Гражданский кодекс часть 1

Констанс М.А. обвиняется в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах:

Приказом главного врача КГБУЗ «АДРЕС» НОМЕР от ДАТА Констанс М.А., имевшая диплом о высшем медицинском образовании и специальность «педиатрия», принята на должность врача педиатра инфекционного отделения больницы с ДАТА, с ДАТА назначена на должность заведующей инфекционным отделением названного учреждения здравоохранения.

Констанс М.А. в своей профессиональной деятельности обязана соблюдать положения Конституции Российской Федерации, в соответствии с которыми каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч.1 ст.41 Конституции РФ), требования «Должностной инструкции заведующего отделением врача-инфекциониста», утвержденной главным врачом КГБУЗ «АДРЕС», с которыми ознакомилась ДАТА, в соответствии с которой основными задачами заведующего отделением врача – инфекциониста является осуществление контроля за соблюдением лечебно – охранительного режима в отделении, осуществлять профессиональный уровень контроля качества оказания медицинской помощи.

В соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей - специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно ч. 5 ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Частью 2 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с графиком работы за ДАТА заведующая отделением врач-инфекционист Констанс М.А. ДАТА находилась на рабочем месте в КГБУЗ «АДРЕС», расположенном по адресу: АДРЕС, выполняя при этом функции врача-инфекциониста этой больницы.

ДАТА в период времени с 07 часов 00 минут до 08 часов 00 минут бригадой скорой медицинской помощи в КГБУЗ «АДРЕС» была доставлена Ю.Т.В., которая была госпитализирована в инфекционное отделение указанной больницы.

В период времени с 07 часов 00 минут ДАТА до 00 часов 00 минут ДАТА в инфекционном отделении КГБУЗ «АДРЕС», расположенном по адресу: АДРЕС, заведующий отделением врач-инфекционист указанной больницы Констанс М.А. при оказании медицинской помощи неоднократно проводила осмотр Ю.Т.В., назначала лечение на основании выставленного ею диагноза «острый гастроэнтерит», однако по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врач-инфекционист Констанс М.А. в период времени с 07 часов 00 минут ДАТА до 00 часов 00 минут ДАТА в инфекционном отделении КГБУЗ «АДРЕС», расположенном по адресу: АДРЕС, несвоевременно провела общий анализ мочи и не интерпретировала показатели проведенных лабораторных обследований пациентки Ю.Т.В.

При этом Констанс М.А., не предвидя возможности наступления общественно - опасных последствий своего бездействия в виде наступления смерти Ю.Т.В., хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности, учитывая свое образование, квалификацию, опыт работы и занимаемую должность, должна была и могла предвидеть указанные последствия, не надлежаще отнеслась к исполнению своих профессиональных обязанностей, а именно, бездействуя, в названный период времени в указанном месте не назначила общий анализ мочи; определение антигена к вирусу гепатита «В» в крови; определение антител классов М, G к вирусному гепатиту «С» в крови; определение антител классов М, G к вирусам иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, что возможно было сделать в условиях данной больницы, тем самым не выполнила прямо возложенные на нее профессиональные обязанности по квалифицированному и своевременному обследованию и лечению пациента Ю.Т.В.

Результаты биохимического анализа крови ДАТА указывали на наличие у пациентки Ю.Т.В. нарушений функции почек. Однако врачом-инфекционистом Констанс М.А. данные лабораторные показатели не были интерпретированы, а соответственно, не было внесено изменений в тактику ведения и лечения пациентки Ю.Т.В.

В дальнейшем (с ДАТА по ДАТА) лабораторные показатели Ю.Т.В. ухудшались, что требовало проведения дополнительного обследования пациентки (контроль диуреза, исследование фильтрационной функции почек; консультации врачей уролога, нефролога, анестезиолога-реаниматолога), а также решения вопросов о переводе Ю.Т.В. в отделение интенсивной терапии и о начале проведения заместительной почечной терапии (гемодиализ) уже в этот период, что врачом – инфекционистом Констанс М.А. сделано не было.

Орган предварительного расследования, предъявляя обвинение, сослался на заключение эксперта НОМЕР от ДАТА, согласно которому при наличии у пациента острой кишечной инфекции неустановленной этиологии в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года № 731н и № 730н при поступлении в стационар необходимо проведение следующих лабораторных и инструментальных методов обследования: общий анализ мочи; определение антигена к вирусу гепатита «В» в крови; определение антител классов М, G к вирусному гепатиту «С» в крови; определение антител классов М, G к вирусам иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, которые врачом – инфекционистом Констанс М.М. Ю.Т.В. назначены не были. ДАТА, то есть при поступлении Ю.Т.В. в стационар в биохимическом анализе крови отмечались значительные отклонения от нормы (мочевина 15,3 ммоль/л при норме 2,5-8,3 ммоль/л; креатинин 181 ммоль/л при норме 0,044-0,115 ммоль/л, нарастание азотемии), которые на фоне отсутствия явных признаков дегидратации указывали на наличие у пациентки нарушения функции почек. Однако врачом – инфекционистом Констанс М.А. данные лабораторные показатели не были интерпретированы, а соответственно, ею не было внесено изменений в тактику ведения и лечения пациентки. С ДАТА по ДАТА указанные лабораторные показатели ухудшались, что на фоне отсутствия явной положительной динамики в состоянии здоровья Ю.Т.В. по результатам проводимого лечения, требовало проведения дополнительного обследования пациентки (контроль диуреза, исследование фильтрационной функции почек; консультации врачей уролога, нефролога, анестезиолога-реаниматолога), а также решения вопросов о переводе Ю.Т.В. в отделение интенсивной терапии и о начале проведения заместительной почечной терапии (гемодиализ) уже в этот период. Однако в данном случае указанные действия были выполнены несвоевременно (консультация реаниматолога и перевод в реанимационное отделение осуществлены лишь ДАТА). В период с ДАТА по ДАТА неполное обследование (отсутствие общего анализа мочи при поступлении) и отсутствие интерпретации врачом–инфекционистом Констанс М.А. показателей проведенных лабораторных обследований Ю.Т.В. привели к отсутствию каких-либо диагностических мероприятий, направленных на установление причин данных изменений, что повлекло за собой запоздалое установление основного, требующего неотложных лечебных мероприятий, диагноза «Острое почечное повреждение» и его осложнения в виде сепсиса. Причиной неблагоприятного исхода явилось несвоевременное проведение общего анализа мочи и отсутствие интерпретации врачом – инфекционистом Констанс М.А. показателей проведенных лабораторных обследований пациентки, что в данном случае следует расценивать как бездействие со стороны врача – инфекциониста Констанс М.А., повлекшее за собой неверную тактику ведения пациентки, что в итоге привело к смерти Ю.Т.В. При своевременной диагностике острого почечного повреждения, своевременно и верно проведенных лечебных мероприятий еще на этапе инфекционного отделения, можно было избежать развития тяжелых угрожающих для жизни и здоровья уремических осложнений, а, следовательно, была возможность предотвратить наступление смерти Ю.Т.В. В данном случае неблагоприятный исход у Ю.Т.В. состоит в прямой причинно-следственной связи с дефектами оказания медицинской помощи на этапе инфекционного отделения КГБУЗ «АДРЕС». Смерть Ю.Т.В. наступила в 23 часа 15 минут ДАТА в реанимационном отделении КГБУЗ «АДРЕС», расположенном по адресу: АДРЕС, в результате бездействия врача-инфекциониста КГБУЗ «АДРЕС» Констанс М.А. от обострения хронического двухстороннего пиелонефрита, осложнившегося развитием острого почечного повреждения и сепсиса с вторичным септическим поражением внутренних органов (селезенки, легких), приведших к полиорганной недостаточности.

Допросив в судебном заседании Констанс М.А., которая вину не признала, свидетелей, экспертов, исследовав представленные сторонами доказательства, а также заключения судебно-медицинских экспертиз, суд установил следующее:

ДАТА в период с 07 часов 00 минут до 08 часов 00 минут бригадой скорой медицинской помощи в инфекционное отделение КГБУЗ «АДРЕС», расположенное в АДРЕС, была доставлена и госпитализирована Ю.Т.В.

С момента поступления Ю.Т.В.ДАТА в инфекционное отделение КГБУЗ «АДРЕС, АДРЕС», заведующий отделением врач-инфекционист указанной больницы Констанс М.А. при оказании медицинской помощи неоднократно проводила осмотр Ю.Т.В., своевременно и верно выставила Ю.Т.В. диагноз «острый гастроэнтерит», в соответствии с данным диагнозом и требованиями стандартов оказания медицинской помощи (Приказ Минздрава РФ от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»; Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 № 730н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии средне-тяжелой степени тяжести») назначила Ю.Т.В. необходимое клинико-лабораторно-инструментальное обследование и лечение.

Несмотря на назначенное Ю.Т.В. лечение, ее смерть наступила в 23 часа 15 минут ДАТА в реанимационном отделении КГБУЗ «АДРЕС» от криптогенного (неустановленной этиологии /причины/) сепсиса в стадии септицемии, возникшего на фоне острого гастроэнтерита и гипертонического криза, с двусторонней фибринозно-гнойной пневмонией, острым повреждением почек, приведших к полиорганной недостаточности с респираторным дистресс-синдромом.

Действия Констанс М.А. в причинно-следственной связи с наступлением смерти Ю.Т.В. не состоят.

Подсудимая Констанс М.А. вину в предъявленном ей обвинении в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, не признала и показала в судебном заседании, что ДАТА примерно в 7-30 часов бригадой скорой медицинской помощи в КГБУЗ «АДРЕС» была доставлена Ю.Т.В. с жалобами на рвоту, разжиженный стул, повышение температуры до 40°. На основании жалоб, анамнеза она выставила диагноз «острый гастроэнтерит», назначила необходимые анализы, в том числе сразу же был назначен общий анализ мочи, анализ на ВИЧ, биохимический анализ крови, и лечение, в том числе антибактериальная терапия. Анализы она назначила Ю.Т.В. ежедневные. Кровь на ВИЧ у Ю.Т.В. была взята сразу, но изготовлен анализ ДАТА, по графику работы лаборатории. ДАТА, немного позже, самочувствие Ю.Т.В. улучшилось, мочеиспускание у нее нарушено не было. Около 7 утра ДАТА у Ю.Т.В. наблюдались улучшения в состоянии ее здоровья, которые отмечала и сама Ю.Т.В., мочеиспускание у нее нарушено не было, анализы у нее были в норме, кроме показателей креатинина и мочевины, что могло быть при обезвоживании при кишечной инфекции. Мочу на анализ, как ей стало известно от среднего медперсонала, который занимается сбором анализов, Ю.Т.В. в первый день сдать не смогла из-за имеющегося у нее жидкого стула, невозможности сдать мочу без примеси кала. Она объяснила Ю.Т.В., что ей нужно срочно сдать мочу, но на неоднократные предложения ее и медицинского персонала сдать мочу посредством катетера Ю.Т.В. категорически отказывалась. ДАТАЮ.Т.В. было сделано УЗИ почек, которое не исключало у нее хронический пиелонефрит, для лечения которого назначают антибиотик – ципрофлоксацин, однако ею данный препарат был назначен Ю.Т.В. с момента ее поступления в стационар. В этот же день Ю.Т.В., помимо ее, была осмотрена хирургом. Утром ДАТА температура у Ю.Т.В. была в норме, ее самочувствие улучшилось, мочеиспускание было свободное, стул нормализовался, рвоты не было, Ю.Т.В. смогла сдать мочу на анализ, лечение было продолжено. В обеденное время этого же дня также наблюдалось улучшение в состоянии ее здоровья. Поскольку у Ю.Т.В. не было исключено обострение хронического пиелонефрита, она ей назначила дополнительные анализы, в том числе анализ мочи по Нечипоренко, и, в связи с наступлением выходных дней, оставила Ю.Т.В. под круглосуточное наблюдение дежурного врача. Согласно Национальным клиническим рекомендациям показаний для проведения гемодиализа у Ю.Т.В. не было. ДАТА в вечернее время, ДАТА в утреннее время Ю.Т.В. осматривали дежурные терапевты, которые не зафиксировали у нее отеков, мочеиспускание у пациентки было. При повторном осмотре терапевтом в 17 часов 30 минут ДАТА у Ю.Т.В. были жалобы на дрожь, высокое давление, боль в животе, при этом мочеиспускание было сохранено. Ю.Т.В. в этот же день осматривали хирург О.А.Н., реаниматолог Н.Е.В.. У пациентки зафиксировали хрипы в легких, гипертонический криз, мочеиспускание сохранено, снижено. В 18 часов ДАТА у Ю.Т.В. было тяжелое состояние, сатурация 92, дыхательная недостаточность, нарастала азотемия, в связи с чем по решению врача - реаниматолога она была переведена в отделение реанимации, где в дальнейшем у Ю.Т.В. диагностировали отек легких и пневмонию, анализы у нее ухудшились. ДАТА она осмотрела Ю.Т.В. в отделении реанимации, ее состояние было тяжелое, моча отходила при помощи катетера, имелись хрипы, появились симптомы полиорганной недостаточности. Она провела консультацию с зав. инфекционным отделением горбольницы АДРЕС, с зав. нефрологическим отделением, а также с врачом пульмонологом краевой клинической больницы, которые дали ей рекомендации. Кроме того, после консультаций к Ю.Т.В. был приглашен врач уролог, который ее осмотрел в 10 часов ДАТА. В этот же день в 14 часов в отделении реанимации был проведен консилиум, но показаний к гемодиализу у Ю.Т.В. не было. Утром ДАТАЮ.Т.В. вновь была осмотрена, состояние у нее было тяжелое, согласно биохимическому анализу у нее было нарастание азотемии, мочеиспускание при помощи катетера. После повторного осмотра врачом нефрологом ей был назначен и проведен гемодиализ, после чего наблюдалось снижение азотемии, мочевины, лейкоцитоза, увеличились тромбоциты. ДАТАЮ.Т.В. была подключена к аппарату ИВЛ, ею проведена повторная консультация с пульмонологом краевой больницы, в переводе Ю.Т.В. в другое медицинское учреждение было отказано. Также Ю.Т.В. вновь была осмотрена врачом нефрологом, который не нашел показаний для проведения Ю.Т.В. повторного гемодиализа. ДАТА ей стало известно о смерти Ю.Т.В..

