давление, имелись клинические признаки кровотечения. На момент приезда их бригады, больная находилась в агонии, в крайне тяжелом состоянии, без сознания, в связи с чем, были проведены реанимационные мероприятия, в ходе которых пациентка скончалась. Со слов Потерпевший №1 ей известно, что у больной были рвота и жидкий стул черного цвета. С данными симптомами ее доставляли в стационар, где она была осмотрена. Дополнила, что при клинических признаках желудочно-кишечного кровотечения, больной должен быть незамедлительно доставлен в стационар, поскольку быстро теряется давление и развиваются патологические процессы.

Из показаний допрошенной в качестве свидетеля защиты Царевой Е.Н. следует, что она работает заведующей терапевтическим отделением КГБУЗ «Городская больница (№)». В связи с нехваткой врачей, Абдуллаева Г.П. исполняет обязанности врача приемного отделения терапии. Полноценно работать врачом, образования Абдуллаевой Г.П. не достаточно, курсы повышения квалификации, она не проходит.

Она принимала участие в разборе случая с пациенткой Гороховой И.Ф.

Для диагностики желудочно-кишечного кровотечение хирурги проводят ФГДС, ректальный осмотр, на предмет выявления крови в стуле и оценивают общее состояние больного. У врача каждого медицинского профиля свой перечень обследования больного поступающего в стационар. Для терапевтического отделения это осмотр, взятие анализа крови, при необходимости рентгенография, эндоскопическое обследование. Ректальный осмотр больного фельдшер терапевтического отделения, не проводит.

Бледность кожных покровов, гипотония, снижение уровня гемоглобина при нормальном цветном показателе, тяжесть общего состояния, в течение суток, со слов рвота, мелена - являются клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения, что относится к хирургическому профилю. Больные проходят лечение в хирургическом отделении.

Рекомендациями гастроэнтерологической ассоциации по стандартам госпитализации гастритов предусмотрено, что эрозийные гастриты не являются показанием для экстренной госпитализации, они лечатся амбулаторно. Пациенты с маленькими язвами также не подлежат госпитализации, а лечатся амбулаторно. Острые, кровоточащие язвы, могут возникнуть в течение 1-2 часов и привести к острой кровопотере. Пациенты с кровотечениями госпитализируются в хирургическое отделение.

Клинические рекомендации «Язвенные гастродоуденальные кровотечения», принятые (дата) не охватываются деятельностью врача приемного покоя терапевтического отделения.

Первоначально, при поступлении больной Гороховой И.Ф. в хирургическое отделение, ей было проведено ФГДС, ее осмотрел хирург высшей категории. При поступлении данного пациента в терапевтическое отделение, Абдуллаева Г.П. осмотрела больную, собрала анамнез, должна была ознакомиться с документами, переданными с больной из хирургического отделения. При отсутствии в медицинских документах сведений о ректальном осмотре, пригласить хирурга для повторного осмотра. Считает, что если бы на момент поступления в стационар у Гороховой И.Ф. было желудочно-кишечное кровотечение, Абдуллаева Г.П. его распознала.

Дополнила, что при необоснованной госпитализации пациентов, страховая компания вправе применить санкции в отношении больницы.

Допрошенный в качестве специалиста судебно-медицинский эксперт Мельников С.Г., пояснил, что он проводил судебно-медицинское исследование трупа Гороховой И.Ф., в ходе которого в пищеводе последней была обнаружена кровь, объем которой не измеряется. Слизистая оболочка пищевода в норме серовато-розового цвета, блестящая, имеет складчатость. В данном случае она была серо-синюшная, тусклая, что свидетельствует о воспалительном процессе. У Гороховой И.Ф. складчатость пищевода отсутствовала, слизистая, на всем протяжении пищевода, имела множество дефектов, диаметр которых от 0,2 см. до 0,5 см., с неровными краями, глубиной до 0,1 см., что говорит об эрозии слизистой оболочки пищевода и кровотечении из указанных дефектов. Применительно к живым лицам, такое кровотечение выходит наружу рвотным рефлексом, отрыжкой, а также внутрь в желудок и тонкий кишечник. Давность указанных дефектов при вскрытии не определяется. В норме покров желудка блестящий, сероватого цвета. В исследуемом случае серозный покров желудка был тусклый, бледно-серого цвета. В желудке находилось до 500 мл. жидкой и в свертках темной крови. Слизистая оболочка желудка истончена, что является патологией. Слизистая 12-перстной кишки бледно-серого цвета, что свидетельствует о малокровии. Обнаружена кровь в тонком и толстом кишечнике, объем которой при исследовании не замеряется. В толстом кишечнике кровь смешана с каловыми массами. В слизистой оболочке тонкой и толстой кишки повреждений не обнаружено. Состояние органов свидетельствует о малокровии. Кровь вытекла в просвет из пищевода в желудок, а затем в кишечник. Обнаруженное в пищеводе, желудке и кишечнике количество крови свидетельствует о периоде кровотечения от нескольких десятков минут до нескольких часов, в зависимости от размеров сосудов. При этом повреждение крупных сосудов не обнаружено. Описанные в акте дефекты пищевода и желудка, при проведении ФГДС живого лица, будет видно, поскольку в желудке находится кровь. Установленный при вскрытии эзофагит возник у больной при жизни, не менее чем за 2-3 суток до смерти, а возможно и более.

Допрошенный в качестве эксперта Ташкинов Н.В. в судебном заседании пояснил, что в данном случае имеет место грубая ошибка врача-хирурга с огромным опытом работы, поскольку гастродуоденальными кровотечениями занимается хирург. Он обязан был проверить пульс, давление, сделать ректальное исследование и госпитализировать Горохову И.Ф., но не сделал этого. Отсутствие при проведении ФГДС явного источника кровопотери, не свидетельствует об отсутствии кровотечения. Вероятно кровотечение у Гороховой И.Ф. было из острых язв, которые заживают быстро, от 12 часов, поскольку организм борется с заболеванием. Хирург не должен был направлять больную в терапевтическое отделение. Анамнез у Гороховой И.Ф., показатели пульса и давления, количества эритроцитов, гемоглобина, свидетельствовали о наличие кровопотери между средней и тяжелой степенью. Указанные показатели, с учетом возраста больной, могли свидетельствовать о ее тяжелом состоянии. Пациентку в данном случае следовало госпитализировать и переливать эритромассу и плазму. В условиях стационара было больше шансов спасти жизнь пациента.

Существующие клинических рекомендаций «Язвенные гастродоуденальные кровотечения», принятые (дата), Абдуллаева Г.П. не могла прочитать и не знала, поскольку не обязана заниматься гастродоуденальными кровотечениями. Данные рекомендации знают хирурги. Считает, что знаний и квалификации фельдшера, не достаточно для работы врачом терапевтического отделения. Исходя из своих знаний и опыта, Абдуллаева Г.П. не могла предвидеть наступление смерти Гороховой И.Ф.

Терапевту необходимо было при поступлении пациентки опросить больную, измерить пульс, давление и сделать ректальное исследование. Дегтеобразный стул – классический признак гастродуоденального кровотечения. Ее должны были насторожить показатели пульса, давления, гемоглобина Гороховой И.Ф. Если бы у Абдуллаевой Г.П. возникли затруднения с постановкой диагноза, учитывая уровень ее образования, она могла обратиться к врачам терапевтам или хирургу. В случае с Абдуллаевой Г.П. имеет место дефект оказания медицинской помощи. Терапевт передоверилась мнению хирурга, допустившего ошибку в постановке диагноза. Установить хирургу и терапевту верный диагноз Гороховой Л.Ф. помешало отсутствие хирургической патологии, поскольку кровотечение при ФГДС не было обнаружено, но такие случаи имеют место. Однако данные ФГДС не должны вводить в заблуждение, при имевшихся показателях пульса и давления пациентки на момент доставления в стационар. После правильной диагностики, лечить такую пациентку должны били хирурги.

В судебном заседании исследованы письменные доказательства по делу:

- протокол осмотра места происшествия с фототаблицей, согласно которому осмотрен приемный покой терапевтического корпуса КГБУЗ «Городская больница (№)», расположенного по адресу: г.Комсомольск-на-Амуре, (адрес) литр. «А» состоящий из холла и кабинета терапевта (т.2 л.д.110-113);

- копия трудовой книжки Абдуллаевой Г.П., из которой следует, что последняя с 2012 г. работает в КГБУЗ «Городская больница (№)», а с (дата) по настоящее время в должности фельдшера приемного отделения (т.2 л.д.175-176);

- копия трудового договора (№), заключенного между КГБУЗ «Городская больница (№)» и Абдуллаевой Г.П., принятой на работу санитаркой в операционный блок (т.2 л.д.177);

- копия приказа о приеме на работу от (дата)(№) «п» в КГБУЗ «Городская больница (№)» в операционный блок санитаркой Абдуллаевой Г.П. (т.2 л.д.178);

- копия дополнительного соглашения (№) от (дата) к трудовому договору (№) от (дата), согласно которому Абдуллаева Г.П. переведена на должность врача-терапевта приемного отделения (т.2 л.д.179);

- копия дополнительного соглашения (№) от (дата) к трудовому договору (№) от (дата), согласно которому Абдуллаева Г.П. переведена постоянно на должность врача-терапевта для оказания круглосуточной помощи приемного отделения (т.2 л.д.180);

- копия приказа о переводе на постоянную работу от (дата)(№) «п», согласно которому Абдуллаева Г.П. переведена на должность врача-терапевта для оказания круглосуточной помощи приемного отделения с (дата) (л.д.80);

- копия дополнительного соглашения к трудовому договору от (дата), заключенное (дата) между КГБУЗ «Городская больница (№)» и Абдуллаевой Г.П., согласно которому работодатель, начиная с (дата) предоставил работнику - Абдуллаевой Г.П. работу в должности фельдшера приемного отделения. Фельдшер приемного отделения непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением. Работник имеет право, помимо прочего, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия; принимать решения в пределах своей компетенции. В обязанности работника входит: обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проведение необходимых лечебно-диагностических мероприятий на уровне современных достижений медицинской науки и практики; заполнять истории болезни больных в установленном порядке, внося в них полагающиеся данные; надлежащим образом вести необходимую учетно-отчетную документацию; принимать пациентов поступающих в приемное отделение, проводить их осмотр назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия и заполнять в установленном порядке историю болезни (т.2 л.д.181-186);

- копия приказа о переводе работника на другую работу от (дата), согласно которому Абдуллаева Г.П., работающая врачом терапевтом приемного отделения переведена на должность фельдшера приемного отделения (т.2 л.д.187);

- копия дополнительного соглашения от (дата) к трудовому договору (№) от (дата), предусматривающего права, обязанности и иные положения фельдшера Абдуллаевой Г.П. (т.2 л.д.188);

- сведения о трудовой деятельности Абдуллаевой Г.П., свидетельствующие о том, что с (дата) она работает в должности фельдшера приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» (т.2 л.д.191);

- копия должностной инструкции врача терапевта приемного отделения, предусматривающая права и обязанности работника, работодателя и иные положения. В частности врач-терапевт приемного отделения обязан проводить осмотр вновь поступающих больных, обеспечивать оперативное установление диагноза, при наличие показаний, осуществлять госпитализацию больных. Своевременно оказывать экстренную медицинскую помощь и проводить реанимационные мероприятия (п.2.1). Отпуска больных домой при отсутствии показаний к госпитализации только после тщательного осмотра, обследования, установления диагноза и оказания лечебной помощи (п.2.3) Четко вести медицинскую документацию (п.2.10) (т.2 л.д.192-193);