При лечении Ю.Т.В. каких-либо нарушений стандартов оказания медицинской помощи, а также клинических рекомендаций, утвержденных приказами Минздрава РФ, ею допущено не было. В связи с большой загруженностью она упустила и документально не оформила отказ Ю.Т.В. от сдачи мочи катетером, однако это не повлияло на обследование, тактику и объем ее лечения. Она проводила все необходимые мероприятия для установления диагноза и лечения Ю.Т.В., в том числе с первого дня Ю.Т.В. проводилась антибактериальная терапия, полностью аналогичная той, которую назначают при хроническом пиелонефрите. Показатели креатинина и мочевины у Ю.Т.В. не были основанием для проведения ей заместительной терапии.

Потерпевшая З.Л.А. в судебном заседании показала, что утром ДАТА у ее мамы – Ю.Т.В. началась рвота, поднялась высокая температура, после чего была вызвана скорая медпомощь, и мама была госпитализирована в инфекционное отделение АДРЕС городской больницы с диагнозом гастроэнтерит. Когда на маму заполняли медкарту, она сразу пояснила, что мама более двух лет не проходила обследование, принимала таблетки от гипертонии. Маму поместили в палату, назначили лечение, они поддерживали связь по телефону. На следующий день (это была пятница) мама говорила, что ей плохо. Полное обследование маме в день госпитализации не провели, УЗИ сделали только ДАТА, это ей известно со слов мамы. Они с мужем приехали в больницу, разговаривали с Констанс М.А., которая была лечащим врачом мамы, поясняла им, что ДАТА она дежурит, все под контролем. ДАТА маме лучше не стало. На следующий день мама сказала, что у нее высокое давление, к ней никто не подходит, а примерно в 16-17 часов ее перевели в реанимацию, где сделали полное обследование, взяли анализы. ДАТА вечером она навестила маму, та тяжело дышала, состояние мамы ухудшалось. ДАТА маму перевели на ИВЛ, а ДАТА мама умерла. Когда мама находилась в инфекционном отделении, они поддерживали связь только по телефону, мама не говорила ей, что отказывалась от взятия мочи катетером. ДАТА она видела маму через окно, у нее было очень отечное лицо. Ей известно, что к маме приглашали разных специалистов, консультировались с врачами из других больниц, но считает, что обследование и лечение ее мамы врачом Констанс М.А. проведено не в полном объеме, что привело к смерти мамы.

Свидетель З.С.Н. пояснил в судебном заседании, что Ю.Т.В. – его теща, дал показания, аналогичные показаниям З.Л.А. – его жены, пояснив, что подробности о лечении Ю.Т.В. в больнице знает со слов своей жены. Кроме того, пояснил, что со слов жены знает, что во время нахождения Ю.Т.В. в инфекционном отделении у нее не был взят анализ мочи, т.к. сначала вместе с мочеиспусканием у нее была дефекация. О том, что Ю.Т.В. предлагали взять мочу катетером, а она отказалась, жена ему не говорила.

Допрошенная в качестве свидетеля Б.Т.Н. в судебном заседании показала, что работала постовой медсестрой в инфекционном отделении АДРЕС городской больницы. Помнит, что работала в ночную смену, ставила Ю.Т.В. капельницу, пациентку осматривал дежурный врач, т.к. она была под наблюдением. Ю.Т.В. говорила, что ей получше.

Согласно оглашенным показаниям свидетеля Б.Т.Н., которые она полностью подтвердила в судебном заседании, ДАТА с 17 часов 30 минут до ДАТА 08 часов 00 минут она находилась на смене в инфекционном отделении. ДАТА около 07 часов 30 минут в инфекционное отделение на автомобиле скорой помощи привезли Ю.Т.В. От медицинской сестры, которая заступила в 07 часов 30 минут ДАТА, ей известно, что при осмотре Ю.Т.В. предъявляла жалобы на повышение температуры до 40 градусов Цельсия, четырехкратную рвоту, двукратный жидкий стул. Ей известно, что Ю.Т.В. был поставлен диагноз «острый гастроэнтерит инфекционный». ДАТА около 20 часов по назначению врача Констанс М.А. она выдала таблетки Ю.Т.В., название таблеток не помнит. Кроме того, она измерила температуру Ю.Т.В., какая у нее была температура, не помнит. Во время ее смены Ю.Т.В. не жаловалась на состояние здоровья, все время лежала в своей кровати. ДАТА она заступила на смену в 07 часов 30 минут до 17 часов 00 минут. По назначению врача Констанс она поставила капельницу Ю.Т.В., последняя на здоровье не жаловалась. ДАТА в вечернее время Ю.Т.В. была переведена в реанимационное отделение (т. 1 л.д. 159-161, т. 4 л.д. 21-22).

Свидетель К.Е.А. в судебном заседании показала, что в ДАТА лежала с сыном в инфекционном отделении АДРЕС городской больницы. Вместе с ними в палате около трех дней лежала Ю.Т.В.. По внешнему виду Ю.Т.В. становилось лучше, она начала вставать с кровати, самостоятельно ходила по коридору до туалета, подходила к окну, самостоятельно ела и пила. Отечности на лице Ю.Т.В. она не видела. Но Ю.Т.В. говорила, что ей плохо в желудке, тошнит. К Ю.Т.В. часто приходили врачи и медсестры. Анализ мочи Ю.Т.В. не сдавала, ей приносили баночки, к ней каждый день приходила врач и спрашивала, сдала ли она мочу. Однако Ю.Т.В. говорила, что не может собрать мочу. В ее присутствии врач – Констанс М.А. предлагала Ю.Т.В. сдать мочу катетером. Она не помнит, сдала ли Ю.Т.В. в итоге мочу. Перед тем, как Ю.Т.В. увезли в другое отделение, это было в воскресенье, ей стало плохо, у нее поднялось давление, ее сильно трясло. Ю.Т.В. вызвали дежурного врача, какого именно, она не помнит, а также других врачей, дали таблетку, стали наблюдать, Ю.Т.В. стало лучше, но какой-то врач сказал, что «забирает ее к себе».

Согласно оглашенным показаниям свидетеля К.Е.А. приблизительно ДАТА ее с сыном перевели в инфекционное отделение КГБУЗ «АДРЕС». С ними в палате проходила стационарное лечение Ю.Т.В. За время прохождения стационарного лечения к Ю.Т.В. часто приходили врачи и медицинские сестры. Ю.Т.В. ей жаловалась на состояние здоровья, говорила, что ее состояние ухудшается. Насколько она помнит, Ю.Т.В. долго не могла сдать мочу, ей говорили пить много воды. В ее присутствии Ю.Т.В. не предлагали сдавать анализ мочи с помощью катетера. За время прохождения лечения Ю.Т.В. самостоятельно поднималась с кровати, могла дойти до туалета. С Ю.Т.В. через окно разговаривали ее родственники. Примерно ДАТА у Ю.Т.В. поднялось давление, после этого пришли врачи и перевели ее в реанимационное отделение. Ю.Т.В. самостоятельно пошла в реанимационное отделение (т. 1 л.д. 174-176, т. 4 л.д. 29). После оглашения показаний свидетель К.Е.А. настаивала на своих показаниях в судебном заседании, пояснив, что она много вспоминала и этот момент вспомнила, что Ю.Т.В. приносили контейнер для мочи, неоднократно говорили, что мочу нужно сдать, врач неоднократно предлагала сдать мочу катетером, но Ю.Т.В. отказалась от сдачи мочи катетером, по какой причине – она уже не помнит. Ю.Т.В., общаясь с ней, говорила, что не будет сдавать мочу при помощи катетера.