- копия должностной инструкции фельдшера приемного отделения от 2021 г., предусматривающая права и обязанности работника, работодателя и иные положения. В частности фельдшер приемного отделения подчиняется непосредственно заведующему терапевтического отделения. В обязанности фельдшера, помимо прочих, входит: проводить осмотр вновь поступающих больных, при наличии показаний, осуществлять госпитализацию больных, назначать лечение…, своевременно оказывать экстренную медицинскую помощь и проводить реанимационные мероприятия (п.2.1); Отпускать больных домой при отсутствии показаний к госпитализации, только после тщательного осмотра, обследования, установления диагноза и оказания лечебной помощи (п.2.4) Четко вести медицинскую учетно-отчетную документацию (т.2 л.д.194-195)

- сертификат специалиста (№) от (дата), согласно которому Абдуллаева Г.П. допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности (направлению подготовки) «Лечебное дело» (т.2 л.д.196);

- удостоверение о повышении квалификации (№) от (дата), согласно которому Абдуллаева Г.П. прошла повышение квалификации по дополнительное профессиональной программе «Лечебное дело» (т.2 л.д.197);

- копия диплома о среднем профессиональном образовании (№) от (дата), из которого следует, что Абдуллаева Г.П. освоила образовательную программу среднего профессионального образования и успешно прошла государственную итоговую аттестацию по специальности «Лечебное дело» (т.2 л.д.198-201);

- приказ о работе приемного отделения от (дата)(№) (т.2 л.д.202-203);

- положение о приемном отделении КГБУЗ «Городская больница (№)» (приложение к приказу от (дата)(№)) (т.2 л.д.204-216);

- медицинские показания для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях) (приложение (№) к приказу от (дата)(№)) (т.2 л.д.217);

- правила оформления медицинской документации в случае отсутствия медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях или отказа пациента от оказания специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме (приложение (№) к приказу от (дата)(№)) (т.2 л.д.218-219);

- карта вызова скорой медицинской помощи (№) от (дата), из которой следует, что в 09.45 час. (дата), по адресу: (адрес) пациентке Гороховой И.Ф. прибыла бригада скорой медицинской помощи. Повод к вызову – черная рвота. При осмотре больная высказывала жалобы на кровавую рвоту и черный стул 7 раз, около суток. Общее состояние средней тяжести. Давление 110 на 70, пульс 108, температура 36,6. Кал мелена. После оказания медицинской помощи, с диагнозом: Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии, Горохова И.Ф., была госпитализирована в хирургическое отделение ЛПУ (№) (т.1 л.д.44);

- копия листа необозначенного регистрационного журнала, содержащая записи: (№), (дата), 10-17 ч. Горохова И. Ф. 58 лет ((дата)) СМП п/п (№) терапия, 12-00. Диагноз: ЖКК вр. Рыбачук С.Н. Жалобы на рвоту кровью, темный ст(адрес) в течение двух суток, после нарушения диеты. Состояние удовлетворительное, живот болезненный в эпигастрии. ФГДС... Данных за острую хирургическую патологию на момент осмотра нет. Направлена в терапевтическое отделение больницы (№)» (т.1 л.д.116-117);

- протокол фиброгастродуоденоскопии в условиях приемного отделения хирургического отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» М3 РФ от (дата), в котором указано: «Фиброгастродуоденоскопия Горохова И. Ф.. 58 лет. Партизанская 14-39 Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке небольшое количество застойного содержимого, угольные таблетки, видимая слизистая желудка выраженно гиперемирована. В антральном отделе - эрозии под фибрином. Привратник проходим. Слизистая луковицы и горизонтальной ветви 12 п.к гиперемирована. Заключение: Эрозивный гастрит. Данных за ЖКК нет. Врач: Свидетель №3» (т.1 л.д.119);

- врачебная справка (№) КГБУЗ «Городская больница (№)», содержащая сведения о том, что Горохова И.Ф. обращалась (дата) в указанное учреждение. Диагноз: Эрозивный гастрит. Соп.: хроническая ж/д анемия средней степени тяжести. Освобождена от труда с 28 по (дата) (т.1 л.д.120);

- справка, выданная КГБУЗ «Городская больница (№)» на имя Гороховой И.Ф., согласно которой последняя находилась в приемном покое больницы (№) г.Комсомольска-на-Амуре, с диагнозом: Эрозивный гастрит. Соп.: хроническая ж/д анемия средней степени тяжести. Проведено лечение: ОАК, ФГДС, платифиллин 2,0 в/м, церукал 4,0 в/м, дротаверин 2.0 в/м. Рекомендовано: диета, омез 20 мл. по 1 таблетке 2 раза в день, маалокс по 1 ст.л 3 раза в день, мезим по 2 таблетке 3 раза в день, денол по 2 таблетке 2 раза в день, цирукал по 2.0 мл. 3 раза в день, ферум лек по 1 таблетке 2 раза в день. 29.05 вызвать врача на дом. Лечащий врач Абдуллаева Г.П. (т.1 л.д.120);

- результат общего анализа крови Гороховой И.Ф., содержащий помимо прочего, сведения о гемоглобине – 85 г/л, цветном показателе 0,9 (т.1 л.д.121);

- справка, выданная в КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольск-на-Амуре, из которой следует, что Горохова И.Ф. обращалась в приемный покой (дата). Диагноз: эрозивный гастрит... анемия. Проведено: ФГДС. Данных за острую хирургическую патологию на момент осмотра нет. Направлена в терапевтическое отделение больницы (№). Врач Рыбачук С.Н. (т.1 л.д.122);

- копия журнала учета амбулаторных пациентов, содержащий следующие записи: «(№), (дата), Горохова И. Ф. 58 ((дата)) СМП, с п/п ХО, 13.38. Диагноз: ЖКК. Вр. Абдуллаева Г.П.» (т.1 л.д.123);

- карта вызова скорой медицинской помощи (№) от (дата), из которой следует, что в 05.47 час. (дата), по адресу: (адрес) пациентке Гороховой И.Ф. прибыла бригада скорой медицинской помощи. Вызов повторный, причина - внезапное заболевание. Муж не смог измерить АД. С его слов в течение двух суток у пациентки был черный жидкий стул, рвота «кофейной гущей». Вызывали СМП, доставлена в ХО ГБ 7 с диагнозом ЖКК, осмотрена хирургом, проведена ФГДС. Острая хирургическая патология исключена. При осмотре: Общее состояние агония, положение пассивное, сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, отеков нет. Тоны сердца ритмичные, глухие, дыхание поверхностное, ослабленное. Живот мягкий, безболезненный. Язык у корня серый налет. Печень не пальпируется. Ригидности затылочных мышц, менингеальных, очаговых симптомов нет. Зрачки широкие. По ЭКГ ритм синусовый, коронарной патологии не выявлено. В 05-47 ч. ЧСС 100, пульс не определяется, АД не определяется ЧДД 12, температура тела 36,6. Пульсометрия не определяется. Оказана медицинская помощь, проведены реанимационные мероприятия. В 06.35 час. констатирована смерть. Выставлен диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение… (т.1 л.д.45);

- сигнальный лист умершей Гороховой И.Ф., из которого следует время констатации смерти – 06.35 час. (дата) (т.1 л.д.122);

- заключение эксперта (№) от (дата), согласно которому ретроспективным анализом представленных материалов и данных исследования трупа (акт (№) от (дата)) установлено, что у Гороховой И.Ф. на момент поступления её в КГБУЗ «Городская больница (№)» г.Комсомольска-на-Амуре (дата) имелось состоявшееся пищеводно-желудочное кровотечение, которое явилось осложнением имевшегося заболевания - эрозивный язвенный эзофагит. Источником кровотечения явились эрозивные дефекты слизистой оболочки пищевода.

Факт состоявшегося кровотечения также подтверждается данными клинического анализа крови, по которому диагностируется состояние острой анемии, которую в настоящем случае, учитывая анамнез, необходимо трактовать как постгеморрагическую (лабораторно-гемоглобин 85 г/л, при нормальном цветном показателе 0,9).

При поступлении в стационар пациентка была осмотрена терапевтом и хирургом. При осмотре не была проведена оценка гемодинамических показателей (установление факта кровопотери и резвившегося состояния), не проведено ректального исследования (установление источника кровотечения, имелись жалобы на кровавую рвоту и черный стул до 7 раз в течение суток). Также были игнорированы клинические признаки тяжелой кровопотери (бледность кожных покровов, гипотония, снижение уровня гемоглобина, тяжесть общего состояния) и анамнестические данные (в течение суток рвота кровью, неоднократно - мелена), терапевтом безосновательно диагностирована железодефицитная анемия (при нормальном цветном показателе 0,9).

Было правильно назначено проведение эзофагогастродуоденоскопии, которая не выявила признаков кровотечения, отмечено лишь наличие в антральном отделе желудка эрозии под фибрином. По данным секционного исследования трупа установлено, что источником кровотечения у Гороховой И.Ф. явились дефекты слизистой оболочки пищевода.

На основании данных полученных при осмотре, хирург не выявил острой хирургической патологии, был выставлен диагноз «эрозивный гастрит, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести», на основании которого больная не была госпитализирована, отпущена домой с рекомендациями на амбулаторное лечение у профильных специалистов. Таким образом, диагноз, установленный на момент поступления Гороховой И.Ф. в КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольска-на-Амуре (дата) не соответствовал действительности.

Неправильная диагностика в приемном отделении КГБУЗ «Городская больница (№)» г.Комсомольска-на-Амуре обусловлена отсутствием внимания к имеющимся клиническим проявлениям, лабораторным сведениям и данным анамнеза, а также не проведением необходимых физикальных методов обследования. Возможности для установления правильного диагноза в условиях приемного отделения имелись.

Отсутствие правильного диагноза послужило причиной неправильной тактики в отношении пациента: необоснованному отказу в показанной экстренной госпитализации, необходимой для наблюдения, лечения, восполнения объема циркулирующей крови и стабилизации гемодинамики и предотвращения рецидива кровотечения. Указанные обстоятельства способствовали прогрессированию заболевания, не предотвратили возникновение повторного кровотечения и неблагоприятного исхода.

На этапе оказания скорой медицинской помощи (дата)Гороховой И.Ф. был правомерно установлен диагноз желудочно-кишечного кровотечения, оказана медицинская помощь… и больная была доставлена в КГБУЗ «Городская больница (№)»

На этапе приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольска-на-Амуре имело место отсутствие правильной диагностики, какой-либо медицинской помощи не оказывалось. Больная была отпущена домой с рекомендациями в виде назначения противоязвенных, полиферментных, антацидных, противорвотных, антианемических препаратов и необходимости амбулаторного лечения. В анализированном случае отказ от госпитализации и выбранная тактика в отношении пациента является дефектной и не соответствует общепринятым алгоритмам хирургической помощи и клиническим рекомендациям «Язвенные гастродуоденальные кровотечения, клинические рекомендации», принятым на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, (дата)(адрес).

Смерть Гороховой И.Ф. наступила в результате эрозивного язвенного эзофагита, осложнившегося эрозивным пищеводно-желудочным кровотечением, приведшим к острой массивной кровопотере, что явилось непосредственной причиной летального исхода.

В анализируемом случае неправильная диагностика и тактика в отношении Гороховой И.Ф. в условиях приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, поскольку оказанная медицинская помощь (диагностика) сама по себе не является причиной возникновения патологического состояния у пациента (пищеводно-желудочное кровотечение) и соответственно не является следствием смерти от него.