Согласно оглашенным показаниям свидетеля Ш.О.Ф., ДАТА с 08 часов 00 минут до 18 часов 00 минут она заступила на смену в инфекционное отделение. ДАТА около 07 часов 30 минут в инфекционное отделение на автомобиле скорой помощи привезли Ю.Т.В., которая была осмотрена врачом Констанс М.А. При осмотре Ю.Т.В. предъявляла жалобы на повышение температуры. Ей известно, что Ю.Т.В. был поставлен первоначальный диагноз «острый гастроэнтерит инфекционный». Анализы у Ю.Т.В. она не брала, поскольку они берутся сразу при поступлении, когда она заступила на смену, Ю.Т.В. уже находилась на больничной койке. Следующая ее смена была ДАТА с 18 часов 00 минут до ДАТА 08 часов 00 минут. Ю.Т.В. по назначению принимала таблетки, название которых ей не известно, ставила ли она капельницу, также не помнит. В вечернее время ДАТАЮ.Т.В. была переведена в реанимационное отделение (т.1 л.д. 162-164, т. 4 л.д. 26).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля К.И.В., ДАТА с 08 часов 00 минут до 17 часов 00 минут она находилась на работе в инфекционном отделении. ДАТА около 07 часов 30 минут в инфекционное отделение на автомобиле скорой помощи привезли Ю.Т.В., которую в приемном покое осмотрела Констанс М.А. Ей известно, что Ю.Т.В. был поставлен диагноз «острый гастроэнтерит инфекционный». В первой половине дня ДАТАЮ.Т.В. по назначению врача Констанс она проводила инфузионную терапию (капельницу) согласно листу назначения. Ю.Т.В. были назначены анализы на кровь из вены, мочу, кал, мазки. Анализ мочи Ю.Т.В. не смогла сдать, так как у нее анализ мочи содержал примесь кала. Ю.Т.В. пробовала несколько раз собрать анализ мочи, но говорила, что у нее моча одновременно с жидким стулом, при этом Ю.Т.В. показывала ей горшок. На следующий день она приходила взять анализ мочи катетером, но Ю.Т.В. категорически отказалась. Позже она пришла к Ю.Т.В., чтобы последняя написала отказ, но Ю.Т.В. отказалась. От других процедур Ю.Т.В. не отказывалась. Она сказала врачу Констанс, что Ю.Т.В. не может собрать анализ мочи. Констанс сказала, что если в течение суток Ю.Т.В. не соберет мочу, то взять анализ катетером. ДАТАЮ.Т.В. уже была переведена в реанимационное отделение (т. 1 л.д. 168-170, т. 4 л.д. 29).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля Р.И.В., ДАТА с 08 часов 00 минут до 18 часов 00 минут она заступила на смену в инфекционное отделение, куда ДАТА около 07 часов 30 минут на автомобиле скорой помощи привезли Ю.Т.В. В приемном покое инфекционного отделения врач Констанс М.А. осмотрела Ю.Т.В., пациентке был поставлен диагноз «острый гастроэнтерит инфекционный». Когда она пришла на смену, Ю.Т.В. уже была в инфекционном отделении, передвигалась самостоятельно, подходила к окну и общалась с родственниками. У Ю.Т.В. было состояние здоровья средней тяжести. ДАТА по назначению врача Констанс она давала таблетки Ю.Т.В., название которых не помнит. Таблетки давала в 09, 14 и 17 часов. В вечернее время ДАТА у Ю.Т.В. была невысокая температура, примерно 37,5 градусов Цельсия. Они не могли собрать мочу у Ю.Т.В., поскольку моча шла с калом, от сбора мочи с помощью катетера Ю.Т.В. отказывалась. Она с К.И.В. заходили в палату к Ю.Т.В. и сообщили, что врачом Констанс назначен сбор анализа мочи катетером, но Ю.Т.В. отказалась. Тогда она попросила написать Ю.Т.В. отказ, что она не стала делать. ДАТА в 19 часов 30 минут она давала таблетки Ю.Т.В. по назначению Констанс. В 07 часов 00 минут ДАТА измерила температуру Ю.Т.В., которая была в норме (т. 1 л.д. 165-167, т. 4 л.д. 31-33).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля В.М.С., она заступила на смену ДАТА с 18 часов 00 минут до 08 часов 00 минут ДАТА. ДАТА около 07 часов 30 минут она находилась на рабочем месте в инфекционном отделении, куда в указанное время на автомобиле скорой помощи привезли Ю.Т.В. В приемном покое инфекционного отделения Констанс осмотрела Ю.Т.В., при осмотре пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры до 40 градусов Цельсия. Она заполнила историю болезни Ю.Т.В., записала ее в журнал госпитализации. Анализы у Ю.Т.В. она не собирала, однако ей известно, что в первый день у Ю.Т.В. не собрали анализ мочи, так как в мочу попал кал, а такой анализ не пригоден для исследования. Кроме того, она слышала, что Ю.Т.В. отказывалась от сдачи анализа с помощью катетера. Кроме того, с ДАТА с 08 часов 00 минут до 17 часов 00 минут она находилась на смене. В 16 часов она мерила Ю.Т.В. температуру, которая была в норме. Так же в течение дня она три раза давала Ю.Т.В. таблетки по назначению Констанс. Кроме того ДАТА с 08 часов 00 минут до ДАТА 08 часов 00 минут она заступила на суточное дежурство. Около 09 часов Ю.Т.В. была осмотрена дежурным терапевтом. После чего она подошла к Ю.Т.В., померила температуру, у нее была температура 37,3 градуса Цельсия. После этого она снова вызвала дежурного терапевта. У Ю.Т.В. были жалобы на дрожь в теле, боли в животе, слабость, редкий кашель, давление 190/90, пульс 100 ударов в 1 минуту, число дыханий - 18 в одну минуту. После этого дежурный терапевт сказал ей сделать ингаляцию Ю.Т.В.. Около 14 часов Ю.Т.В. осмотрена реаниматологом, ей назначалось дополнительное лечение с последующей консультацией. В 18 часов реаниматолог и терапевт осматривали Ю.Т.В., и в связи с ухудшением ее состояния последняя была переведена в отделение реанимации (т. 1 л.д. 171-173, т. 4 л.д. 23).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля Д.Н.С., ДАТА в приемный покой бригадой скорой медицинской помощи была доставлена Ю.Т.В. с жалобами на температуру, рвоту и четырехкратный жидкий стул. Ю.Т.В. была осмотрена дежурным врачом Констанс М.А., выставлен диагноз «острый гастроэнтерит» и назначен курс лечения, а также анализы. ДАТА рвоты у Ю.Т.В. не было, самочувствие немного улучшилось. ДАТА у Ю.Т.В. сохранялась повышенная температура, тошнота, появились боли в левой подвздошной области, в связи с чем последняя была осмотрена дежурный хирургом, патология была исключена. Ю.Т.В. сдала анализ мочи, в моче уже был белок более 1 грамма, большое количество лейкоцитов, гемоглобин 121, мочевина 15, креатинин 181. Для женщин, если креатинин измеряется в миллимолях, то должно быть в пределах 100-115, также учитывается возрастная норма и другое, было повышение креатинина, но не критическое. Возможно, при поступлении Ю.Т.В. из-за низкого давления креатинин подрос. Кроме того, было проведено УЗИ почек и дано заключение «каликопиелоэктазия» с двух сторон, камни в обеих почках. Так же было проведено УЗИ брюшной полости и дано заключение «диффузные изменения в поджелудочной железе». Было назначено соответствующее лечение. ДАТА состояние Ю.Т.В. нормализовалось, рвоты не было, боли в животе уменьшились. ДАТА у Ю.Т.В. вновь появились боли в животе, уменьшился диурез, появилась одышка и дрожь в теле, поднялось давление, в связи с чем была приглашена дежурный терапевт. Кроме того, Ю.Т.В. была осмотрена дежурными хирургом и анестезиологом. После чего было принято решение о переводе Ю.Т.В. в отделение анестезиологии-реанимации. Ю.Т.В. была сделана дополнительно рентгенография грудной клетки и установлена пневмония. ДАТА данный случай консультировался Констанс с нефрологом АДРЕС клинической больницы Ж.О.Г., пульмонологом П., было скорректировано лечение. В этот же день Ю.Т.В. была осмотрена урологом, после чего врач Т.А.Н. консультировался с врачом Городской больницы АДРЕСЗ.И.А.. ДАТА в 14 часов 00 минут проводился консилиум, на котором присутствовали она, Т.А.Н., Ю.В.В., С.А.А., К.Т.М., Констанс, Ю.Р.Г.. Был установлен диагноз «сепсис, острое почечное повреждение, стадия восстановления диуреза, на фоне хронического заболевания почек, острый вторичный пиелонефрит, отек легкого от ДАТА, резвившаяся пневмония». Была проведена коррекция лечения. Она лично осматривала Ю.Т.В. в этот день. ДАТА больной был проведен гемодиализ, в связи с необходимостью очищения почек от шлаков. Она интересовалась самочувствием Ю.Т.В. по телефону, ей было сообщено, что самочувствие улучшилось, у нее появилось больше мочи, прекратилась одышка, хотя на момент, когда она ее осматривала одышки не было, кроме того, она не помнит, чтобы в легких были хрипы. ДАТА была проведена консультация с Б.М.П. и М.В.А., в переводе было отказано и рекомендовано лечение на месте. ДАТА проведена консультация с медицинским персоналом Городской больницы НОМЕР, рекомендации выполнены. ДАТА на фоне общего тяжелого состояния нарастающих признаков общей сердечно-сосудистой недостаточности произошла остановка сердца Ю.Т.В. Данный случай был рассмотрен врачебной комиссией ДАТА, установлено, что нарушений стандартов оказания помощи Ю.Т.В. не выявлено. При поступлении Ю.Т.В. в учреждение здравоохранения не имелось симптомов, характерных для заболевания почек, пневмонии. При поступлении врачом Констанс больная была послушана, хрипов не было, кашля не было, жалоб от больной на боли в области почек не поступало. Анализ мочи не был своевременно взят, поскольку у больной был жидкий стул, сопровождающийся одновременно мочеиспусканием, от сдачи мочи при помощи катетера больная отказалась. ДАТА и ДАТА мочеиспускание у Ю.Т.В. было не нарушено. На вопрос врача Ю.Т.В. поясняла, что ранее болела ОРВИ, а также у нее гипертоническая болезнь. (т. 1 л.д. 123-126, т. 4 л.д. 33-38).

Свидетель К.Т.Т. в судебном заседании показала, что ранее работала в АДРЕС городской больнице врачом терапевтом, дежурила по воскресеньям в стационаре. Она осматривала в инфекционном отделении женщину, которая была оставлена под наблюдением. В ходе осмотра она побеседовала с пациенткой, смерила ей давление, послушала ее легкие, сделала запись в ее истории болезни. Также она изучила историю болезни женщины, в том числе ее анализы. Потом ее повторно вызвали к этой женщине, т.к. ей стало хуже, поднялось давление, появилась боль в животе. Исходя из результатов анализов Ю.Т.В., которые имелись в истории болезни, у нее была отрицательная динамика, повысился креатинин (со 181 ДАТА до 494 ДАТА) и мочевина (с 15 ДАТА до 29,2 ДАТА), имелись жалобы на боли в животе, результаты анализов могли свидетельствовать о развитии почечной недостаточности, в связи с этим она вызвала Ю.Т.В. хирурга и реаниматолога (т.к. в больнице нет дежурного нефролога), при этом реаниматолог сказал, что понаблюдают и возможно возьмут пациентку к себе.

Согласно оглашенным показаниям свидетеля К.Т.Т., которые она полностью подтвердила в судебном заседании, ДАТА с 08 часов 00 минут до 17 часов 00 минут она находилась на дежурстве в КГБУЗ «АДРЕС». В утреннее время она была приглашена медсестрой инфекционного отделения для осмотра Ю.Т.В., которая была оставлена под наблюдение. Ю.Т.В. был выставлен диагноз «гастроэнтерит». В ходе осмотра Ю.Т.В. состояние последней было стабильное, кожные покровы были обычного цвета, живот мягкий, слабость, недомогание, отсутствие аппетита, гемодинамика стабильная. Около 13 часов 30 минут повторно позвонила медсестра инфекционного отделения и сказала, что пациентке стало хуже. Произведя повторный осмотр Ю.Т.В., последняя жаловалась на дрожь в теле, боли в животе, слабость, редкий кашель, состояние средней степени тяжести. После осмотра были приглашены на консультацию дежурный хирург О.А.Н. и анестезиолог. В ходе осмотра хирург исключил свою патологию, а анестезиолог оставила Ю.Т.В. под наблюдением. Более никакого отношения к наблюдению и лечению Ю.Т.В. она не имела (т. 1 л.д. 106-108, т. 4 л.д. 20).

Свидетель Ц.А.Б. в судебном заседании показала, что работает зам. главного врача по поликлинике, находилась на дежурстве, это было в субботу. В инфекционном отделении лечащим врачом под наблюдением была оставлена пациентка с гастроэнтеритом, она осматривала ее вечером, беседовала с ней, сделала запись в мед. карте, пациентка была стабильна, самостоятельно встала, говорила, что жидкий стул у нее прошел, т.е. состояние ее улучшилось. Если бы у пациентки были проблемы с почками, у нее должны были быть симптомы, помимо анализов.