В данном случае имело место дефектное оказание медицинской помощи (диагностики), которое не способствовало эффективному и своевременному купированию этого патологического состояния, не прервало патологический процесс и не снизило риск рецидива кровотечения, и тем самым обусловило прогрессирование патологии, что привело к летальному исходу. Таким образом, в исследуемой ситуации, напрямую дефектное оказание медицинской помощи (диагностики) на этапе приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» с неблагоприятным исходом не связано, упомянутые дефекты в данном случае явились посредником (условием) при котором реализовалось наступление неблагоприятного исхода (т.1 л.д. 193-213);

- заключение эксперта (№) (дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза) от (дата), согласно которому ретроспективным анализом представленных материалов и данных исследования трупа (акт (№) от (дата)) установлено, что у Гороховой И.Ф. на момент поступления её в КГБУЗ «Городская больница (№)» г. Комсомольска-на-Амуре (дата) имелось состоявшееся пищеводно-желудочное кровотечение, которое явилось осложнением имевшегося заболевания - эрозивный язвенный эзофагит. Источником кровотечения, согласно данным исследования трупа явились эрозивные дефекты слизистой оболочки пищевода.

Факт состоявшегося кровотечения также подтверждается данным клинического анализа крови по которому диагностируется состояние острой анемии, которую в настоящем случае, учитывая анамнез, необходимо трактовать как постгеморрагическую (лабораторно-гемоглобин 85 г/л, при нормальном цветном показателе 0,9). При поступлении в стационар пациентка была осмотрена терапевтом и хирургом. При осмотре не была проведена оценка гемодинамических показателей (установление факта кровопотери и резвившегося состояния), не проведено ректального исследования (установление источника кровотечения, имелись жалобы на кровавую рвоту и черный стул до 7раз в течении суток).

Также были игнорированы клинические признаки тяжелой кровопотери (бледность кожных покровов, гипотония, снижение уровня гемоглобина, тяжесть общего состояния) и анамнестические данные (в течении суток рвота кровью, неоднократно мелена), терапевтом безосновательно диагностирована железодефицитная анемия (при нормальном цветном показателе 0,9). Было правильно назначено проведение эзофагогастродуоденоскопии, которая не выявила признаков кровотечения, отмечено лишь наличие в антральном отделе желудка эрозии под фибрином.

По данным секционного исследования трупа установлено, что источником кровотечения у Гороховой И.Ф. явились дефекты слизистой оболочки пищевода. На основании данных, полученных при осмотре, хирург не выявил острой хирургической патологии, был выставлен диагноз «эрозивный гастрит, хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести», на основании которого больная не была госпитализирована, отпущена домой с рекомендациями на амбулаторное лечение у профильных специалистов.

Таким образом, диагноз установленный на момент поступления её в КГБУЗ Городская больница (№)» г. Комсомольска-на-Амуре (дата) не соответствовал действительности. Неправильная диагностика в приемном отделении КГБУЗ «Городская больница (№)» обусловлена отсутствием внимания к имеющимся клиническим проявлением, лабораторным сведениям и данным анамнеза, а также не проведением необходимых физикальных методов обследования. Возможности для установления правильного диагноза в условиях приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» имелись.

Отсутствие правильного диагноза в исследуемом случае послужило причиной неправильной тактики в отношении пациента: необоснованному отказу в показанной экстренной госпитализации, необходимой для наблюдения, лечения, восполнения объема циркулирующей крови и стабилизации гемодинамики и предотвращения рецидива кровотечения. Указанные обстоятельства (условия) способствовали прогрессированию заболевания, не предотвратили возникновение повторного кровотечения и неблагоприятного исхода.

На этапе оказания скорой медицинской помощи (дата)Гороховой И.Ф. был правомерно установлен диагноз желудочно-кишечного кровотечения, оказана медицинская помощь и больная была доставлена в приемный покой КГБУЗ «Городская больница (№)».

На этапе приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» имело место отсутствие правильной диагностики, какой-либо медицинской помощи не оказывалось. Больная была отпущена домой с рекомендациями в виде назначения противоязвенных, полиферментных, антацидных, противорвотных, антианемических препаратов и необходимости амбулаторного лечения.

В анализируемом случае отказ от госпитализации и выбранная тактика в отношении пациента является дефектной и не соответствует общепринятым алгоритмам хирургической помощи и клиническим рекомендациям «Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации» принятым на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, (дата), (адрес).

Согласно результатам судебно-медицинского исследования трупа (акт (№) от (дата)) смерть Гороховой И.Ф. наступила в результате эрозивного язвенного эзофагита, осложнившегося эрозивным пищеводно-желудочным кровотечением, приведшим к острой массивной кровопотере, что явилось непосредственной причиной летального исхода.

Таким образом, в исследуемой ситуации, напрямую дефектное оказание медицинской помощи (диагностики) на этапе приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» с неблагоприятным исходом не связано, упомянутые дефекты в данном случае явились посредником (условием) при котором реализовалось наступление неблагоприятного исхода.

В случае правильной и своевременной диагностики состояния пациентки, выбора верной тактики ее наблюдения с оказанием адекватной медицинской помощи и профилактики возможных осложнений экспертной комиссией не исключается возможность избежать наступления летального исхода в анализируемом случае.

Согласно положениям ст.70 Федерального закона от (дата) N 323-ФЗ (ред. от (дата)) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента, организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента. При обращении пациента за медицинской помощью в стационар решение об объеме обследования, установления диагноза, принятия решения о госпитализации является полномочиями дежурного врача (т.2 л.д. 65-102);

- мировое соглашение от (дата), согласно которому Горохов В.И. и КГБУЗ «Городская больница (№)» заключили мировое соглашение по гражданскому делу, по иску Потерпевший №1 к КГБУЗ «Городская больница (№) г.Комсомольска-на-Амуре» о взыскании денежной компенсации морального вреда и расходов на погребение;

Стороной защиты предоставлены дополнительно и исследованы в судебном заседании:

- учебный план ГОУ СПО Хабаровский государственный медицинский колледж по специальности «Лечебное дело», квалификации «Фельдшер», содержащий информацию о дисциплинах, изучаемых в рамках получения специального образования, их объеме, сроках обучения, производственной практике, с пояснениями к учебному плану;

- справка о том, что Абдуллаева Г.П. работает в КГБУЗ «Городская больница (№)» с (дата) по настоящее время (дата выдачи справки (дата)) в должности фельдшера приемного отделения;

- ответ на запрос от (дата)(№), согласно которому приказ о возложении на фельдшера Абдуллаеву Г.П. отдельных функций врача в ЛПУ не издавался.

Оценив предоставленные сторонами обвинения и защиты доказательства, суд приходит к следующему.

В силу ч.1 ст.5 УК РФ лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

В соответствии с ч.3 ст.14 УПК РФ все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном настоящим Кодексом, толкуются в пользу обвиняемого.

В соответствии с ч.4 ст.14 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.

По смыслу ч.2 ст.109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным лицом понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявленным к лицу, в результате чего наступила смерть потерпевшего. Несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Судом установлено, что (дата)Горохова И.Ф. обратилась за медицинской помощью с жалобами на кровавую рвоту и черный стул 7 раз. Прибывшая по вызову на дом к пациентке бригада скорой медицинской помощи, после проведения осмотра Гороховой И.Ф., сбора анамнеза, ректального исследования, оказания первой медицинской помощи, госпитализировала Горохову И.Ф. в хирургическое отделение КГБУЗ «Городская больница (№)» с диагнозом: Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии.

При этом в карте вызова скорой медицинской помощи зафиксированы, помимо прочего, бледность кожных покровов Гороховой И.Ф. и наличие кала мелена.

Однако, ректальное исследование было проведено Гороховой И.Ф. врачом СМП только визуально, без использования перекиси водорода, которая дает качественную реакцию при наличие крови в каловых массах человека. Цвет рвотных масс и стула были описаны в карте вызова скорой медицинской помощи со слов пациентки, а также с учетом визуального ректального исследования.

Данные обстоятельства подтверждаются: картой вызова скорой медицинской помощи, показаниями свидетеля Свидетель №2, потерпевшего Потерпевший №1, а также заключениями комиссионной судебно-медицинской экспертизы (№) от (дата) и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы (№) от (дата).

В приемном покое хирургического отделения Горохова И.Ф. была осмотрена врачом-хирургом Рыбачук С.Н., ей сделан общий анализ крови и ФГДС. По результатам проведенного обследования врачом хирургом Рыбачук С.Н. пациентке был выставлен диагноз: эрозивный гастрит, … анемия. Данных за желудочно-кишечное кровотечение на момент осмотра не обнаружено. При этом ректальное исследование с применением перекиси водорода, пациентке не проводилось. Горохова И.Ф. была направлена в терапевтическое отделение больницы.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №3, с уверенностью утверждает, что на момент проведения ФГДС у пациентки Гороховой И.Ф., желудочно-кишечного кровотечения не было.

Как пояснил в судебном заседании свидетель Свидетель №5, при проведении фиброгастродуоденоскопии, установить желудочно-кишечное кровотечение, при его наличие, можно в ста процентов случаев.

В подтверждение отсутствия желудочно-кишечного кровотечения на момент осмотра Гороховой И.Ф. в КГБУЗ «Городская больница (№), специалист Мельников С.Г. сообщил, что описанные им в акте судебно-медицинского исследования трупа дефекты пищевода и желудка, при проведении ФГДС у живого лица, будут видны, поскольку после смерти Гороховой И.Ф., в пищеводе и желудке последней обнаружена кровь.

Поступившей в приемный покой терапевтического отделения Гороховой И.Ф., фельдшер Абдуллаева Г.П., после проведения осмотра, установила диагноз: Эрозивный гастрит. Хроническая железодефицитная анемия, назначила лечение, рекомендовала вызов врача на дом и направила на амбулаторное лечение.

Вместе с тем, ректальное исследование Гороховой И.Ф. в хирургическом и терапевтическом отделениях больницы, не проводилось.

Таким образом, на момент обследования Гороховой И.Ф. в хирургическом и терапевтическом отделении, желудочно-кишечного кровотечения у Гороховой И.Ф. обнаружено не было.

Указанные обстоятельства подтверждаются показаниями подсудимой Абдуллаевой Г.П., свидетелей Свидетель №3, Свидетель №5, Царевой Е.Н., Петруниной О.В., протоколом фиброгастродуоденоскопии, светокопиями листов необозначенного регистрационного журнала от (дата), справками о нахождении Гороховой И.Ф. в КГБУЗ «Горбольница (№)», заключениями комиссионной судебно-медицинской экспертизы (№) от (дата) и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы (№) от (дата).

(дата) в 05.38 час., в связи с ухудшением состояния, Гороховой И.Ф. по месту жительства вновь была вызвана скорая медицинская помощь, в результате проведенных реанимационных мероприятий в 06.25 час. наступила смерть пациентки, что подтверждается картой вызова скорой медицинской помощи от (дата), сигнальным листом умершей, показаниями потерпевшего Потерпевший №1, свидетелей Свидетель №1, Горохова А.В., заключениями комиссионной судебно-медицинской экспертизы (№) от (дата) и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы (№) от (дата).

Вместе с тем, согласно заключениям экспертов (№) от (дата), (№) от (дата) у Гороховой И.Ф. на момент поступления её в КГБУЗ «Городская больница (№)» г.Комсомольска-на-Амуре (дата) имелось состоявшееся пищеводно-желудочное кровотечение, которое явилось осложнением имевшегося заболевания - эрозивный язвенный эзофагит. Источником кровотечения явились эрозивные дефекты слизистой оболочки пищевода.