Согласно оглашенным показаниям свидетеля Ц.А.Б., которые она полностью подтвердила в судебном заседании, с ДАТА на стационарном лечении находилась Ю.Т.В. с первоначальным диагнозом «острый гастроэнтерит». ДАТА она была дежурным терапевтом в стационарном отделении, в указанный день ею осматривалась Ю.Т.В., которая находилась на тот момент в инфекционном отделении. В вечернее время Ю.Т.В. находилась в сознании, при беседе предъявляла жалобы на слабость, тошноту, рвоту и боли в животе. Ю.Т.В. самостоятельно вставала с кровати, сама раздевалась для медицинского осмотра. При осмотре Ю.Т.В. было установлено, что состояние пациентки средней степени тяжести, кожные покровы чистые телесного цвета, над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту, тоны сердца приглушены, ритм правильный, артериальное давление 140/80, живот был мягкий, болезненный по ходу кишечника, отеков не было, ею лечение Ю.Т.В. не корректировалось. Ю.Т.В. пояснила, что является гипертоником, чувствует себя нормально при таком давлении. Более она Ю.Т.В. не видела. При осмотре Ю.Т.В.ДАТА у нее не имелось симптомов, характерных для заболевания почек, пневмонии, хрипов не наблюдалось, дыхание было чистым, на кашель Ю.Т.В. не жаловалась, жалоб на затрудненное мочеиспускание от пациентки не поступало. При заболевании почек и пневмонии должны быть жалобы пациента с этих систем, должна быть повышенная температура тела, кашель, боли в области груди и прочее, а при заболевании почек – затрудненное либо частое мочеиспускание, может быть болезненным мочеиспускание, также повышенная температура тела, указанных симптомов у Ю.Т.В. не было (т. 1 л.д. 133-135, т. 4 л.д. 128).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля Н.Е.В., ДАТА с 08 часов до 08 часов 00 минут ДАТА она находилась на рабочем месте в КГБУЗ «АДРЕС». Ей позвонила врач терапевт и попросила произвести осмотр больной. В 14 часов 05 минут она первый раз осмотрела Ю.Т.В., в ходе осмотра состояние последней было стабильное, средней степени тяжести, обусловлено гипертоническим кризом. Ю.Т.В. жаловалась на одышку и головную боль. В ходе осмотра были назначены каптоприл, беталок, дезинтоксикационная терапия. Кроме того, был запланирован еще один осмотр через четыре часа. В 17 часов 50 минут она пришла на повторный осмотр Ю.Т.В., в ходе которого было выявлено отсутствие положительной динамики на фоне лечения, в связи с чем было принято решение перевести Ю.Т.В. в отделение реанимации. В 18 часов 10 минут было начато проведение диагностических мероприятий, а именно рентген органов грудной клетки, на котором визуализировалось характерное затемнение с двух сторон, общий анализ крови, биохимический анализ крови, гемостаз, общий анализ мочи, мониторинг витальных функций. В ходе лабораторных исследований было выявлено превышение азотемических показателей. После проведенных лабораторных исследований она назначила Ю.Т.В. лечение. Ю.Т.В. всегда была под мониторингом витальных функций, состояние у последней сохранялось стабильно - тяжелым без ухудшения до конца ее дежурства. ДАТА на планерке она доложила Т.А.Н. о том, что в отделение реанимации из инфекционного отделения переведена Ю.Т.В. Более никакого отношения к наблюдению и лечению Ю.Т.В. она не имела (т. 1 л.д. 110-112, т. 4 л.д. 44).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля Т.А.Н., ДАТА около 08 часов 00 минут он находился на рабочем месте в отделении анестезиологии-реанимации КГБУЗ «АДРЕС». На утренней планерке дежурный врач Н.Е.В. доложила, что в их отделение перевели Ю.Т.В., которая ДАТА поступила в инфекционное отделение с гастроэнтеритом. Однако, в ходе лечения в инфекционном отделении на фоне купирования гастроэнтерита возникла дыхательная недостаточность и олигоурия, в связи с этим Н.Е.В. было принято решение о переводе Ю.Т.В., которая находилась в тяжелом состоянии, в отделение анестезиологии-реанимации. ДАТА после осмотра Ю.Т.В. врачом Н.Е.В. было назначено обследование, а именно: рентген органов грудной клетки, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи. В ходе анализов выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей азотемии, по данным рентгеновского исследования выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония. После чего был назначен курс лечения, а именно антибиотикотерапия, какая именно не помнит, и инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия и профилактика ТЭЛА. Около 08 часов 30 минут он и врач Л.О.Н. произвели совместный осмотр Ю.Т.В., в ходе которого последняя жаловалась на слабость и одышку. Так же при опросе было выяснено, что у Ю.Т.В. было снижение количества мочи. После осмотра он проконсультировался с заведующим отдела реанимации «АДРЕС» З.И.А., в ходе чего согласовали лечение Ю.Т.В.. В переводе Ю.Т.В. в «АДРЕС» было отказано по причине наличия необходимого оборудования для лечения пациентки в их учреждении здравоохранения. В этот же день было принято решение о проведении консилиума в составе заместителя главного врача по медицинской части Д.Н.С., и.о. заведующего терапевтическим отделения К.Т.М., заведующим неврологическим отделением Ю.Р.Г., заведующим отделением нефрологии Ю.В.В., заведующей инфекционным отделением Констанс М.А., заведующий хирургического отделения С.А.А. и его. В ходе чего был выставлен диагноз «сепсис, двусторонняя полисегементарная пневмония, острое почечное повреждение на фоне хронической болезни почек курабельной стадии» и расписан план дальнейшего ведения лечения. В этот же день около 14 часов 00 минут он проконсультировался с заведующим реанимации Городской больницы АДРЕСБ.М.П., в ходе разговора было согласовано дальнейшее лечение Ю.Т.В., переход на искусственную вентиляцию легких. В переводе последней в Городскую больницу АДРЕС было отказано по причине наличия необходимого оборудования для лечения пациентки в их учреждении. Примерно в это же время он консультировался с заведующим АДРЕС клинической больницы М.В.А., в ходе разговора было также рекомендовано перевести Ю.Т.В. на искусственную вентиляцию легких. В переводе последней в АДРЕС клиническую больницу было отказано по причине наличия необходимого оборудования для лечения пациентки в их учреждении здравоохранения. Около 16 часов 00 минут Ю.Т.В. была переведена на искусственную вентиляцию легких с целью седации и адаптации к условиям искусственной вентиляции легких, последняя была введена в кратковременный медикаментозный сон. Ю.Т.В. всегда была под постоянным мониторингом витальных функций. ДАТА около 06 часов 00 минут у Ю.Т.В. были взяты общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, в ходе которых выявлено повышение показателей азотемии, в связи с чем после консультации нефролога Ю.В.В. было принято решение о проведении сеанса гемодиализа. Около 08 часов 00 минут Ю.Т.В. повторно прошла рентген органов грудной клетки, однако улучшений выявлено не было. Около 16 часов 00 минут Ю.Т.В. был проведен сеанс гемодиализа, после чего показатели мочевины и креатинина снизились. ДАТА вновь был проведен контроль всех анализов, в ходе которых не наблюдалось роста показателей мочевины и креатинина, на фоне нормокалиемии. После консультации нефролога Ю.В.В. было принято решение не проводить сеанс гемодиализа в этот день. Положительной динамики по общему состоянию и самочувствию Ю.Т.В. не было. Ю.Т.В. в этот день получала лечение согласно листу назначений. На фоне тяжелого состояния в 22 часа 45 минут наступила остановка сердечной деятельности по типу асистолии. В связи с чем были организованы и проведены реанимационные мероприятия в течение 30 минут в полном объеме, без эффекта. В 23 часа 15 минут установлена биологическая смерть Ю.Т.В. На протяжении всего времени, что Ю.Т.В. находилась в его отделении, Констанс М.А. ежедневно консультировалась по телефону с пульмонологами и нефрологами краевого центра медицины катастроф (т. 1 л.д. 114-117, т. 4 л.д. 39-40).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля Ю.В.В., ДАТА с 08 часов и до 16 часов 12 минут он находился на рабочем месте КГБУЗ «АДРЕС». В дневное время позвонила Констанс М.А. и сообщила, что будет проводиться консилиум. Позже был собран консилиум в составе заместителя главного врача по медицинской части Д.Н.С., и.о. заведующего терапевтическим отделения К.Т.М., заведующим неврологическим отделением Ю.Р.Г., заведующей инфекционным отделением Констанс М.А., заведующий реанимационным отделением Т.А.Н. и его. В ходе консилиума был выставлен диагноз «сепсис, двусторонняя полисегементарная пневмония, острое почечное повреждение с вторичным пилонефритом на фоне хронической болезни почек курабельной стадии», расписан план дальнейшего ведения лечения, подкорректирована антибактериальная терапия, продолжили инфузионную терапию. На момент осмотра было решено воздержаться от заместительной почечной терапии. Так как у больной Ю.Т.В. было острое почечное повреждение, его участие в осмотре последней продолжилось. ДАТА в утреннее время он произвел осмотр Ю.Т.В., в ходе которого выявлена тенденция к ухудшению лабораторных показателей, а именно мочевина и креатинин. Общее состояние Ю.Т.В. было стабильно - тяжелое. Ю.Т.В. жаловалась на сухость во рту, слабость, одышку. Какие - либо лабораторные исследования, лекарственные препараты он не назначал. Вместе с врачом реаниматологом и с заведующим отделением реанимации Т.А.Н. решили проводить сеанс гемодиализа, который около 13 часов был проведен, в ходе него улучшили состояние по шлакам и электролитам. ДАТА около 09 часов 30 минут он произвел осмотр Ю.Т.В., оценил ее состояние, посмотрел результаты свежих анализов, по лабораторным показателям выявлена положительная динамика, азотемия была ниже, чем ДАТА. Так как состояние больной оставалось по-прежнему тяжелым, он попросил повторить анализы ДАТА. Около 14 часов 00 минут были взяты дополнительные анализы, в ходе которых состояние в электролитах, азотемии было стабильное, без ухудшений, при этом был сохранен диурез. В связи с чем ДАТА воздержались от сеанса гемодиализа. ДАТА от Т.А.Н. ему стало известно, что пациентка Ю.Т.В. скончалась (т. 1 л.д. 119-121, т. 4 л.д. 22-23).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля К.Т.М., она осматривала Ю.Т.В., когда та находилась в реанимационном отделении. Ю.Т.В. была в сознании, контактна, жаловалась на одышку в покое, общую слабость и сухость во рту. При осмотре Ю.Т.В. было установлено, что состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные, в легких выслушивались хрипы, были измерены частота дыхания, частота сердечных сокращений и артериальное давление. Был поставлен диагноз «сепсис, острое почечное повреждение, стадия восстановления диуреза, на фоне хронического заболевания почек, острый вторичный пиелонефрит». В истории болезни уже были результаты рентгенографического исследования, а также биохимические анализы крови и анализы мочи, которые указывали на наличие у Ю.Т.В. пневмонии и заболевания почек. Она дала рекомендации лечащему врачу по ведению пациентки. В этот день она консультировалась по поводу Ю.Т.В. с врачом кардиоцентра Ю.Т.В., рекомендации врача были приняты во внимание. ДАТА она производила осмотр Ю.Т.В., самочувствие по-прежнему было тяжелым, пациентка находилась на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ), была в сознании. Диагноз был прежним. Она консультировалась по телефону по поводу Ю.Т.В. с пульмонологом ГБ АДРЕСАДРЕС, рекомендации которой были приняты во внимание. Она дала рекомендации лечащему врачу по ведению пациентки. Больше Ю.Т.В. она не видела и не наблюдала (т. 1 л.д. 127-129, т. 4 л.д. 25).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля Ю.Р.Г., ДАТА в 14 часов 00 минут с его участием проводился консилиум, на котором также присутствовали врачи Т.А.Н., Д.Н.С., Ю.В.В., С.А.А., К.Т.М., Констанс М.А. У Ю.Т.В. был установлен диагноз «сепсис, острое почечное повреждение, стадия восстановления диуреза, на фоне хронического заболевания почек, острый вторичный пиелонефрит, отек легкого от ДАТА, резвившаяся пневмония». На момент проведения консилиума сама Ю.Т.В. находилась в реанимационном отделении, она была в сознании. Какие жалобы предъявляла Ю.Т.В., он не помнит. По части неврологического наблюдения каких-либо заболеваний у Ю.Т.В. обнаружено не было. Комиссией была проведена коррекция лечения. Более он Ю.Т.В. не наблюдал (т. 1 л.д. 130-132, т. 4 л.д. 27).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля К.И.А., в стационарном отделении на лечении находилась Ю.Т.В., которая ДАТА скончалась. Он не оказывал медицинскую помощь Ю.Т.В., ее не наблюдал. Данный случай был рассмотрен врачебной комиссией ДАТА, он принимал участие в работе данной комиссии. Председателем врачебной комиссии была заместитель главного врача по медицинской части Д.Н.С., также присутствовали Т.А.Н., М.Д.С., Ш.О.Р., врачи терапевты, хирурги и реаниматологи. Вопрос, который был рассмотрен на врачебной комиссии: качество оказания медицинской помощи Ю.Т.В. Была заслушана врач Констанс М.А., которая была докладчиком, также были изучены медицинские документы – история болезни на Ю.Т.В., были истребованы результаты патологоанатомического вскрытия трупа Ю.Т.В. По результатам работы комиссии было установлено, что нарушений стандартов оказания помощи Ю.Т.В. не выявлено. При поступлении Ю.Т.В. у нее не были обнаружены симптомы, характерные для заболевания почек, пневмонии, в истории ее жизни не было сведений о наличии у нее данных хронических заболеваний. При активном опросе Ю.Т.В. ничего не говорила о том, что у нее имелись либо имеются какие-либо хронические заболевания, в том числе по перенесенной в течение жизни пневмонии, она ничего не говорила. При объективном осмотре при поступлении у Ю.Т.В. также не были обнаружены данные заболевания, хрипов и ослаблений дыхания при прослушивании легких не было, жалоб со стороны работы почек пациентка не предъявляла. Лишь в результате дополнительных исследований в период нахождения Ю.Т.В. в стационаре был установлен диагноз «сепсис, острое почечное повреждение, стадия восстановления диуреза, на фоне хронического заболевания почек, острый вторичный пиелонефрит, отек легкого от ДАТА, резвившаяся пневмония» (т. 1 л.д. 136-138, т. 4 л.д. 40-41).