Неправильная диагностика и тактика в отношении Гороховой И.Ф. в условиях приемного отделения КГБУЗ «Городская больница (№)» не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, поскольку оказанная медицинская помощь (диагностика) сама по себе не является причиной возникновения патологического состояния у пациента (пищеводно-желудочное кровотечение) и соответственно не является следствием смерти от него.

При таких обстоятельствах, учитывая, что на момент поступления Гороховой И.Ф. в КГБУЗ «Городская больница (№)» г.Комсомольска-на-Амуре (дата) у нее имелось состоявшееся пищеводно-желудочное кровотечение, которое при ее обследовании в КГБУЗ «Городская больница (№)» обнаружено не было, на момент обследования в КГБУЗ «Городская больница (№)» желудочно-кишечное кровотечение у Гороховой И.Ф. отсутствовало, пациентка была направлена на амбулаторное лечение, в дальнейшем у нее возникло повторное кровотечение, возникновение которого никто, в том числе фельдшер Абдуллаева Г.П., при уровне ее медицинского образования, опыта работы, а также будучи не наделенной в установленном законом порядке обязанностью устанавливать диагноз и решать вопросы о госпитализации больных, предвидеть не могла и не должна была, и примерно через двенадцать часов после прибытия домой, Горохова И.Ф. умерла, судом не установлена причинно-следственная связь между действиями (бездействием) Абдуллаевой Г.П. и наступлением последствий в виде смерти Гороховой И.Ф.

Кроме того, установлено, что заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся кровотечениями, при наличие клинических признаков тяжелой кровопотери, подлежат лечению в хирургических отделениях больниц, куда первоначально Горохова И.Ф. была доставлена, но не госпитализирована.

Клинические рекомендации «Язвенные гастродоуденальные кровотечения», принятые (дата) на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, также указывают на это.

Помимо этого, Абдуллаева Г.П. работает в КГБУЗ «Городская больница (№)» в должности фельдшера и в ее обязанности, как фельдшера, по состоянию на (дата) не входило установление диагноза и принятие решения о госпитализации больных, в том числе на основании указания врача-хирурга.

Обязанностью фельдшера Абдуллаевой Г.П., согласно дополнительному соглашению к трудовому договору от 11.07.2012, являлось: обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проведение необходимых лечебно-диагностических мероприятий на уровне современных достижений медицинской науки и практики; заполнять истории болезни больных в установленном порядке, внося в них полагающиеся данные; надлежащим образом вести необходимую учетно-отчетную документацию; принимать пациентов поступающих в приемное отделение, проводить их осмотр назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия и заполнять в установленном порядке историю болезни. Как фельдшер Абдуллаева Г.П. вправе, помимо прочего, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия; принимать решения в пределах своей компетенции. В своей работе, Абдуллаева Г.П., как фельдшер непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением.

Тот факт, что Абуллаева Г.П., имеющая среднее профессиональное образование, по состоянию на (дата) работала в должности фельдшера приемного отделения и функции дежурного врача на нее приказом руководителя медицинской организации не возлагались, подтверждается: копиями диплома о среднем профессиональном образовании по специальности «Лечебное дело», сведений о трудовой деятельности Абдуллаевой Г.П., трудовой книжки, дополнительного соглашения к трудовому договору, приказа о переводе работника на должность фельдшера, ответом на запрос.

Кроме того, приказом Минздравсоцразвития России от (дата) N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" установлены правила возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты (далее - отдельные функции лечащего врача).

При этом данным приказом (п.2) предусмотрено, что отдельные функции лечащего врача могут возлагаться:

1) при организации оказания первичной медико-санитарной помощи:

на фельдшера фельдшерского здравпункта, фельдшера фельдшерско-акушерского пункта, акушерку фельдшерско-акушерского пункта, оказывающих первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

на фельдшера, акушерку медицинской организации - при неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности медицинской организации, оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь, или ее подразделений медицинскими работниками из числа врачей-терапевтов, врачей терапевтов-участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), а также в случае их временного отсутствия;

2) при организации оказания скорой медицинской помощи:

а) на фельдшера фельдшерской бригады скорой медицинской помощи;

б) на акушерку акушерской бригады скорой медицинской помощи.

Отдельные функции лечащего врача возлагаются на фельдшера, акушерку приказом руководителя медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку (п.3).

Отдельные функции лечащего врача, возлагаемые на фельдшера, акушерку при организации оказания первичной медико-санитарной помощи, определяются исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характеристиками врача-терапевта участкового, врача-терапевта участкового цехового врачебного участка, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) (п.4).

В соответствии со ст.33 Федерального закона от (дата) N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (ч.1). Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (ч.6).

Указанными законом и подзаконным актом не предусмотрена возможность возложения на фельдшера приемного отделения стационарного медицинского учреждения функций дежурного врача, в том числе по установлению диагноза пациентам и решения вопроса об их госпитализации, в связи с чем, фельдшер Абдуллаева Г.П. не имела права исполнять функции дежурного врача приемного терапевтического отделения, в том числе устанавливать диагнозы пациентам и решать вопрос об их госпитализации. Приказ руководителя медицинской организации в отношении нее, о возложении отдельных функций дежурного врача, не издавался.

Приведенное выше свидетельствует, что Абдуллаева Г.П., являясь фельдшером приемного терапевтического отделения КГБУЗ «Городская больница № 7» не является субъектом преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ, который для квалификации действий виновного в данном случае является специальным. В данном случае, помимо общих требований, предъявляемых к субъекту, требуется также, чтобы лицо во время совершения преступления выполняло свои профессиональные обязанности, между ненадлежащим исполнением которых и последствиями имеется причинно-следственная связь, а выполнение обязанностей врача, не является профессиональной обязанностью фельдшера Абдуллаевой Г.П.