Аналогичные показания давали свидетели М.Д.С., Ш.О.Р., которые были оглашены в судебном заседании (т. 1 л.д. 139-141, 143-145, т. 4 л.д. 20-21, 30).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля О.А.Н., ДАТА он был дежурным хирургом в стационарном отделении, в указанный день на предмет острой хирургической патологии им осматривалась Ю.Т.В., которая находилась на тот момент в инфекционном отделении. В 14 часов 00 минут Ю.Т.В. находилась в сознании, при беседе предъявляла жалобы на слабость, головокружение и одышку. При осмотре Ю.Т.В. данных за острую хирургическую патологию не найдено (т. 1 л.д. 146-148, т. 4 л.д. 20-21).

Согласно оглашенным показаниям свидетеля И.Е.В., она исполняет обязанности зав. лабораторией КГБУЗ «АДРЕС», анализ крови в их лаборатории проводят по тест системе, которые приходят в упаковке, к ним прилагается инструкция. Нормы определяются по единицам измерения. Мочевина - в мили молях, креатинин - в микро молях. Если где то другие единицы измерения, то они их переводят. За ДАТА в бланке анализа отсутствуют единицы измерения, это не написали лаборанты. Единицы измерения креатинина уже около 10 лет в их больнице в микро молях.

Свидетель Р.Т.В. – врач-патологоанатом АДРЕС в судебном заседании показала, что проводила вскрытие Ю.Т.В., составляла протокол НОМЕР от ДАТА в отношении нее. В п. 32 протокола указан диагноз, выставленный на основании макроскопического исследования трупа, т.е. по результатам вскрытия, в п. 34 – диагноз, выставленный на основании гистологического исследования тканей умершего, а в п. 18 указан заключительный диагноз, выставленный лечащим врачом в истории болезни. В отношении Ю.Т.В. диагноз был изменен на основании гистологических изменений в почках, это окончательный диагноз, сомнений в нем у нее не было. Образцы для гистологии брала она, проводила гистологию тоже она. Образцы затем хранятся в архиве 75 лет. В дальнейшем, в ДАТА, для проведения исследования были предоставлены те же препараты, что исследовала она. Она не помнит, сколько объектов от почек Ю.Т.В. она брала, согласно акту от ДАТА предоставлялся 1 объект от почки. Количество объектов, которое необходимо взять от трупа для гистологического исследования, определяет врач, это не регламентировано, есть лишь рекомендации, что нужно взять на исследование, а не сколько. Начиная со вскрытия, емкость, куда помещается материал, маркируется. После проведения полного исследования материал, который остался (блоки (это деревянные бруски, на которые наклеивается трупный материал, которые затем обрабатываются фиксирующими средствами, заливаются в парафин и приклеиваются на блок), стекла) тоже маркируется, в дальнейшем хранится в архиве. Доступа посторонних в архив нет. По запросу в иной орган они отправляют именно тот материал, который сами ранее исследовали.

Согласно исследованным судом заключениям экспертов НОМЕР от ДАТА, НОМЕР от ДАТА смерть Ю.Т.В. наступила от обострения хронического двухстороннего пиелонефрита, осложнившегося развитием острого почечного повреждения, сепсиса с вторичным септическим поражением внутренних органов (селезенки, легких), приведших к полиорганной недостаточности. При поступлении в КГБУЗ «АДРЕС», на основании жалоб и клинико-анамнестических данных Ю.Т.В. был своевременно и верно установлен предварительный диагноз «Острый гастроэнтерит», и в соответствии с установленным диагнозом, было назначено верное лечение.

При поступлении в инфекционное отделение ДАТА данного медицинского учреждения, лабораторно-инструментальные методы обследования были выполнены не в полном объеме, требуемым стандартом оказания медицинской помощи, а именно, не было проведено: общий анализ мочи; определение антигена к вирусу гепатита «В» в крови; определение антител классов М, G к вирусному гепатиту «С» в крови; антител классов М, G к вирусам иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови.

На момент поступления ДАТА в инфекционное отделение КГБУЗ «АДРЕС», у Ю.Т.В., с учетом данных биохимического анализа крови от ДАТА (мочевина 15,3 при норме 2,5-8,3, креатинин 181 при норме 0,044-0,115), имелись признаки острого повреждения почек, что требовало проведения дифференциальной диагностики с проведением интерпретации результатов лабораторных исследований, проведение лабораторных исследований (контроля диуреза, общего анализа крови и мочи, исследование фильтрационной функции почек, /например, пробы Роберга/), консультации врачей уролога, нефролога, анестезиолога-реаниматолога, чего врачами инфекционного отделения КГБУЗ АДРЕС» в период с ДАТА по ДАТА. сделано не было. В последующем (после ДАТА.), учитывая отсутствие положительной динамики от проводимой терапии в общем состоянии Ю.Т.В., при наличии отрицательных лабораторных данных, свидетельствующих о прогрессировании острого повреждения почек с нарушением их фильтрационной и выделительной функции, врачам инфекционного отделения КГБУЗ «АДРЕС» следовало пересмотреть тактику ведения и лечения пациентки. В данном случае, учитывая прогрессирующее нарастание азотемии с электролитными нарушениями, врачам КГБУЗ «АДРЕС» ДАТАЮ.Т.В. необходимо было провести: контроль диуреза, общий анализ крови и мочи, исследование фильтрационной функции почек, консультации врачей уролога, нефролога, анестезиолога-реаниматолога, перевести Ю.Т.В. в отделение интенсивной терапии и начать проведение заместительной почечной терапии (гемодиализ), что в данном случае было сделано несвоевременно (перевод в реанимационное отделение только ДАТА; гемодиализ - ДАТА).

Основываясь на вышеизложенном, установление ДАТАЮ.Т.В. диагноза «Острое почечное повреждение от ДАТА» было несвоевременным.

В данном случае, каких-либо диагностических мероприятий, направленных на установление причин прогрессирующего повреждения почек, установление диагноза - острое почечное повреждение и проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование развившихся уремических осложнений (нарастание азотемии с электролитными нарушениями), за период пребывания Ю.Т.В. в инфекционном отделении КГБУЗ «АДРЕС», проведено не было.

Причиной неблагоприятного исхода (смерти Ю.Т.В.), в данном конкретном случае, явилось несвоевременное выявление основной патологии - острого почечного повреждения. Также не своевременно и не верно выбранная врачами инфекционного отделения КГБУЗ АДРЕС» тактика и технология оказания медицинской помощи привели к прогрессированию течения заболевания, ухудшению состояния здоровья Ю.Т.В., и в дальнейшем наступлению смерти больной. При своевременной диагностике острого почечного повреждения, своевременном и верно проведенных лечебных мероприятиях (интерпретация результатов лабораторных исследований, проведение лабораторных исследований, консультации врачей уролога, нефролога и анестезиолога-реаниматолога, перевод в реанимационное отделение и проведение заместительной почечной терапии), могли позволить избежать развития тяжелых угрожающих для жизни и здоровья уремических осложнений. Своевременно и эффективно проведенный комплекс медицинских мероприятий, позволил бы избежать неблагоприятного исхода (смерть Ю.Т.В.).

Наступление неблагоприятного исхода (смерть Ю.Т.В.) состоит в прямой причинно-следственной связи с дефектно оказанной Ю.Т.В. медицинской помощи в инфекционном отделении КГБУЗ «АДРЕС» (т. 2 л.д. 67-98, 109-132).

Допрошенный в судебном заседании эксперт К.И.Ю. показал, что в качестве эксперта в составе комиссии принимал участие при проведении экспертизы НОМЕР. Свою деятельность они осуществляют как негосударственные эксперты, находятся на государственных должностях. На момент проведения экспертизы лицензии на проведение судебно-медицинской экспертизы у них не было. Для проведения экспертизы им было предоставлено достаточно материалов, в том числе протокол вскрытия, история болезни. Указание в заключении на не проведение Ю.Т.В. анализа на ВИЧ, хотя в истории болезни есть этот анализ от ДАТА, сделано комиссией, видимо потому, что эксперты посчитали, что этот анализ должен был быть сделан по ЦИТО. Необходимость проведения анализов по ЦИТО определяет лечащий врач. Оценивая показания мочевины и креатинина, поскольку в лабораторном листе не было данных о единицах измерения, они исходили из мили молей, при этом они дополнительно не запрашивали, какие именно единицы измерения применяли в лаборатории, т.к. не сочли это необходимым. Поскольку у Ю.Т.В. значения креатинина и мочевины были превышены, они пришли к выводу, что у нее имелись признаки острого повреждения почек, и что была необходима консультация узких специалистов. Подтверждает, что креатинин и мочевина могут повыситься не только при почечном повреждении, нужно смотреть динамику, если она отрицательная, и на фоне терапии, то нужно приглашать узких специалистов на консультацию. Расхождения в исследовательской части заключения с историей болезни Ю.Т.В. может объяснить техническими ошибками, а также тем, что не смогли разобрать почерк в истории болезни. Действительно, в заключении указано: ДАТА нет стула, а в истории болезни жидкий стул 5 раз за ночь; ДАТА стул 1 раз со слизью, а в истории болезни стул 1 раз плевок со слизью, 1 раз жидкий, 1 раз кашицеобразный; в истории болезни назначен суточный диурез, а в заключении об этом не указано; ДАТА в истории болезни мочеиспускание свободное, безболезненное, а в заключении указано, что болезненное; давление в истории болезни 190/90, а в заключении 140/90; данные ЭКГ в истории болезни «неполная блокада левой ножки пучка Гисса», а в заключении указано «полная блокада левой ножки пучка Гисса»; ДАТА в заключении имеется запись «уролог – острое почечное повреждение на фоне гиповолемии, а в заключении указано «на фоне пневмонии»; в истории болезни имеется указание на вывод консилиума о том, что нет данных за заместительную почечную терапию, а в заключении об этом не сказано; ДАТА в заключении указано число дыханий 18 в 1 минуту, 72 в минуту, а в истории болезни 28 в 1 минуту, 22 в минуту; ДАТА в 24-00 осмотр реаниматолога в заключении указано динамика стабильная, в истории болезни – слабоположительная; данные ЭКГ в заключении – нарушение реполяризации в передней перегородочной области и желудочке, а в истории болезни указано нарушение реполяризации в передней перегородочной области и верхушке; в истории болезни имеется запись об отказе в переводе в АДРЕС, а в заключении на это нет указания; ДАТА в истории болезни имеется запись реаниматолога 2100 мл светлой мочи, в заключении – «цвета мочи». Они в заключении написали так, как смогли прочитать в истории болезни, указали в экспертизе то, что посчитали нужным, сделали свои выводы на основании анализа медицинских документов Ю.Т.В. и материалов дела. Допущенные ими несоответствия в исследовательской части экспертизы с мед. документами не повлияли на выводы. Подтверждает, что назначение суточного диуреза имеет значение для диагностики состояния пациента. Полагает, что решение о проведении Ю.Т.В. гемодиализа должен был принимать лечащий врач, т.е. Констанс М.А. совместно с врачом реаниматологом, на основании анализов пациента, раньше, чем это было сделано. К выводу о необходимости проведения Ю.Т.В. гемодиализа они пришли на основании клинических рекомендаций по анестезиологии и реаниматологии. Считает, что Ю.Т.В. следовало перевести в реанимацию раньше, на основании клинико-лабораторных данных. У Ю.Т.В. имелись электролитные нарушения. Показания калия ДАТА – норма, ДАТА – 6,1, ДАТА – 5,3 (норма 5,5). Несмотря на то, что калий нормализовался, они считают, что это произошло на фоне инфузионной терапии, но нужно было смотреть и азотемию, которая нарастала. При проведении экспертизы они не приглашали нефролога и инфекциониста, т.к. не посчитали необходимым, в этой области познаниями обладает терапевт и анестезиолог-реаниматолог. Полагает, что врач Констанс М.А. нарушила клинические рекомендации по острым почечным повреждениям, по урологии, анестезиологии и реаниматологии, она должна была добиваться проведения Ю.Т.В. гемодиализа, ее перевода в отделение реанимации, поскольку консилиум не всегда прав, а врач должен руководствоваться и своими знаниями. Констанс нужно было консультироваться у узких специалистов, что она не сделала. Нужно было смотреть на показания креатинина и мочевины с момента поступления пациентки в стационар, если есть быстрое нарастание, значит нужно решать вопрос о гемодиализе. Острое почечное повреждение лечится также инфузионной терапией, при 3 степени такая терапия обязательна, а при второй – в зависимости от лабораторной динамики.

В судебном заседании были оглашены показания эксперта Н.А.С., из которых следует, что он в качестве эксперта принимал участие при проведении экспертизы НОМЕР. Следователем комиссии экспертов было дано всего 10 дней для проведения экспертизы, а этого крайне мало. Кроме того, в их распоряжение следователь предоставил только историю болезни Ю.Т.В. и заключение комиссии экспертов НОМЕР. Материалы уголовного дела им не предоставлялись, упоминание об этом в их заключении не соответствуют действительности. Кроме того, сообщил, что при проведении экспертизы НОМЕР экспертам предоставлялись материалы дела, заявление потерпевшей, история болезни. Поскольку обо всем этом было указано в экспертизе НОМЕР, а они данное заключение изучили, то в своем заключении они сделали выводы на основании предыдущей экспертизы НОМЕР. Кроме того, допустил, что их заключение НОМЕР было оформлено ненадлежаще, чем объяснил противоречия, имеющиеся в их заключении с медицинской картой Ю.Т.В..

В ходе судебного следствия была назначена и проведена повторная комплексная судебного медицинская экспертиза НОМЕР от ДАТА, согласно выводам которой, при поступлении Ю.Т.В.ДАТА в инфекционное отделение стационара, ей был своевременно и верно установлен диагноз «Острый гастроэнтерит». В соответствии с данным диагнозом и требованиями стандартов оказания медицинской помощи (Приказ Минздрава РФ от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»; Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 №730н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии средне-тяжелой степени тяжести») Ю.Т.В. было назначено необходимое клинико-лабораторно-инструментальное обследование и лечение.

Из недостатков оказания медицинской помощи, в нарушение вышеуказанных стандартов, можно отметить только отсутствие назначения определения антигена к вирусу гепатита В, антител к вирусному гепатиту С, а также ЭКГ и флюорографии /рентгенографии/ легких (назначается в 90% случаев). Однако данные нарушения на этом этапе оказания медицинской помощи, никак не повлияли на наступление неблагоприятного исхода у Ю.Т.В.

Проведение общего анализа мочи было назначено лечащим врачом, при поступлении Ю.Т.В. в инфекционное отделение стационара ДАТА в 07:30 час. Однако первичный анализ мочи был проведен только ДАТА. Каких-либо записей в «Карте стационарного больного» о причинах, по которым у Ю.Т.В. не была взята моча для проведения общего анализа, сведений о назначении забора мочи у пациентки через мочевой катетер, а также об отказе пациентки от забора мочи, не имеется. Однако, в случае отказа пациента от какого-либо медицинского вмешательства (в том числе, забора мочи через мочевой катетер), лечащим врачом должен быть оформлен «Отказ от медицинского вмешательства», форма которого утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

В связи с этим, установить экспертным путем, почему первичный общий анализ мочи у пациентки Ю.Т.В. был проведен только ДАТА, не представляется возможным.

Таким образом, на этом этапе имелся дефект оказания медицинской помощи в виде нарушения оформления медицинской документации, но это никак не повлияло на наступление неблагоприятного исхода у Ю.Т.В.

Согласно записям в «Карте стационарного больного» у Ю.Т.В. не было отсутствия мочи (анурии). Впервые записи о наличии у Ю.Т.В. пневмонии и острого повреждения почек появляются ДАТА (в 18:10 час.), когда пациентка, в связи с утяжелением состояния была переведена в отделение анестезиологии и реанимации, в соответствии со стандартом медицинской помощи. Вместе с тем, признаки острого почечного повреждения у больной должны были быть диагностированы еще ДАТА, когда в общем анализе мочи были выявлены в большом количестве эритроциты, лейкоциты, белок, а в биохимических анализах крови, несмотря на проводимое лечение, происходило нарастание азотемии (повышение креатинина до 343 ммоль/л, мочевины до 35 ммоль/л).

Несмотря на отсутствие в этот период диагностики врачами воспалительных изменений в почках у Ю.Т.В., проводимое ей в это время лечение по поводу «острого гастроэнтерита» (включая антибиотикотерапию «ципрофлоксацином») совпадало по принципам лечения с лечением хронического пиелонефрита (Клинические рекомендации «Хронический пиелонефрит у взрослых», утвержденные в 2016 г. Минздравом РФ).

В период с ДАТА у Ю.Т.В. отсутствовали абсолютные показания для проведения заместительной почечной терапии (гемодиализа), регламентированные нормативным документом (Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», разработанные в 2015 г. научным обществом нефрологов России), а именно, уровень мочевины в крови не превышал 35,7 ммоль/л.

После своевременного установления Ю.Т.В.ДАТА диагноза «двусторонняя пневмония», а ДАТА диагноза «сепсис», ей проводилось необходимое дополнительное обследование и лечение (коррекция антибактериальной терапии, ки- слородотерапия, небулизация, при нарастании дыхательной недостаточности и снижении насыщения кислородом крови - перевод на ИВЛ и т.д.), в соответствии со стандартами медицинской помощи (Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»; Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 №916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «пульмонология»; Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 №741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями»).

Однако, в обследовании пациентки, после установления ей диагноза «сепсис», имелись следующие нарушения критериев качества оказания медицинской помощи (Приказ М3 РФ от 10.05.17 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»), В соответствии с п.п.3.1.18, вышеуказанного Приказа, не выполнены: оценка состояния и степени тяжести заболевания по шкале SOFA не позднее 1 часа от момента установления диагноза; исследование уровня лактата в крови не позднее 1 часа от момента установления диагноза; не выполнено исследование С-реактивного белка и/или прокальцитонина в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар; исследование кислотно-основного состояния крови (pH, РаС02, Ра02, BE, SB ВВ НbО) не позднее 1 часа от момента поступления в стационар), не менее двух заборов проб крови для бактериологического исследования крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам не менее 1 часа от момента поступления в стационар.

Однако данные нарушения на этом этапе оказания медицинской помощи никак не повлияли на наступление неблагоприятного исхода у Ю.Т.В.

Учитывая имеющиеся клинико-лабораторные данные, результаты патологоанатомического исследования трупа Ю.Т.В., а также данные судебногистологического исследования аутопсийного материала от ее трупа, экспертная комиссия считает, что смерть Ю.Т.В. наступила от криптогенного (неустановленной этиологии /причины/) сепсиса в стадии септицемии, возникшего на фоне острого гастроэнтерита и гипертонического криза, с двусторонней фибринозно-гнойной пневмонией, острым повреждением почек, приведших к полиорганной недостаточности с респираторным дистресс-синдромом.

Отсутствие у Ю.Т.В. в анамнезе каких-либо сведений о заболевании почек, отсутствие жалоб на состояние мочеполовой системы в период ее нахождения в стационаре с ДАТА, неэффективность антибактериальной терапии «ципроф- локсацином», отсутствие камней в лоханках почек (по данным УЗИ от ДАТА и по данным вскрытия трупа), единичные воспалительные изменения в канальцах почек (по данным судебно-гистологического исследования НОМЕР от ДАТА) свидетельствуют о том, что у Ю.Т.В. имелось скрытое течение хронического пиелонефрита. Однако степень его выраженности была столь незначительна, что по мнению экспертной комиссии, имевшийся у больной хронический пиелонефрит не мог привести к развитию сепсиса, нарастанию азотемии, и в своем течении не оказал какого-либо существенного влияния на наступление неблагоприятного исхода у Ю.Т.В.

Даже если бы Ю.Т.В. в период с ДАТА провели заместительную почечную терапию, то это существенно не повлияло бы на наступление неблагоприятного исхода, который возник не от гиперазотемии, а был обусловлен характером и тяжестью течения сепсиса, на фоне острого гастроэнтерита и гипертонического криза.

Указанные выше нарушения стандартов и критериев оказания медицинской помощи Ю.Т.В. в КГБУЗ «АДРЕС» не оказали какого-либо влияния на наступление неблагоприятного исхода.

Таким образом, причинно-следственной связи (как прямой, так и косвенной) между назначенным, проведенным лечением и наступлением смерти Ю.Т.В., судебно-медицинской экспертной комиссией не выявлено (т. 6 л.д. 2-45).