Утверждение стороны обвинения о том, что Абдуллаева Г.П. фактически выполняла функции дежурного врача, не свидетельствуют о том, что она является специальным субъектом преступления.

Учитывая вышеизложенное, доказательства, предоставленные стороной обвинения и исследованные в ходе судебного разбирательства, не могут быть положены в основу обвинения Абдуллаевой Г.П. в совершении инкриминируемого ей преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ, поскольку на их основе, судом не установлены правовые основания для выполнения фельдшером Абдуллаевой Г.П. функций дежурного врача, ее обязанность установления правильного диагноза Гороховой И.Ф., принятия решения о ее госпитализации, а также причинно-следственная связь между действиями (бездействием) Абдуллаевой Г.П. и последствиями в виде смерти Гороховой И.Ф.

Предоставленные стороной обвинения, приведенные в приговоре доказательства виновности Абдуллаевой Г.П. в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ, а именно причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, не являются доказательствами виновности Абдуллаевой Г.П. в указанном преступлении.

Показания потерпевшего Потерпевший №1, свидетелей Свидетель №4, Свидетель №1, Свидетель №3, Свидетель №2, Свидетель №5, Горохова А.В., Петруниной О.В., специалиста Мельникова С.Г. и эксперта Ташкинова Н.В., а также письменные доказательства, предоставленные стороной обвинения и подтверждающие, по мнению стороны обвинения, виновность Абдуллаевой Г.П. в совершении преступления, не свидетельствуют и не доказывают, что Абдуллаева Г.П. имела право и обязана была действовать, как врач приемного покоя, в соответствии с обязанностями дежурного врача, в том числе по установлению диагноза и решению вопроса о госпитализации Гороховой И.Ф., а также о том, что имеется причинно-следственная связь между действием (бездействием) Абдуллаевой Г.П. и последствиями в виде смерти Гороховой И.Ф., поскольку обязанности врача приемного отделения по установлению диагноза и решению вопроса о госпитализации, на Абдуллаеву Г.П. приказом руководителя медицинской организации не возлагались, на основании приказа Минздравсоцразвития России от (дата) N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" возложены на нее не были и не могли быть.

Указание на обязанность Абдуллаевой Г.П. руководствоваться положениями, предусматривающими обязанности врача, указанными в п. 5 ст. 70 Федерального закона от (дата) № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», положение о приемном отделении КГБУЗ «Городская больница (№)», п. «а» ст. 9 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от (дата)(№)н, абзаце 1 раздела I и абзацах 1 и 2 раздела VI Клинических рекомендаций «Язвенные гастродоуденальные кровотечения», принятых (дата) на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, является не верным, поскольку Абдуллаева Г.П. являлась фельдшером, в связи с чем на нее не распространяются обязанности врача, изложенные в приведенных актах, и ей руководством больницы не вменялись.

Показания свидетелей Свидетель №4 и Царевой Е.Н. в той части, что Абдуллаева Г.П. на основании приказа Минздравсоцразвития России исполняла обязанности врача, не свидетельствуют о возникновении у Абдуллаевой Г.П. обязанностей дежурного врача приемного отделения, и основаны ими на неверном толковании Приказа Минздравсоцразвития России от (дата) N 252н.

Помимо этого, предоставленные стороной обвинения такие письменные доказательства (в копиях), как: дополнительное соглашение от (дата) к трудовому договору (№) от (дата), должностная инструкция фельдшера приемного отделения от 2021 г., сертификат специалиста (№) от (дата), удостоверение о повышении квалификации (№) от (дата), приказ о работе приемного отделения от (дата)(№), положение о приемном отделении КГБУЗ «Городская больница (№)» (приложение к приказу от (дата)(№)), медицинские показания для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях) (приложение (№) к приказу от (дата)(№)), правила оформления медицинской документации в случае отсутствия медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях или отказа пациента от оказания специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме (приложение (№) к приказу от (дата)(№)) не имеют отношения к обстоятельствам дела, поскольку все они заключены и приняты и составлены, после (дата).

Предоставленная стороной обвинения копия должностной инструкции врача терапевта приемного отделения, не является доказательством, подтверждающим вину Абдуллаевой Г.П. по предъявленному обвинению, поскольку предусматривает права, обязанности и иные положения врача, а не фельдшера.

Показания эксперта Ташкинова Н.В. и заключение дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы в той части, что в случае правильной и своевременной диагностики состояния пациентки, выбора верной тактики ее наблюдения с оказанием адекватной медицинской помощи и профилактики возможных осложнений не исключается возможность избежать наступления летального исхода Гороховой И.Ф., является лишь предположением специалистов и не опровергают установленных судом обстоятельств по делу.

Таким образом учитывая, что доказательства, исследованные в судебном заседании, исключают наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) Абдуллаевой Г.П. и наступившими последствиями в виде смерти потерпевшей Гороховой Г.П., а также принимая во внимание, что Абдуллаева Г.П. не является субъектом преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, суд приходит к выводу об оправдании Абдуллаевой Г.П за отсутствием в ее действиях состава преступления.

Гражданский иск по делу не заявлен.

Вещественных доказательств по делу не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь п.3 ч.2 ст.302, ст.ст.304-306 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л :

Абдуллаеву Г по обвинению, предусмотренному ч.2 ст.109 УК РФ, оправдать за отсутствием состава преступления, в силу п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ.

Признать за Абдуллаевой Г право на реабилитацию, с разъяснением порядка возмещения ущерба в соответствии со ст.135, ст.136 УПК РФ.

Мера пресечения в отношении Абдуллаевой Г.П. не избиралась.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в (адрес)вой суд через Центральный районный суд г. Комсомольска-на-Амуре в течение 10 суток со дня его провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы, представления оправданная вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья Н.А. Софронова