Согласно оглашенным показаниям эксперта К.А.О., он участвовал в составе комиссии при проведении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы. Им были предоставлены материалы дела и медицинские документы Ю.Т.В., их изучали все члены комиссии. В начале экспертизы начальником Бюро были разъяснены права и обязанности экспертов, предусмотренные ст.57 УПК РФ и ст.307 УК РФ, детали он уже не помнит. Им, как докладчиком, был запрошен гистологический материал, и поскольку протокол патологоанатомического вскрытия НОМЕР, имевшийся в деле, их не удовлетворил по своему качеству, диагноз патологоанатома не соответствовал клинической картине заболевания, которая была прописана в истории болезни. Все члены комиссии обратили на это внимание и для того, чтобы разрешить эту ситуацию, поскольку членам комиссии было недостаточно материалов для ответа на вопросы, по согласованию с начальником Бюро Ю.Т.В. было решено провести дополнительное гистологическое исследование, которое было проведено в рамках экспертизы и представлено дополнительно, т.е. оно не является заключением эксперта, а является частью экспертизы. К выводу о причине смерти Ю.Т.В. экспертная комиссия пришла на основании исследования материалов дела, карты стационарного больного и дополнительно проведенного повторного гистологического исследования материала от трупа Ю.Т.В. В предыдущих экспертизах по «главу угла» причины смерти ставилось, что первично было заболевание почек – хронический пиелонефрит, который запустил все патологические процессы. От этого строились все выводы о причинах смерти. Они же пришли к выводу, что выраженность хронического пиелонефрита была столь незначительна (это подтверждается гистологическим исследованием), что этот патологический процесс не мог быть первичным и запустить «каскад» реакций, которые привели к смерти. В данном случае повреждение почек было вторичным, первичным является сепсис, в этом принципиальное различие выводов предыдущих комиссий от их экспертизы. То есть, был сепсис, причину и этимологию они установить не смогли, можно лишь предполагать, скорее всего, что это был инфекционный гастроэнтерит. Первопричиной явился сепсис, а сепсис уже в своем патологическом течении запустил повреждение почек, но почки – вторичные. Главное это пневмония, она была ведущей в патогенезе и поэтому почки уходят на второй план. Эта патология почек сама по себе не могла привести к наступлению смерти, никакого существенного влияния хронический пиелонефрит, который ранее ставили «во главу угла», значимого влияния на наступление смерти не оказал. Подтверждается это их гистологическим исследованием, где изменения, характерные для хронического пиелонефрита, были обнаружены только единичные. У Ю.Т.В. никогда не было почечного анамнеза, то есть она никогда не жаловалась на наличие у нее заболевания почек. Кроме того, она ни разу не предъявляла жалобы на мочеполовую систему, то есть на почки, за время ее нахождения в стационаре с ДАТА. Это не характерно для того хронического пиелонефрита, который предыдущие комиссии ставили «во главу угла». Если говорить, что хронический пиелонефрит привел к смерти, то должны быть явные признаки хронического пиелонефрита, а у пациентки их не было ни до поступления в стационар, ни во время нахождения в стационаре. Еще одним доказательством того, что первопричиной явился не хронический пиелонефрит, является лечение. Антибиотик ципрофлоксацин был назначен Ю.Т.В. с первого дня, при хроническом пиелонефрите при назначении данного антибиотика пиелонефрит уходит. Пиелонефрит не мог дальше развиваться при наличии такой антибиотикотерапии. Эти все данные позволили им поменять причину смерти Ю.Т.В., какая была у предыдущих комиссий и подтвердить причину смерти, которую установили врачи-клиницисты. По истории болезни заключительный клинический диагноз так и звучит. На первом месте «криптогенный сепсис». Анализ мочи Ю.Т.В. от ДАТА свидетельствовал о повреждении почек, об этом сказано в экспертизе. Но это не столь существенно, при таких даже высоких цифрах креатинина, мочевины люди спокойно живут и не умирают. Умерла Ю.Т.В. не от высоких цифр показателей креатинина, мочевины, а от сепсиса и полиорганной недостаточности. Неизвестно точно, когда у Ю.Т.В. сепсис развился, скорее всего, после пневмонии или одновременно с пневмонией, числа ДАТА. По крайне мере ДАТА, когда коллегиально ведущий врач консультировалась с краевым специалистом, прозвучал диагноз «сепсис». А поступила пациентка с острым гастроэнтеритом, этого никто не отрицает, у Ю.Т.В. была какая-то пищевая или кишечная инфекция. Клиническая картина: многократный стул, тошнота, рвота, повышение температуры, все это вписывается в клинику острого гастроэнтерита, но не может быть проявлением сепсиса. Отрицательные результаты лабораторных исследований у Ю.Т.В. не исключали поставленного ей диагноза, т.к. он ставится по клинической картине, этого вполне достаточно. Диагноз был поставлен правильно при поступлении, были назначены все необходимые методы обследования, диагностики и назначено соответствующее лечение, как это прописано в Стандартах. А для пиелонефрита характерна боль в области почек, учащенное мочеиспускание. Предыдущие комиссии ставили хронический пиелонефрит «во главу угла», значит это должно быть серьезное поражение. Бессимптомно то заболевание, которое привело к смерти, не могло протекать, возникнуть из ничего. Ю.Т.В. почки не беспокоили. У Ю.Т.В. было скрытое течение хронического пиелонефрита, но его выраженность столь незначительна, что никакого влияния оно не оказало. Возможно, у пациентки ДАТА уже начинался сепсис, который не выражен, но дал изменения в анализе мочи. Первое упоминание об анализе мочи от ДАТА возникают ДАТА, когда написано об изменениях в анализе мочи и началась правильная тактика поведения, т.е. стали разбираться с диурезом, приглашать специалистов. Ему не известно, когда этот анализ мочи попал в историю болезни ДАТА. Этот анализ мочи вообще никакого значения не имел, он не оказал никакого влияния ни на наступление смерти, ни на гемодиализ, поскольку он был вторичный из-за сепсиса, и он не решал проблемы, он не значим для сепсиса и для лечения сепсиса. Смертность при сепсисе очень большая, это данные мировой литературы, даже если все правильно делается, то процент смертности достаточно высокий. При поступлении Ю.Т.В. в стационар, пневмонии у нее не было, об этом говорит клиническая картина, поэтому отсутствие ЭКГ, флюорографии, рентгенографии легких никак не повлияло на наступление неблагоприятного исхода. У Ю.Т.В. были относительные показания для заместительной почечной терапии, но не абсолютные. Относительные показания - это значит на усмотрение лечащего врача или консилиума. Консилиумом врачей проведен 18 числа, было решено не проводить заместительную почечную терапию, комиссия экспертов придерживается мнения этих врачей. Абсолютные показания для гемодиализа, согласно рекомендациям, уровень мочевины в крови 35,7, а у Ю.Т.В. было 35,0, и это не одно и то же. Если бы было в анализе 35,8, то были бы абсолютные показания для проведения заместительной терапии, а при показаниях 35,0 абсолютных показаний нет. У Ю.Т.В. пневмония началась и была диагностирована ДАТА, когда у нее возникла дрожь и к вечеру сделали рентгенограмму. Гипертонический криз привел к отеку легких, а отек легких – это неблагоприятная ситуация, которая способствовала развитию пневмонии. Гипертонический криз ударил по легким, и там началась мокровая инфекция, поэтому так быстро, скоротечно возникла двусторонняя полисегментарная пневмония. По результатам исследований не установили причину возникновения у Ю.Т.В. сепсиса, поэтому он называется криптогенный неустановленной причины. Во всем мире используется такой диагноз, когда врачи не могут найти причину, отчего начался сепсис. Это было сказано в истории болезни Ю.Т.В., врачи-клиницисты первые поставили заключительный диагноз «криптогенный». Сепсис может иметь место даже при нормальной температуре тела человека, при наличии видимых улучшений состояния пациента, как это было у Ю.Т.В.. Учитывая, что анализы крови указывали на отрицательную динамику, нужно было с этим разбираться, что врачи и делали, Ю.Т.В. осматривали регулярно. Причинно-следственной связи как прямой, так и косвенной между назначенным проведенным лечением и наступлением смерти Ю.Т.В. судебно-медицинской экспертной комиссией не выявлено.

Согласно показаниям М,Е.И. – эксперта-гистолога АКБ СМЭ, она исследовала 13 объектов от трупа Ю.Т.В., вскрытие которой проводили в АДРЕС морге. Им были предоставлены стекла, слипшиеся между собой, которые были непригодны для исследования. Также им предоставили 13 объектов от трупа в 13 парафиновых блоках, которые были опечатаны, все объекты были пригодны, из них сделали препараты, которые исследовали. Из этих же парафиновых блоков делали препараты первоначально в АДРЕС больнице. Один объект – это 1 кусочек материала не более 2 см, а препарат – это то, что сделали из кусочка. Сроков хранения парафиновых блоков нет, т.е. если из него получился препарат, значит, блок пригоден. Годность оценивает эксперт. Им был предоставлен 1 объект от почки Ю.Т.В., она просмотрела три среза и сделала вывод о хроническом пиелонефрите, т.к. картина не характерна для острого почечного повреждения. Она делала свои выводы только по представленным ей объектам. Историю болезни пациента она не видела, она не имеет право оценивать клинические данные. Она подтвердила на основании своего исследования диагноз «пневмония», о наличии сепсиса решает эксперт, а не она. То есть, эксперт оценивает в совокупности ее исследование и историю болезни.

Кроме того, в судебном заседании были исследованы следующие письменные доказательства, представленные стороной обвинения:

- копия диплома на имя Констанс М.А., согласно которому, диплом НОМЕР выдан Констанс Марии Андреевне в том, что она в ДАТА поступила в <данные изъяты> и в ДАТА окончила полный курс названного института по специальности «педиатрия» (т. 2 л.д. 45);

-копия приказа от ДАТАНОМЕР по АДРЕС, согласно которому Констанс М.А. принята участковым врачом педиатром с ДАТА (т. 2 л.д. 46);

- копия приказа от ДАТАНОМЕР по КГБУЗ «АДРЕС», согласно которому Констанс М.А. с ДАТА состоит в должности врача – инфекциониста (т. 2 л.д. 47);

- график работы, в том числе заведующего инфекционным отделением, врача-инфекциониста Констанс М.А. ДАТА (т. 2 л.д.48);

- должностная инструкция заведующего отделением врача-инфекциониста Инфекционного отделения, утвержденная главным врачом КГБУЗ «АДРЕС», с которой Констанс М.А. ознакомлена ДАТА (т. 2 л.д. 50-53);

- должностная инструкция врача-инфекциониста Инфекционного отделения, утвержденная главным врачом КГБУЗ «АДРЕС», с которой Констанс М.А. ознакомлена ДАТА (т. 2 л.д. 54-56);

- протокол врачебной комиссии (КИЛИ) НОМЕР от ДАТА, согласно выводам которой нарушений стандартов оказания помощи больной Ю.Т.В. не выявлено, решение принято единогласно (т. 1 л.д. 198-200);

- справка по рассмотрению случая оказания медицинской помощи Ю.Т.В., ДАТА г.р., в КГБУЗ «АДРЕС» от ДАТА, согласно которой смерть Ю.Т.В. наступила от полиорганной недостаточности, развившейся на фоне сепсиса, обусловленного почечной патологией. Медицинская помощь Ю.Т.В. при обращении в КГБУЗ «АДРЕС» оказана правильно, в соответствии с установленными диагнозами и их осложнениями, порядками оказания медицинской помощи. Трудность диагностики сепсиса в условиях КГБУЗ «АДРЕС» обусловлена нетипичной клинической картиной заболевания, отсутствием характерных лабораторных и диагностических данных. Молниеносное течение сепсиса с развитием полиорганной недостаточности, изначально предопределили неблагоприятный прогноз и исход заболевания. Фактов халатного и недолжного исполнения обязанностей медицинским персоналом, нарушения этики и деонтологии при оказании медицинской помощи Ю.Т.В. по данным медицинским документам не установлено. Случай признан диагностически трудным и неуправляемым на этапе оказания медицинской помощи КГБУЗ «АДРЕС» (т. 1 л.д. 205-211);

- акт проверки НОМЕР от ДАТА, согласно которому по результатам проверки нарушений обязательных нормативных правовых требований не выявлено (т. 1 л.д. 217);

- экспертное заключение от ДАТА, согласно которому при поступлении Ю.Т.В. лечащим врачом назначена адекватная терапия. Нарушений порядка оказания медицинской помощи Ю.Т.В. не выявлено (т. 1 л.д. 218).

Оценивая исследованные доказательства, суд приходит к выводу, что доказательства, приведенные в обвинительном заключении и представленные государственным обвинителем в судебном заседании, не дают оснований для вывода о виновности подсудимой в совершении инкриминируемого ей деяния. Выводы органов предварительного следствия о совершении Констанс М.А. преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, не подтверждаются совокупностью исследованных судом доказательств.

Сторона обвинения, в обоснование виновности Констанс М.А. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, ссылается на показания потерпевшей З.Л.А., свидетелей, заключения экспертов НОМЕР от ДАТА и НОМЕР от ДАТА, а также на вышеприведенную совокупность документов, подтверждающих специальные познания Констанс М.А. в области педиатрии, инфекционных болезней и осуществление ей профессиональной деятельности в КГБУЗ «АДРЕС».

Однако, по мнению суда, показания потерпевшей З.Л.А. и свидетеля З.С.Н. содержат данные о состоянии и жалобах Ю.Т.В. на момент ее госпитализации в КГБУЗ «АДРЕС», а также их личную, субъективную оценку качества проводимого Ю.Т.В. лечения, и не свидетельствуют о виновности подсудимой.

Приведенные в приговоре показания свидетелей К.Т.Т., Ю.В.В., Ц.А.Б., К.Т.М., Н.Е.В., Ю.Р.Г., К.И.А., Ш.О.Р., Б.Т.Н., М.Д.С., О.А.Н., Ш.О.Ф., Р.И.В., К.И.В., В.М.С., Д.Н.С., Т.А.Н., оснований не доверять которым у суда не имеется, также не свидетельствуют о совершении Констанс М.А. инкриминируемого ей преступления, а содержат данные о назначенных и проведенных обследованиях, осмотрах Ю.Т.В., о назначенном и проведенном ей лечении в период ее нахождения в инфекционном и реанимационном отделениях АДРЕС городской больницы; а также сведения о проведенных консультациях с различными специалистами по поводу лечения Ю.Т.В.; данные о результатах работы комиссии по факту смерти Ю.Т.В.

Оценивая показания свидетеля К.Е.А., суд берет за основу ее показания, данные в судебном заседании, на которых свидетель настаивала, указывая, что они являются более подробными. При этом, вопреки доводам стороны обвинения о том, что свидетель в ходе следствия поясняла, что не слышала отказа Ю.Т.В. от сдачи мочи катетером, в связи с чем, к показаниям К.Е.А. в судебном заседании, где она поясняла о том, что слышала, как Ю.Т.В. медицинские работники неоднократно предлагали сдать мочу, в том числе катетером, а также поясняла, что Ю.Т.В. ей говорила, что не будет сдавать мочу катетером, нужно отнестись критически, суд для этого оснований не усматривает. Суд не усматривает оснований подвергать сомнению пояснения К.Е.А. о том, что более детально и подробно она поясняет именно в судебном заседании, т.к. после ее допроса следователем она много думала о тех событиях, в связи с чем и вспомнила детали. Кроме того, показания К.Е.А. подтверждаются оглашенными показаниями свидетелей Д.Н.С., К.И.В., Р.И.В.. При этом, вопреки доводам стороны обвинения, у суда не имеется оснований подвергать сомнению приведенные в приговоре показания свидетелей - работников КГБУЗ «АДРЕС», считать показания данных свидетелей недостоверными ввиду их заинтересованности в исходе дела лишь по тому основанию, что они работают совместно с подсудимой или в одном медицинском учреждении с ней.

Представленные стороной обвинения копия диплома, должностные инструкции Констанс М.А., копии приказов о ее приеме на работу, не указывают на виновность подсудимой в совершении инкриминируемого ей деяния.

Оценивая заключение комиссионной медицинской судебной экспертизы НОМЕР от ДАТА, суд принимает во внимание следующее.

В соответствии с п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит лицензированию.

Часть 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет медицинскую деятельность как профессиональную деятельность, в том числе, по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.

Согласно статье 58 названного Федерального закона медицинской экспертизой является, в том числе, проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина; одним из видов медицинской экспертизы является судебно-медицинская экспертиза.

Таким образом, применительно к судебно-медицинской экспертизе имеет место разрешение вопросов, требующих специальных знаний в области медицины, которая, в свою очередь, подлежит лицензированию. То обстоятельство, что деятельность по организации и проведению судебно-медицинских экспертиз является процессуальным действием, регулируемым процессуальным законодательством, само по себе не исключает эту деятельность из числа медицинских экспертиз, подлежащих лицензированию.

В судебном заседании установлено, что отдел криминалистики следственного управления Следственного комитета РФ по АДРЕС, где проведена экспертиза НОМЕР, лицензию на проведение судебно-медицинских экспертиз на момент проведения экспертизы не имел.

Кроме того, в судебном заседании достоверно установлено и подтверждено экспертом К.И.Ю., показаниям которого суд доверяет, что исследовательская часть заключения экспертов НОМЕР имеет множество несоответствий данным, содержащимся в истории болезни Ю.Т.В., приведенных выше в приговоре. При этом суд не может согласиться с доводами стороны обвинения, что допущенные ошибки являются несущественными и не ставят под сомнение выводы экспертов, изложенные в данном заключении. Суд не может согласиться с пояснениями эксперта К.И.Ю. о том, что допущенные ошибки являются техническими, учитывая его показания о том, что в заключении данные из истории болезни Ю.Т.В. изложены так, как они были прочитаны экспертами в истории болезни, что свидетельствует о том, что эксперты руководствовались в своих выводах данными из истории болезни Ю.Т.В. в том виде, в котором эксперты смогли их прочитать, т.е. фактически они использовали часть сведений, не относящихся к Ю.Т.В., т.к. использовали данные об иной клинической картине заболевания.

Оценивая заключение экспертов НОМЕР от ДАТА, суд принимает во внимание показания эксперта Н.А.С., которым суд доверяет, из которых следует, что времени, отведенного им следователем для проведения экспертизы, было крайне недостаточно, в распоряжение экспертов следователь предоставил только историю болезни Ю.Т.В. и заключение комиссии экспертов НОМЕР. Свои выводы они сделали на основании предыдущей экспертизы - НОМЕР, и их заключение ввиду недостаточности времени, оформлено ненадлежаще. Кроме того, суд учитывает и пояснения эксперта о том, что материалы уголовного дела им следователем фактически не предоставлялись, упоминание об этом в их заключении не соответствуют действительности.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о невозможности использования при вынесении приговора выводов экспертов, содержащихся в экспертизах НОМЕР и НОМЕР.

Оценивая заключение экспертов НОМЕР от ДАТА, суд приходит к выводу об отсутствии оснований подвергать сомнению выводы экспертов. Данная экспертиза проведена экспертами, каждый из которых имеет длительный стаж работы, различные специальности и специальную подготовку, требующиеся для разрешения поставленных комиссии вопросов, все члены комиссии пришли к единому мнению. Выводы экспертов логичны, последовательны, непротиворечивы, эксперты дали исчерпывающие ответы на поставленные судом вопросы. Указанное заключение экспертов является полным и подробным в связи с содержанием поставленных вопросов. Для производства экспертизы в экспертное учреждение представлены материалы дела, медицинские документы на имя Ю.Т.В., которые исследовались экспертами при производстве экспертизы. Оснований для отвода экспертам КГУЗ «АДРЕС, предусмотренных ст.70 УПК РФ, по делу не установлено. Доказательств заинтересованности данных экспертов или их некомпетентности, суду не представлено.

Вопреки доводам стороны обвинения, суд не усматривает оснований для признания заключения экспертов НОМЕР недопустимым доказательством. Как следует из указанного заключения, экспертам разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 57 УПК РФ, они предупреждены об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст.307 УК РФ, сведения об этом содержатся до начала изложения в заключении вопросов, обстоятельств дела и других разделов «Заключения», что согласуется с положениями ст. 25 Федерального закона № 73-ФЗ от 31.05.2001 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Доводы стороны обвинения о том, что экспертной комиссией необоснованно проведено повторное гистологическое исследование и изменена причина смерти Ю.Т.В., суд находит несостоятельными.

Согласно п. 2 ч. 3 ст. 57 УПК РФ эксперт вправе ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения, либо привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов; в соответствии с п. 4 ч. 3 ст. 57 УПК РФ эксперт в любом случае вправе давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования. Как установлено в судебном заседании из показаний эксперта К.А.О., которым суд доверяет, дополнительное гистологическое исследование материала от трупа Ю.Т.В. проведено ввиду того, что членов комиссии не удовлетворил по своему качеству имевшийся в деле протокол патологоанатомического вскрытия НОМЕР, диагноз патологоанатома не соответствовал клинической картине заболевания, которая была прописана в истории болезни. Все члены комиссии обратили на это внимание и для того, чтобы разрешить эту ситуацию, поскольку членам комиссии было недостаточно материалов для ответа на поставленные вопросы, был дополнительно запрошен гистологический архив от трупа Ю.Т.В. и проведено его дополнительное исследование.

Кроме того, суд не может согласиться с доводами стороны обвинения о том, что на повторное исследование был предоставлен гистологический материл, который надлежащим образом зарегистрирован не был, хранился более двух с половиной лет, предоставлен в количестве, недостаточном для исследования, предоставленные стеклопрепараты были непригодны для исследования, что, по мнению стороны обвинения, ставит под сомнение выводы такого исследования.

Нарушений п. 35 Приказа Министерства здравоохранения от 06.06.2013 №354Н «О порядке проведения патолого-анатомическийх вскрытий», предусматривающего, что гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках хранятся в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) в течение трех лет, в судебном заседании не установлено.

В судебном заседании из показаний врача-патологоанатома Р.Т.В. и эксперта-гистолога М,Е.И., оснований не доверять которым у суда не имеется, установлено, что гистологический материал от трупа Ю.Т.В. после первоначального исследования был упакован и опечатан, хранился в надлежащих условиях в архиве, куда доступ посторонних лиц был исключен. Для повторного исследования были направлены те же объекты и то же их количество, что и исследовались первоначально Р.Т.В. Поступивший на повторное исследование гистологический материал от трупа Ю.Т.В. был пригоден к исследованию. Негодные стеклопрепараты М,Е.И. не исследовались, а были изготовлены новые, которые и были исследованы. Доводы стороны обвинения о том, что эксперт М,Е.И. установила тот диагноз, который был нужен экспертам, суд находит надуманным. Как пояснила М,Е.И. в судебном заседании, свои выводы она делала только по результатам исследования представленных ей объектов, историю болезни пациента она не видела, и не имело право это делать.

Суд также не может согласиться с доводами стороны обвинения о том, что при проведении экспертизы НОМЕР экспертами не дана оценка правильности и полноте оказанной Ю.Т.В. медицинской помощи. Заключение экспертов НОМЕР является подробным, мотивированным, в нем имеются ссылки на соответствующие медицинские документы, Клинические и Национальные рекомендации, Стандарты специализированной медицинской помощи. Кроме того, данное заключение содержит выводы о правильности и полноте проведенного обследования и лечения Ю.Т.В., отражены выявленные недостатки оказания медицинской помощи (на которые ссылается сторона обвинения) и их влияние на наступление неблагоприятного исхода у Ю.Т.В. У суда не имеется оснований подвергать сомнению выводы экспертов об отсутствии причинно-следственной связи (как прямой, так и косвенной) между назначенным, проведенным лечением и наступлением смерти Ю.Т.В.

Доводы стороны обвинения о том, что Констанс М.А. оставила без внимания результаты анализов Ю.Т.В., свидетельствующих о наличии у нее нарушений функций почек, не изменила в связи с этим тактику лечения, не приняла решение о проведении гемодиализа, что, в конечном итоге, привело к смерти Ю.Т.В., суд также находит несостоятельными и противоречащими выводам экспертов, установивших, что проводимое Ю.Т.В. лечение по поводу «острого гастроэнтерита» (включая антибиотикотерапию «ципрофлоксацином») совпадало по принципам лечения с лечением хронического пиелонефрита. Скрытое течение хронического пиелонефрита, имевшееся у Ю.Т.В., не могло привести к развитию сепсиса, нарастанию азотемии, и в своем течении не оказало какого-либо существенного влияния на наступление неблагоприятного исхода у Ю.Т.В. В период с ДАТА у Ю.Т.В. отсутствовали абсолютные показания для проведения заместительной почечной терапии (гемодиализа), регламентированные нормативным документом (Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», разработанные в 2015 г. научным обществом нефрологов России), а именно, уровень мочевины в крови не превышал 35,7 ммоль/л. Даже если бы Ю.Т.В. в период с ДАТА провели заместительную почечную терапию, то это существенно не повлияло бы на наступление неблагоприятного исхода, который возник не от гиперазотемии, а был обусловлен характером и тяжестью течения сепсиса, на фоне острого гастроэнтерита и гипертонического криза.

В соответствии со ст. 49 Конституции Российской Федерации каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. В силу ч. 3 ст. 14 УПК РФ все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном УПК РФ, толкуются в его пользу.

Согласно ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных доказательств.

Принимая во внимание изложенное, суд приходит к выводу, что сторона обвинения не представила совокупности доказательств, подтверждающих виновность подсудимой, не опровергла заявления подсудимой о правильности проведенного ею лечения, в связи с чем Констанс М.А. подлежит оправданию за отсутствием в ее действиях состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

В связи с изложенным суд признает за Констанс М.А. право на реабилитацию, а также право на возмещение имущественного и морального вреда в порядке, предусмотренном ст.ст. 135-136 УПК РФ.

Решая вопрос о судьбе вещественных доказательств, суд считает необходимым после вступления приговора в законную силу медицинскую карту НОМЕРстационарного больного Ю.Т.В. и 3 снимка, хранящиеся при уголовном деле, хранить при деле.

Руководствуясь ст.ст. 302, 305-306 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л :

Констанс Марию Андреевну на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ оправдать по ч. 2 ст. 109 УК РФ в связи с отсутствием в ее деянии состава преступления.

Избранную в отношении Констанс М.А. меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

На основании ст. 134 УПК РФ признать за Констанс М.А. право на реабилитацию и разъяснить ей, что порядок возмещения вреда, связанного с уголовным преследованием, производится в порядке, предусмотренном главой 18 УПК РФ.

Вещественные доказательства по уголовному делу: медицинскую карту НОМЕР стационарного больного Ю.Т.В., 3 снимка – по вступлении приговора в законную силу хранить при деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Судебную коллегию по уголовным делам Алтайского краевого суда через Новоалтайский городской суд в течение десяти суток со дня провозглашения.

В случае подачи жалобы, оправданная вправе ходатайствовать о своем личном участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, а также воспользоваться помощью адвоката путем заключения с ним соглашения, либо путем обращения с соответствующим ходатайством, которое может быть изложено в апелляционной жалобе, либо иметь форму самостоятельного заявления, и должно быть подано заблаговременно в суд первой или второй инстанции.

Судья Е.Ю. Староверова